Urinewegen niet verwijd, toch verstopt

Klinische praktijk
N. Posthuma
F.G. van den Berg
P.M. ter Wee
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:169-73
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Bij patiënten met een acute nierinsufficiëntie met onduidelijke oorzaak is het noodzakelijk dat wordt nagegaan of er een obstructie van de urineafvloed is.1 Niet-invasieve beeldvormende diagnostiek, meestal echografie en soms computertomografie (CT) van de nieren en de urinewegen, is de standaardmethode geworden om dilatatie als uiting van afvloedobstructie aan te tonen.23 Bij een klein percentage patiënten met postrenale nierinsufficiëntie kunnen de echografische tekenen van hydronefrose echter ontbreken.

Patiënt A, een 51-jarige man, was sinds 1983 bekend wegens hypertensie en sinds 1985 wegens diabetes mellitus type II, cystenieren, hyperurikemie en nefrolithiasis. In september 1990 loosde patiënt een steentje na klachten van pijn in de linker zij; ook daarna had hij nog wel eens een gevoelige linker nierloge. Echografie liet een toen minimale dilatatie van het linker verzamelsysteem zien zonder aanwijzingen voor urinewegstenen. Aangezien dit beeld in 1985 ook al was gezien en de buikoverzichtsfoto geen steen toonde, leek een afvloedbelemmering onwaarschijnlijk. Renografie toonde een gestoorde nierfunctie en een links-rechtsverschil ten nadele van links, waarbij een afvloedbelemmering niet uit te sluiten dan wel aan te tonen was. In maart 1991 kreeg patiënt pijn in de rechter zij zonder macroscopische hematurie of het lozen van steentjes. Wegens de pijnklachten werd door de huisarts diclofenac toegevoegd aan zijn medicatie, welke bestond uit enalapril, tolbutamide en allopurinol. Een week later had patiënt enige dagen lichte temperatuurverhoging, tot 38°C, zonder dysurie of andere klachten.

Bij opname in verband met een verslechterende nierfunctie werden beiderzijds palpabele nieren zonder slagpijn gevonden. De serumcreatinineconcentratie was gestegen naar 710 µmoll (in januari 1991 was die nog 378 µmoll; normaal: 60-100). De serumureumconcentratie bedroeg 37,5 mmoll (normaal: 3,0-7,5) en de serumkaliumconcentratie 6,4 mmoll (normaal: 3,6-4,8). In het urinesediment werden 0-5 leukocyten en 5-10 erytrocyten per gezichtsveld gezien. De buikoverzichtsfoto toonde geen stenen en of er dilatatie was, viel echografisch moeilijk te beoordelen door de cystenieren (figuur 1). Na het stoppen van de behandeling met diclofenac bleef de patiënt zonder klachten en daalden de serumcreatinineen de -ureumspiegel tot respectievelijk 0,545 en 30,6 mmoll. De verslechtering van de nierfunctie werd derhalve geweten aan het gebruik van diclofenac. Kort hierna had patiënt echter weer pijn in de rechter zij, zonder koorts, met opnieuw een nierfunctieverslechtering (de creatininewaarde was 712 µmoll). Het echografisch beeld was identiek met het eerdere, maar nu werd toch gezegd dat er mogelijk een lichte dilatatie bestond. Retrograde pyelografie toonde twee niet-radio-opake concrementen in de rechter ureter. Een percutane nefrostomiecatheter werd ingebracht, waarna een goede diurese ontstond en de serumcreatinineconcentratie daalde tot 377 µmoll (figuur 2). Patiënt onderging niersteenvergruizing door middel van extracorporele schokgolflithotripsie, waarna hij gruis en een klein concrement loosde. De nefrostomiecatheter werd 4 weken na inbrengen verwijderd; er ontstonden daarna geen problemen.

