Drie patiënten met urolithiasis als bijwerking van behandeling met indinavir

Klinische praktijk
J.J.I. Brandenburg
I.M. Hoepelman
G. Stapper
M.T.W.T. Lock
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1839-45
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij 3 hiv-seropositieve patiënten werd urolithiasis vastgesteld in samenhang met het gebruik van indinavir. De eerste patiënt was een 45-jarige blanke man met ernstige hemofilie die zich presenteerde met koorts en flankpijn, uitstralend naar de glans penis. Bij echografie en intraveneuze pyelografie (IVP) werd een partiële afgietselsteen in het linker pyelum gezien. Het staken van de indinavir en het aanzuren van de urine leidde niet tot vermindering van de steenmassa. Er werd besloten tot een percutane nefrolithotripsie. De tweede patiënt, een 41-jarige blanke man, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met pijn in de flank en koorts. Bij echografie werd een dilatatie van de nier aangetoond; om deze reden werd een percutane nefrostomiekatheter ingebracht. Een antegrade contrastfoto toonde vervolgens een uretersteen. Patiënt onderging schokgolfvergruizing. Enige dagen nadien werd opnieuw een antegrade foto gemaakt, waarop geen steenmateriaal meer werd aangetoond. De derde patiënt was een blanke man van 56 jaar, bekend wegens urolithiasis op basis van indinavirgebruik. Hij meldde zich op de Spoedeisende Hulp met flankpijn. Bij CT-urografie werden hydronefrose en dilatatie van het distale deel van de rechter ureter gezien, zonder evidente aanwijzingen voor concrementen. Na het inbrengen van een percutane nefrostomiekatheter en aanpassing van de antivirale medicatie verdwenen de klachten. Twee weken later kon de katheter worden verwijderd. Bij de laatste follow-up hadden alle drie de patiënten geen klachten meer gehad van urolithiasis. Hoewel conservatieve therapie afdoende kan zijn bij indinavirstenen, tonen deze ziektegeschiedenissen aan dat soms minimaal invasief urologisch ingrijpen noodzakelijk is.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1839-45

artikel

Inleiding

Indinavir is een antiretroviraal middel dat behoort tot de groep van de proteaseremmers. Dat zijn competitieve remmers van het enzym protease van hiv 1 en in mindere mate van hiv 2. Dit enzym is essentieel voor de vorming van infectieuze viruspartikels. Het splitst tijdens de uitrijping tot een matuur viruspartikel grote voorlopereiwitten in structurele eiwitten en werkzame enzymen die nodig zijn voor het infecteren van andere cellen. Proteaseremmers verhinderen de productie van infectieuze viruspartikels door al geïnfecteerde cellen, dat wil zeggen cellen waarin het virale DNA al is ingebouwd in het genoom van de gastheercel.1

Voorheen waren alleen de zogenaamde nucleoside-‘reverse’-transcriptaseremmers (NRTI’s) en de non-nucleoside-reversetranscriptaseremmers (NNRTI’s) beschikbaar voor de behandeling van patiënten met hiv of aids. Deze middelen grijpen in op een vroeger stadium van de virusreplicatie. Ze blokkeren de omzetting van het virale RNA in DNA door het enzym reverse transcriptase en verhinderen daardoor de infectie van gezonde cellen.2 De huidige strategie bij de behandeling van hiv en aids is toediening van een combinatie van deze middelen, de zogenaamde krachtige antiretrovirale behandeling (‘highly active antiretroviral therapy’; HAART).

Door de introductie van HAART zijn de kwaliteit van leven en de levensverwachting van hiv-patiënten sterk verbeterd. HAART bestaat over het algemeen uit een combinatie van 2 NRTI’s en 1 NNRTI of 2 NRTI’s en een proteaseremmer.3 Indinavir was in de beginjaren een veelgebruikt middel in dergelijke combinaties vanwege zijn effectieve werking en relatief geringe bijwerkingenprofiel.4-5 Indinavir is echter slecht wateroplosbaar, en aangezien 11 ongemetaboliseerd wordt uitgescheiden via de urine, is een belangrijke bijwerking urolithiasis.1 6-14 Bij de introductie van het middel in maart 1996 werd in een gerandomiseerde klinische trial met meer dan 2200 patiënten bij 3,6 van de gebruikers urolithiasis vastgesteld.1 7 11 Hoewel de aandoening weinig bekend is bij de Nederlandse medici, verloopt deze meestal licht, en kan men bij de meeste patiënten volstaan met conservatieve maatregelen. Uit de volgende ziektegeschiedenissen blijkt dat soms minimaal invasief urologisch ingrijpen noodzakelijk is als gevolg van obstructie en nierfunctiestoornissen door indinavirstenen.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was een 45-jarige man die bekend was wegens een ernstige hemofilie. Een maand voordat hij op de polikliniek Urologie werd gezien, was hij op vakantie in Frankrijk waar hij acuut ziek werd, met koorts rond de 40°C. Behalve koorts had hij branderige mictie en aandrangklachten zonder urge-incontinentie. In perioden had hij pijn die uitstraalde naar de glans penis. Na een aanvankelijke verbetering kreeg patiënt enige dagen later weer mictieklachten, met koorts tot 41°C. Hij werd in Frankrijk opgenomen en intraveneus behandeld met een tweetal antibiotica. Bij opname werd een buikoverzichtsfoto gemaakt waarop geen bijzonderheden werden gezien. Na 2 dagen werd echografie van de buik verricht, waarbij opviel dat links in het pyelum mogelijk een steen aanwezig was. Aan diezelfde zijde bestond een matige dilatatie van de urinewegen. In verband met de ernstige hemofilie A gebruikte patiënt factor VIII, 5000 eenheden wekelijks. Als gevolg van besmette stollingsfactoren was patiënt sinds 19 jaar bekend wegens infectie met hiv en wegens chronische hepatitis C. Sinds 9 jaar werd hij behandeld met HAART, bestaande uit didanosine, stavudine en indinavir.

Bij terugkomst in Nederland waren de meeste verschijnselen verdwenen. Uit onderzoek van het bloed, de urine en de feces kwamen geen bijzonderheden naar voren. Op een nieuwe buikoverzichtsfoto (figuur 1) en bij echografie werden volgens de radiologen geen duidelijke afwijkingen gezien. In Nederland vond antibiotische nabehandeling plaats met ofloxacine en gentamicine in verband met een mogelijke overgevoeligheid voor ?-lactamantibiotica. Indinavir werd vervangen door efavirenz. Herhaald echografisch onderzoek van de nier op onze polikliniek liet een mogelijke aanwijzing zien voor een steen in de linker nier. In verband hiermee werd patiënt geadviseerd goed te drinken en werd de urine aangezuurd met ammoniumchloride. In de 2 maanden daarna werd middels echografische controle en intraveneuze pyelografie (IVP; figuur 2a) geen vermindering van de omvang van de afgietselsteen aan de linker zijde waargenomen. Besloten werd tot een percutane nefrolithotripsie (zie figuur 2b). Na normalisering van de stolling kon bij deze procedure al het steenmateriaal uit het pyelum links verwijderd worden. Bij deze procedure viel op dat de steen erg bros was en gemakkelijk uit elkaar viel. Twee dagen na het helder worden van de urine kon antegrade pyelografie worden verricht, waarbij bleek dat er zich geen steenresten bevonden in de nier of de ureter. Het nefrostoma werd verwijderd. In de navolgende 5 jaar had patiënt geen klachten meer van hematurie of nefrolithiasis.

Patiënt B werd in consult gezien op de Spoedeisende Hulp in verband met pijn in de linker flank. Aan deze zijde werden met echografie van de nieren aanwijzingen verkregen voor mogelijke urinestuwing. Patiënt was een 41-jarige homoseksuele man die sinds 19 jaar hiv-seropositief was en sinds 11 jaar bekend wegens aids, nadat hij een Candida-oesofagitis had doorgemaakt. Twee jaar vóór de huidige opname was patiënt begonnen met HAART, bestaande uit didanosine, zidovudine en indinavir. Patiënt klaagde, voordat hij werd gezien op de Spoedeisende Hulp, over sinds enige dagen bestaande koliekachtige pijn in de linker flank met uitstraling naar de onderbuik. Daarnaast was de lichaamstemperatuur verhoogd tot 39°C. Hij had geen mictie- of defecatieklachten en hij was niet misselijk. Hij vertelde de afgelopen 2 jaar wel vaker dit soort klachten te hebben gehad; deze verdwenen steeds spontaan.