Patiënt B, een 66-jarige man, onderging in 1968 een pyelotomie rechts in verband met urolithiasis. Hij was sinds 1989 bekend wegens angina pectoris. Sinds 1968 loosde hij ongeveer 5 keer één of meerdere stenen, waarbij hij altijd door de huisarts werd behandeld. Hij had daarbij vaker rechts dan links een zeurende pijn in de zij.Zo ook in februari 1991, waarna verwijzing naar de uroloog volgde. Deze vond bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. De serumcreatininespiegel was 403 µmoll, de serumkaliumconcentratie 5,4 mmol1, de hemoglobine (Hb)-concentratie 5,8 mmoll en de endogene creatinineklaring 27 mlmin. Echografie van de nieren toonde een beeld passend bij multipele stenen, zonder dat er toen sprake was van dilatatie van de urinewegen. Begin april had patiënt opnieuw pijn in de rechter zij, waarvoor diclofenac werd voorgeschreven. Hij kreeg 3 dagen later zwarte, stinkende ontlasting en er bleek een ernstige anemie te bestaan (Hb-concentratie: 3,8 mmoll). Bij gastroscopie werd een ulcus ventriculi gezien. Behandeling met ranitidine werd gestart. De op die dag bepaalde serumcreatininespiegel bedroeg 729 µxmoll. Gedacht werd aan nierfunctieverslechtering op basis van diclofenac-gebruik en renale hypoperfusie door gastro-intestinaal bloedverlies.

Tijdens opname steeg de serumcreatinineconcentratie verder tot 1088 µmoll, ondanks het staken van de behandeling met diclofenac en ondanks bloedtransfusies. De tijdens opname herhaalde echografie van de nieren toonde links geen, en rechts mogelijk een lichte hydronefrose. De buikoverzichtsfoto liet rechts een kalkhoudende schaduw zien ter plaatse van het pyelum. Met behulp van schokgolflithotripsie werd getracht dit concrement te vergruizen, maar de steen bleef zichtbaar op de buikoverzichtsfoto. Patiënt bleef klagen over zeurende pijn rechts en echografisch werd nog steeds een lichte dilatatie waargenomen. Hierop werd cystoscopisch een dubbel-J-catheter ingebracht, waarna de diurese toenam, patiënt gruis loosde en de serumcreatininewaarde daalde tot 525 µmoll.

Patiënt C, een 80-jarige man, onderging in 1988 lithotripsie links. Er vond geen steenanalyse plaats. De serumcreatinineconcentratie bedroeg toen 138 µmoll. In april 1991 werd hij opgenomen in verband met buikklachten door obstipatie. Er bleek een nierinsufficiëntie te bestaan (de serumspiegel van creatinine bedroeg 900 µmoll, van ureum 40 mmoll, van kalium 6,3 mmoll; de pH was 7,22). De bloeddruk bedroeg 15080 mmHg. Op de opnamedag plaste patiënt nog 400 ml, daarna ontstond anurie. Ook bij opnieuw navragen waren er geen aanwijzingen voor nefrologische en (of) urologische pathologische aandoeningen, met uitzondering van al langer aanwezige prostatismeklachten. Echografie toonde beiderzijds een lichte dilatatie van het pyelocalicessysteem. De buikoverzichtsfoto liet alleen coprostase zien en het renogram toonde aan beide zijden een slechte opname van het radiofarmacon, terwijl na 4 uur nog geen uitscheiding ervan was waar te nemen. Omdat een stenose van de A. renalis werd vermoed bij een gegeneraliseerde vaataandoening (op het ECG waren tekenen van linker-ventrikelhypertrofie te zien en op de thoraxfoto was een verkalkte, geëlongeerde aorta zichtbaar), werd renale angiografie verricht, waarbij beiderzijds nauwelijks parenchymkleuring werd gezien. In de linker nierarterie werd proximaal een ernstige stenose gezien en in de rechter nierarterie werden 2 meer distaal gelokaliseerde stenosen waargenomen. De stenose links werd in dezelfde zitting met succes gedilateerd; desondanks volgde geen verbetering van de nierfunctie. Intermitterende hemodialyse bleef noodzakelijk. Een herhaalde buikoverzichtsfoto na laxatie toonde geen kalkhoudende concrementen en het echografisch beeld was identiek met het eerdere. Gezien de voorgeschiedenis van patiënt werd opnieuw gedacht aan een postrenale obstructie, waarop de uroloog in consult werd gevraagd. In afwachting hiervan overleed patiënt onverwacht met het beeld van een acuut myocardinfarct. Bij obductie werd een trombose van de rechter coronairarterie gezien zonder microscopische aanwijzingen voor myocardinfarcering, een beeld inderdaad passend bij een acuut myocardinfarct. Verder werden aan beide zijden afsluitende stenen in de ureters gezien met duidelijke pyonefrose. Ook bij microscopisch onderzoek werd beiderzijds het beeld van een acute pyelonefritis gezien. Tevens werd nog een ulcus ventriculi in de kleine curvatuur gevonden.