Bij het lichamelijk onderzoek werd een matig zieke man gezien. De temperatuur bedroeg 38,3°C en de polsfrequentie was 120/min bij een niet-afwijkende bloeddruk. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen: bezinking: 83 mm/1e uur; creatinine: 194 ?mol/l; ureum: 7,6 mmol/l; Hb: 6,6 mmol/l; leukocyten: 7,3 109/l met niet-afwijkende differentiatiewaarden. De uitslagen van de waarden voor mineralen (natrium, kalium, calcium, chloride) en leverfunctie waren binnen de norm. De concentratie C-reactieve proteïne (CRP) was verhoogd, er was een grotere activiteit van creatinekinase en in het urinesediment werden 1-5 erytrocyten en 5-15 leukocyten per gezichtsveld aangetroffen. Een urinekweek liet groei zien van Escherichia coli.

Bij echografisch onderzoek van de buik werd een duidelijke hydronefrose gezien aan de linker zijde, met een verwijd bekkenkelksysteem en pyelum. In de proximale ureter werd eveneens dilatatie gezien tot maximaal 10 mm diameter. Op de gemaakte buikoverzichtsfoto werd geen concrement of andere verdachte schaduw gezien.

Patiënt kreeg in eerste instantie behandeling met intraveneuze antibiotica in de vorm van amoxicilline-clavulaanzuur 1000 mg-200 mg 3 dd. De volgende dagen liep de creatininewaarde verder op; om deze reden werd de behandeling met indinavir gestaakt en vervangen door behandeling met nelfinavir. De volgende dag werd een percutane nefrostomie links uitgevoerd. Deze liet, bij tegelijkertijd verrichte antegrade pyelografie, een proximaal ureterconcrement zien met een diameter van 9 mm. Er was geen passage van contrastvloeistof langs de steen. Enige dagen later werd schokgolfvergruizing toegepast. Bij een antegrade afloopfoto, enige dagen na de vergruizing, werd geen steenmateriaal meer aangetoond; na drukmeting kon het nefrostoma worden verwijderd. Bij follow-up ruim 7 jaar later hadden zich bij patiënt geen nieuwe problemen van hematurie of nefrolithiasis voorgedaan.

Patiënt C was een homoseksuele man van 56 jaar, die sinds zijn 47e seropositief was. Kort na de diagnose ‘hiv-seropositiviteit’ werd gestart met HAART, bestaande uit stavudine, lamivudine en indinavir. Vanaf het begin had patiënt klachten van urolithiasis en plaste hij zo nu en dan een steentje uit. De indinavir werd echter gecontinueerd, gezien het goede effect op de hiv-infectie. Wel werd in de loop van het jaar voorafgaande aan de presentatie de stavudine vervangen door tenofovir in verband met het optreden van lipodystrofie.

Patiënt meldde zich op de Spoedeisende Hulp wegens sinds 1 week bestaande aanvalsgewijze pijn in de rechter flank, met uitstraling naar de lies en de rechter testis. Daarnaast had hij 3 weken eerder eenmalig macroscopische hematurie gehad. Bij lichamelijk onderzoek werd een magere, niet-zieke man gezien met een lichaamstemperatuur van 37,6°C. Over het abdomen waren geen afwijkingen waarneembaar, met name geen slagpijn in de rechter nierloge. Scrotum en testes waren niet-afwijkend. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden: Hb: 9,4 mmol/l; leukocyten: 11,1 109/l; CRP: 28 mg/l; creatinine: 159 ?mol/l; deze laatste was licht verhoogd ten opzichte van eerdere metingen. Urineonderzoek toonde een microscopische hematurie van 20 erytrocyten per gezichtsveld, zonder leukocyturie.

Op de buikoverzichtsfoto projecteerden zich geen voor concrementen verdachte schaduwen. Op een ‘multislice’-CT-scan zonder contrastmiddel (blanco scan) werd een uitgezet verzamelsysteem rechts gezien, zonder aanwijzingen voor concrementen in het verzamelsysteem tot en met de ureter-blaasovergang (figuur 3). Bij CT-IVP was er een ongestoorde aankleuring van de rechter nier, met enige perinefrische ‘draderigheid’ (‘stranding’), vermoedelijk veroorzaakt door urinestuwing (zie figuur 3). Er was geen zichtbare uitscheiding van contrastmiddel naar het verzamelsysteem rechts, ook niet na enkele minuten. Evenmin waren er hyperdense concrementen. Gezien de voorgeschiedenis van patiënt en het gebruik van een proteaseremmer werd toch gedacht aan een obstructieve steen.

Patiënt werd opgenomen en er werd een percutane nefrostomiekatheter rechts ingebracht, waarna op het antegrade pyelogram distaal een duidelijk ureterconcrement werd gezien (figuur 4). Tevens werd de hiv-medicatie aangepast. Na 2 weken volgde een heropname en werd een drukmeting in het urineafvoerend systeem verricht, samen met antegrade pyelografie. Het pyelogram toonde een goede afloop, en de nefrostomiekatheter kon zonder problemen worden verwijderd.

beschouwing

Op dit moment zijn er in Nederland circa 10.000 hiv-seropositieven en aids-patiënten bekend. Ongeveer 8000 van hen worden medicamenteus behandeld, 99 met HAART (www.hiv-monitoring.nl/index.jsp?USMID=220).15 Ofschoon de incidentie van urolithiasis bij hiv- en aidspatiënten onbekend is, is er geen reden om aan te nemen dat deze op zich hoger zal zijn dan die in de algehele populatie.

De frequentie van steenlijden bij gebruik van indinavir varieert in de literatuur van 3-28.2 4-12 De pathogenese van de steenvorming is niet geheel duidelijk. Steenanalysen in de literatuur tonen zowel stenen die voor 100 uit indinavirmonohydraat bestaan, als stenen die bestaan uit een mengsel van andere substanties, voornamelijk calciumoxalaat en urinezuur.4 16 Het idee is echter dat er door een oversaturatie van de urine een neerslag ontstaat van indinavirkristallen die aanleiding geeft tot steenvorming.17 Dit proces begint al in de lis van Henle.18 Daarnaast kunnen deze indinavirneerslagen fungeren als een zogenaamde nidus voor de vorming van andersoortige stenen.7

De geadviseerde dosering van indinavir bedraagt 800 mg 3 dd. Bij deze dosering wordt na circa 45 min een maximale plasmaconcentratie bereikt. Het middel wordt voor het grootste deel (81) door de lever geëlimineerd; 19 wordt uitgescheiden via de urine, waarvan 50 ongemetaboliseerd.11 De indinavirconcentratie in de urine is afhankelijk van de dosering, de tijd na inname, het volume van de urine en de pH.4 In zijn pure vorm is indinavir zeer slecht wateroplosbaar. Bij een pH van 7 bedraagt de oplosbaarheid 0,02 mg/ml. Bij een daling van de pH naar 5 stijgt de oplosbaarheid met een factor 15 naar 0,3 mg/ml. Echter, een patiënt met een urineproductie van 1,5 l/24 h die de aanbevolen dosering krijgt van 800 mg 3 dd, heeft circa 3 h na inname een urineconcentratie van 0,2-0,3 mg/ml.2 Deze waarde ligt op de grens van de maximale oplosbaarheid bij een fysiologische pH van de urine.6 Het is daarom niet verwonderlijk dat indinavir kristallen vormt in de urine, die kunnen leiden tot steenvorming. Kristalurie treedt op bij 20-67 van de met indinavir behandelde patiënten.4 17 19 Hiervan krijgt circa 3-28 daadwerkelijk stenen, met daarbij behorende symptomen als flankpijn, hematurie, misselijkheid, braken en klachten van de lagere urinewegen als loze aandrang en toegenomen mictiefrequentie. Bij passage van steenmateriaal in de distale ureter kan uitstralende pijn (gerefereerde pijn) voorkomen naar de glans penis, zoals bij patiënt A, of naar de labia majora.

De diagnose ‘urolithiasis’ wordt gesteld op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het urinesediment en beeldvormend onderzoek. Een probleem bij de diagnostiek van indinavirstenen is echter dat deze radiolucent zijn: ze zijn onzichtbaar op een gebruikelijke buikoverzichtsfoto, zoals bij patiënt A. Van de blanco CT-scan (CT-scan zonder intraveneus contrastmiddel) werd gedacht dat deze alle stenen kon visualiseren, ook de anders radiolucente urinezuurstenen en slecht zichtbare matrixstenen. Bij de diagnostiek van indinavirstenen blijkt de blanco CT-scan echter van weinig waarde te zijn, zoals ook bleek bij patiënt C.