Patiënt D, een 45-jarige man, werd opgenomen in verband met pijn in de rug die naar beide bovenbenen uitstraalde en toenemende moeheid. Tevens braakte hij de laatste tijd en had hij hoofdpijn. Hij was 2 maanden eerder geopereerd vanwege een liesbreuk links en een hydrocele beiderzijds. Preoperatief onderzoek gaf toen een BSE van 54 mm1e uur te zien met een normale nierfunctie en een normaal intraveneus pyelogram (IVP). Bij lichamelijk onderzoek werden nu, behoudens een bloeddruk van 180110 mmHg aan beide zijden, geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek bij opname gaf de volgende uitslagen: een BSE van 87 mm1e uur, een serumcreatinineconcentratie van 1009 µmoll, een serumureumconcentratie van 29 mmoll en een niet afwijkend urinesediment. Echografisch onderzoek van de nieren en de urinewegen toonde beiderzijds een normale niergrootte en links een iets verwijd pyelum (figuur 3). Hoewel het 2 maanden eerder gemaakte IVP geen afwijkingen liet zien, werd toch een postrenale nierinsufficiëntie op basis van retroperitoneale fibrose overwogen, gezien de sterk verhoogde BSE en de echografisch gevonden lichte dilatatie links. Retrograde pyelografie toonde echter een goede doorgankelijkheid van de lagere urinewegen. Een nierbiopt liet een beeld zien passend bij herstellende tubulusnecrose zonder tekenen van vasculitis. In afwachting van spontaan herstel onderging patiënt intermitterend hemodialyse. Hij bleef echter afhankelijk van dialyse; daarom werd een tweede nierbiopsie verricht, waarbij een beeld passend bij afvloedbelemmering werd gezien. Een CT-scan toonde afwijkingen passend bij retroperitoneale fibrose (figuur 4). Hierop werd in één zitting antegrade pyelografie verricht en beiderzijds een percutane nefrostomiecatheter ingebracht. Dit resulteerde in een herstel van de nierfunctie. De uroloog verrichtte nadien ureterolysis aan beide zijden en omwikkelde de ureters met omentumflappen. De creatinineklaring stabiliseerde zich op 50 mlmin.

Reeds in 1948 beschreef Ormand een patiënt met bilaterale ureterobstructie op basis van retroperitoneale fibrose, bij wie een niet gedilateerd verzamelsysteem werd gevonden op het retrograde pyelogram.4 Sindsdien zijn verschillende publikaties aan dit fenomeen gewijd.5-12 In de kliniek wordt bij een acute nierinsufficiëntie steeds de onderverdeling in prerenale, renale en postrenale nierinsufficiëntie gemaakt. In het verleden werd door middel van een retrograad ureteropyelogram bepaald of er een postrenale oorzaak was, dat wil zeggen een obstructie die zich uitte in dilatatie van de afvoerwegen. Het laatste decennium zijn het echografisch onderzoek en de CT erbij gekomen.

Ellenbogen en medewerkers vonden in een vergelijkend onderzoek van echografie en IVP bij 67 patiënten met hydronefrose een sensitiviteit van 98 voor het echografische onderzoek (46 van de 47 hydronefrotische afwijkingen werden correct aangetoond).13 Er was dus slechts 1 fout-negatieve uitslag bij het echografisch onderzoek (2). Wel bleken er veel fout-positieve uitslagen afgegeven te zijn (26). Anderen vonden bij 62 patiënten een sensitiviteit van 93 (42 uitslagen van de 45 waren correct) en slechts 7 fout-positieve uitslagen (5 van de 71 niet-gestuwde systemen).14 De 3 fout-negatieve uitslagen betroffen alle obstructie op basis van stenen die te zien waren op de buikoverzichtsfoto. Weer anderen deden een prospectief echografisch onderzoek bij 189 patiënten met een nieuw ontdekte dan wel verergerende nierinsufficiëntie en vonden bij 17 patiënten echografische aanwijzingen voor hydronefrose.15 Een te verhelpen oorzaak van de obstructie werd aangetoond bij 5 patiënten, die allen een anamnese hadden met aanwijzingen voor afvloedbelemmering. Er werden 8 patiënten niet nader onderzocht en 4 bleken op het IVP of op de CT-scan geen afvloedbelemmering te tonen.

Een fout-negatieve echografie-uitslag kan veroorzaakt worden door koraalstenen, acute obstructie waardoor nog geen dilatatie kon ontstaan, multipele cysten, het aanzien van hydronefrose voor cysten, retroperitoneale fibrose, caliëctasieën, dehydratie bij partiële obstructie, intermitterende obstructie en een technisch onvolledig onderzoek.16 Ook fout-positieve uitslagen kunnen verschillende oorzaken hebben, maar aangezien zo'n uitslag minder ingrijpende gevolgen heeft voor de patiënt dan het missen van een potentieel te behandelen aandoening gaan wij hier niet verder op in.

Bij het onderzoeken of er een obstructie van de renale afvoerwegen is, lijkt een stapsgewijze aanpak aan te raden. Een buikoverzichtsfoto en een echografie van de urinewegen kunnen de eerste stap vormen. Computertomografie zonder toediening van contrastmiddel is vervolgens een mogelijkheid om retroperitoneale fibrose en compressie van de ureters door een tumor in het kleine bekken uit te sluiten. Zo nodig laat men patiënten retrograde, antegrade ofintraveneuze pyelografie ondergaan om tot een diagnose te komen.17 Retrograad onderzoek kan infectie veroorzaken en laat obstructie, zoals de geschiedenis van patiënt D bewijst, niet altijd zien. Voordeel is dat het eventueel gevolgd kan worden door het opvoeren van een dubbel-J-catheter. Een IVP levert bij afvloedbelemmering door de trage uitscheiding van de contraststof pas laat opnamen die beoordeeld kunnen worden, zodat dan antegrade pyelografie de voorkeur heeft. Antegrade pyelografie via een niet gedilateerd systeem is technisch moeilijk. Toch is bij een sterk vermoeden van obstructie van de urinewegen (door de vermelding van stenen in de voorgeschiedenis, door de aanwezigheid van afwijkingen in het kleine bekken, een chirurgische ingreep in het kleine bekken of retroperitoneale pathologische aandoeningen) uitvoerigeinvasieve diagnostiek gerechtvaardigd. Het is dus niet correct obstructie op grond van een echografisch onderzoek alléén uit te sluiten.