Indinavirstenen zijn de enige stenen die niet zichtbaar zijn bij CT.20 Met echografie zou men theoretisch nier- en ureterstenen moeten kunnen aantonen. In de praktijk echter wordt meestal alleen een eventuele hydronefrose gezien als teken van obstructie. Ook IVP en CT met contrast gelden niet als onfeilbare diagnostica. Magnetischeresonantie-urografie lijkt het betrouwbaarst voor het opsporen van indinavirstenen. Een probleem is echter dat deze onderzoeksmethode beperkt beschikbaar is.21

Patiënten met urologische klachten, met of zonder aangetoonde steen, zullen in eerste instantie conservatief worden behandeld, zoals ook de door ons gepresenteerde patiënten. De behandeling bestaat uit het tijdelijk stoppen van indinavir gedurende 2-3 dagen, voldoende vochtinname (> 3 l/24 h) en pijnstilling.2 4-11 22-24 Daarnaast lijkt het aanzuren van de urine tot een pH

Bij een minderheid van de patiënten (17) is enige vorm van chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.4 Indicaties hiervoor zijn onvoldoende reactie op conservatieve therapie met symptomen als koorts, nierfunctiestoornissen en hydronefrose bij beeldvormend onderzoek als teken van obstructie.20 Hierbij moet in eerste instantie worden gedacht aan het inbrengen van een percutane nefrostomiekatheter.4 5 Door optimale drainage van de aangedane nier en het opheffen van de stuwing zal door het hervatten van de ureterale peristaltiek meestal een spontane lozing van de zachte concrementen optreden. In de literatuur wordt ook melding gemaakt van succesvolle ureterorenoscopie, percutane nefrolithotripsie en zelfs van schokgolfvergruizing.1 4 25 Hoewel deze laatste therapie ook werd toegepast bij een van de door ons gepresenteerde patiënten (patiënt B), lijkt dit geen ideale behandeloptie. Indinavirstenen hebben namelijk een zachte, gelatineuze consistentie en zijn hierdoor relatief ongevoelig voor niersteenvergruizing.5

Het belangrijkst blijven conservatieve maatregelen. De enige manier om steenvorming te voorkómen, is overvloedig drinken. De fabrikant heeft daarom in de bijsluiter laten opnemen dat men tijdens de behandeling met indinavir dagelijks minstens 1,5 l extra dient te drinken. Momenteel wordt indinavir steeds vaker vervangen door óf een NNRTI óf een andere proteaseremmer. Dit verklaart mede de daling van het gebruik van het middel in Nederland.

conclusie

Urolithiasis is een frequente bijwerking van indinavir; ze komt veel vaker voor dan men aanvankelijk heeft aangenomen. Karakteristiek voor indinavirstenen is hun radiolucentie, zelfs bij modern multislice-CT-onderzoek. De diagnose wordt daarom meestal gesteld op basis van de kliniek. De behandeling is meestal conservatief, echter, soms is minimaal invasief urologisch ingrijpen geïndiceerd. Door de dosering van indinavir te verlagen naar 400 mg 2 dd probeert men het aantal bijwerkingen terug te dringen. Toevoeging van een lage dosis ritonavir aan het behandelschema leidt tot een verhoging van de biologische beschikbaarheid van proteaseremmers en tot voldoende hoge plasmaconcentraties.2 Het effect hiervan op het optreden van stenen dient te worden onderzocht. Voorlopig dient de medicus practicus op de hoogte te zijn van de typische bijwerkingen van het medicament.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Gentle DL, Stoller ML, Jarrett TW, Ward JF, Geib KS, Wood AF. Protease inhibitor-induced urolithiasis. Urology. 1997;50:508-11.

  2. Wu DS, Stoller ML. Indinavir urolithiasis. Curr Opin Urol. 2000;10:557-61.

  3. Borleffs JCC, Danner SA, Lange JMA, Everdingen JJE van. CBO-richtlijn ‘Antiretrovirale behandeling in Nederland’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1585-9.

  4. Salahuddin S, Buchholz N, Griffith G, Kok DJ. Indinavir: from crystal to stone abstract. In: Kok DJ, Romijn HC, Verhagen PCMS, Verkoelen CF, editors. Eurolithiasis. Maastricht: Shaker; 2001. p. 152-6.

  5. Kohan AD, Armenakas NA, Fracchia JA. Indinavir urolithiasis: an emerging cause of renal colic in patients with human immunodeficiency virus. J Urol. 1999;161:1765-8.

  6. Hermieu JF, Prevot MH, Ravery V, Sauty L, Moulinier F, Delmas V, et al. Urolithiasis and the protease inhibitor indinavir. Eur Urol. 1999;35:239-41.