Nucleaire technieken kunnen aanwijzingen geven voor obstructie, maar tonen deze niet met zekerheid aan bij een ernstig gestoorde nierfunctie.18-20 Wel is het mogelijk met deze technieken informatie te verkrijgen over de functie van de nieren en de links-rechtsverhouding met betrekking tot de functie.2122

Ook bij onze patiënten waren er diagnostische problemen. Patiënt A had een al langer bestaande, echografisch niet veranderende lichte dilatatie van het linker pyelocalicessysteem en er was sprake van urinewegstenen in de voorgeschiedenis. Pas retrograad onderzoek leidde tot de diagnose. Patiënt B had echografisch bij herhaling geen uitgesproken dilatatie van het pyelum calices-systeem, maar had wel urinewegstenen in de voorgeschiedenis en klachten passend bij nierstenen. De buikoverzichtsfoto toonde een steen ter hoogte van het rechter pyelum. Zowel patiënt A als patiënt B gebruikte diclofenac, waardoor de diagnostische overwegingen beïnvloed werden. Naast de overbekende gastro-intestinale bijwerkingen zijn er ook duidelijke renale effecten van diclofenac, zoals recentelijk in dit tijdschrift werd beschreven.23 Patiënt C had ook nierstenen in zijn voorgeschiedenis, maar een andere oorzaak van de nierinsufficiëntie werd waarschijnlijker geacht, hoewel de angiografische bevindingen de totale anurie niet konden verklaren. Retrograad onderzoek was afgesproken, maar hij overleed eerder.

Bij geen der 3 patiënten was het renogram diagnostisch. Bij patiënt D werd afvloedbelemmering op basis van retroperitoneale fibrose overwogen, maar deze gedachte werd verworpen na retrograde pyelografie. Antegraad onderzoek toonde uiteindelijk toch afvloedbelemmering door deze aandoening aan.

Dames en Heren, acute nierinsufficiëntie op basis van postrenale obstructie is een reversibel ziektebeeld en mag dus niet worden gemist. Indien er een sterk vermoeden bestaat dat er een belemmering is van de afvloed van de urine, maar door middel van echografie geen duidelijke dilatatie van het pyelum calices-systeem kan worden aangetoond en de buikoverzichtsfoto geen concrementen toont in het traject van de ureters, moet toch aanvullende diagnostiek volgen. Hierbij heeft antegrade pyelografie de voorkeur boven retrograde pyelografie, omdat bij de eerste techniek diagnose en therapie in één procedure kunnen volgen en er verder veel minder kans op secundaire infectie bestaat. Het niveau van de obstructie kan worden aangetoond, uit de pyeluminhoud kan worden gekweekt en de afvloedbelemmering kan worden opgeheven met behulp van een nefrostomiecatheter, zodat irreversibele beschadiging van het nierparenchym wordt voorkomen. In geval van ernstige nierinsufficiëntie is het beoordelen van een IVP een langdurige geschiedenis door de trage contraststofuitscheiding, zodat deze procedure valt af te raden. Een CT-scan valt vooral bij hematologischeoncologische patiënten en na een chirurgische ingreep in het kleine bekken als diagnostische tussenstap te overwegen. Dit geldt ook bij retroperitoneale fibrose.

Wij danken dr.J.van der Meulen, nefroloog, voor de gegevens van patiënt D, en prof.dr.A.J.M.Donker, internist, voor het kritisch lezen van het manuscript.

Literatuur
  1. Bastl CP, Rudnick MR, Narins RG. Diagnostic approaches toacute renal failure. In: Brenner BM, Stein JH, eds. Acute renal failure. Ch2. New York: Churchill-Livingstone, 1980: 17.

  2. Amis Jr ES, Hartman DS. Renal ultrasonography 1984: apractical overview. Radiol Clin North Am 1984; 22: 315-32.

  3. Dunnick NR, Korobkin M. Computer tomography of the kidney.Radiol Clin North Am 1984; 22: 297-313.

  4. Ormand JK. Bilateral ureteric obstruction due toenvelopment and compression by an inflammatory retroperitoneal process. JUrol 1948; 59: 1072-9.

  5. Castleman B, Scully RE, McNeely BU. Case records of theMassachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. N EnglJ Med 1974; 290: 560-6.

  6. Harrison RB, Widner LA, Johnstone WH, Wyker Jr AW. Subtleobstructive uropathy resulting from encasement of the ureters by tumor. JUrol 1979; 122: 835-6.

  7. Curry NS, Gobien RP, Schabel SI. Minimal-dilatationobstructive nephropathy. Radiology 1982; 143: 531-4.

  8. Rascoff JH, Golden RA, Spinowitz BS, Charytan C.Nondilated obstructive nephropathy. Arch Intern Med 1983; 143:696-8.

  9. Naidich JB, Rackson ME, Mossey RT, Stein HL. Nondilatedobstructive uropathy: percutaneous nephrostomy performed to reverse renalfailure. Radiology 1986; 160: 653-7.

  10. Maillet PJ, Pelle-Francoz D, Laville M, Gay F, Pinet A.Nondilated obstructive acute renal failure: diagnostic procedures andtherapeutic management. Radiology 1986; 160: 659-62.

  11. Lyons K, Matthews P, Evans C. Obstructive uropathywithout dilatation: a potential diagnostic pitfall. Br Med J 1988; 296:1517-8.

  12. Spital A, Valvo JR, Segal AJ. Nondilated obstructiveuropathy. Urology 1988; 31: 478-82.

  13. Ellenbogen PH, Scheible FW, Talner LB, Leopold GR.Sensitivity of gray scale ultrasound in detecting urinary tract obstruction.AJR 1978; 130: 731-3.

  14. Talner LB, Scheible W, Ellenbogen PH, Beck Jr CH, GosinkBB. How accurate is ultrasonography in detecting hydronephrosis in azotemicpatients? Urol Radiol 1981; 3: 1-6.

  15. Stuck KJ, White GM, Granke DS, Ellis JH, Weissfeld JL.Urinary obstruction in azotemic patients: detection by sonography. AJR 1987;149: 1191-3.

  16. Amis Jr ES, Cronan JJ, Pfister RC, Yoder IC. Ultrasonicinaccuracies in diagnosing renal obstruction. Urology 1982; 19:101-5.

  17. Anonymus. Diagnosing obstruction in renal failure. Lancet1984; ii: 848-9.

  18. O'Reilly PH, Testa HJ, Lawson RS, Farrar DJ,Charlton Edwards E. Diuresis renography in equivocal urinary tractobstruction. Br J Urol 1984; 56: 84.

  19. Scharf SC, Blaufox MD. Radionuclides in the evaluation ofurinary obstruction. In: Tauxe WN, Dubovsky EV, eds. Nuclear medicine inclinical urology and nephrology. Ch 10. Norwalk, Connecticut:Appleton-Century-Crofts, 1985: 191-206.

  20. Haden HT, Katz PG, Konerding KF. Detection of obstructiveuropathy by bone scintigraphy. J Nucl Med 1988; 29: 1781-5.

  21. Pauwels EKJ, Lycklama à Nijeholt AAB, Arndt JW,Jonas U. The determination of relative kidney function in obstructiveuropathy with Tc-99m DMSA. Nucl Med Commun 1987; 8: 865-7.

  22. Bahar RH, Elgazzar AH, Abu-Zidan FM, et al. Thepredictive value of Tc-99m DTPA renography in obstructive uropathy usinganimal model. Am J Physiol Imaging 1990; 5: 107-11.

  23. Stehouwer CDA, Donker AJM. Niet-steroïdeanti-inflammatoire geneesmiddelen: bij sommige groepen patiëntenvoorspelbaar nefrotoxisch? NedTijdschr Geneeskd 1991; 135: 455-7.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.N.Posthuma, assistent-geneeskundige.

Afd. Nefrologie: dr.P.M.ter Wee, internist.

Afd. Radiologie: F.G.van den Berg, radiodiagnost.

Contact mw.N.Posthuma

Gerelateerde artikelen

Reacties