  7. Reiter WJ, Schon-Pernerstorfer H, Dorfinger K, Hofbauer J, Marberger M. Frequency of urolithiasis in individuals seropositive for human immunodeficiency virus treated with indinavir is higher than previously assumed. J Urol. 1999;161:1082-4.

  8. Hug B, Naef M, Bucher HC, Sponagel L, Lehmann K, Battegay M. Treatment for human immunodeficiency virus with indinavir may cause relevant urological side-effects, effectively treatable with rehydration. BJU Int. 1999;84:610-4.

  9. Saltel E, Angel JB, Futter NG, Walsh WG, O’Rourke K, Mahoney JE. Increased prevalence and analysis of risk factors for indinavir nephrolithiasis. J Urol. 2000;164:1895-7.

  10. Brodie SB, Keller MJ, Ewenstein BM, Sax PE. Variation in incidence of indinavir-associated nephrolithiasis among HIV-positive patients. AIDS. 1998;12:2433-7.

  11. Indinavir sulfate bijsluitertekst. West Point: Merck&Co; 1996.

  12. Dieleman JP, Sturkenboom MC, Jambroes M, Gyssens IC, Weverling GJ, Veen JH ten, et al. Risk factors for urological symptoms in a cohort of users of the HIV protease inhibitor indinavir sulfate: the ATHENA cohort. Athena Study Group. Arch Intern Med. 2002;162:1493-501.

  13. Dieleman JP, Rossum AM van, Stricker BC, Sturkenboom MC, Groot R de, Telgt D, et al. Persistent leukocyturia and loss of renal function in a prospectively monitored cohort of HIV-infected patients treated with indinavir. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;32:135-42.

  14. Rossum AM van, Dieleman JP, Fraaij PL, Cransberg K, Hartwig NG, Gyssens IC, et al. Indinavir-associated asymptomatic nephrolithiasis and renal cortex atrophy in two HIV-1 infected children. AIDS. 2001;15:1745-7.

  15. Jaarverslag 2004. Amsterdam: Stichting HIV monitoring; 2005. p. 13-6.

  16. Nadler RB, Rubenstein JN, Eggener SE, Loor MM, Smith ND. The etiology of urolithiasis in HIV infected patients. J Urol. 2003;169:475-7.

  17. Salahuddin S, Hsu YS, Buchholz NP, Dieleman, JP, Gyssens IC, Kok DJ. Is indinavir crystalluria an indicator for indinavir stone formation? AIDS. 2001;15:1079-80.

  18. Dieleman JP, Salahuddin S, Hsu YS, Burger DM, Gyssens IC, Sturkenboom MC, et al. Indinavir crystallization around the loop of Henle: experimental evidence. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;28:9-13.

  19. Kopp JB, Miller KD, Mican JA, Feuerstein IM, Vaughan E, Baker C, et al. Crystalluria and urinary tract abnormalities associated with indinavir. Ann Intern Med. 1997;127:119-25.

  20. Schwartz BF, Schenkman N, Armenakas NA, Stoller ML. Imaging characteristics of indinavir calculi. J Urol. 1999;161:1085-7.

  21. Hermans BP, Materne R, Marot JC, Vandercam B, Beers BE van, Cangh PJ van. Indinavir calculi: diagnosis with magnetic resonance urography. Eur Urol. 2000;37:634-5.

  22. Sutherland SE, Reigle MD, Seftel AD Resnick MI. Protease inhibitors and urolithiasis. J Urol. 1997;158:31-3.

  23. Rich JD, Ramratnam B, Chiang M, Tashima KT. Management of indinavir associated nephrolithiasis. J Urol. 1997;158:2228.

  24. Lerner LB, Cendron M, Rous SN. Nephrolithiasis from indinavir, a new human immunodeficiency virus drug. J Urol. 1998;159:2074.

  25. Bruce RG, Munch LC, Hoven AD, Jerauld RS, Greenburg R, Porter WH, et al. Urolithiasis associated with the protease inhibitor indinavir. Urology. 1997;50:513-8.

Auteursinformatie

Centraal Militair Hospitaal, afd. Urologie, Utrecht.

Hr.J.J.I.Brandenburg, arts in opleiding tot uroloog.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Afd. Inwendige Geneeskunde en Infectieziekten: hr.prof.dr.I.M.Hoepelman, internist.

Afd. Radiologie: hr.G.Stapper, radioloog.

Contact Afd. Urologie: hr.M.T.W.T.Lock, uroloog (m.t.w.t.lock@umcutrecht.nl)

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties