Verloskundige uitkomsten tienerzwangerschappen in Nederland

Onderzoek
S.E. Buitendijk
A. van Enk
R. Oosterhout
M. Ris
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2536-40
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vergelijking van zwangerschappen en bevallingen tussen tieners en vrouwen van 20-29 jaar.

Opzet

Observationeel.

Plaats

Nederland.

Methode

Met behulp van gegevens van de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) van 1989 werden 4500 tienerzwangerschappen bestudeerd. Onderzocht werd of zwangerschappen en bevallingen van tieners anders verlopen dan die van vrouwen van 20-29 jaar, alsmede of laag geboortegewicht, vroeggeboorte en groeivertraging meer of minder vaak voorkomen bij tieners in vergelijking met oudere vrouwen.

Resultaten

Vrouwen van 13-19 jaar hadden een 1,5 maal grotere kans op vroeggeboorte dan vrouwen van 20-29 jaar (p < 0,0001), maar geen duidelijk vergroot risico voor groeivertraging. In de groep van 13-17 jarigen bestond een 4 maal vergroot risico voor intra-uterien overlijden van het kind en in de groep van 18-19 jarigen een 2 maal vergroot risico (p < 0,0001). Deze resultaten werden bij zowel allochtone als autochtone tieners gevonden. De bevalling bij tieners verliep vaker spontaan, sneller en met minder kunstgrepen dan bij vrouwen van 20-29 jaar (p < 0,001).

Conclusie

Zelfs in Nederland, met het kleinste percentage tienerzwangerschappen in de westerse wereld en een prenatale zorg die in het algemeen als adequaat wordt beoordeeld, hebben zwangerschappen van tieners slechtere uitkomsten dan die van oudere vrouwen. Aangezien wij geen gegevens hadden over leefstijl, culturele achtergrond en socio-economische status is nader onderzoek naar de invloed van deze indicatoren op de uitkomsten van tienerzwangerschappen gewenst.

Inleiding

Inleiding

Sedert tientallen jaren zijn tienerzwangerschappen een aandachtsgebied in de obstetrie. Er zijn grote verschillen tussen westerse landen in vóórkomen van tienerzwangerschappen. In de V.S. was in 1991 bij 12,9 van de levend geboren kinderen de moeder jonger dan 20 jaar, in Nederland in datzelfde jaar bij 2,1.12 Onderzoeken uit verschillende landen tonen aan dat tieners zich later melden voor prenatale zorg en minder vaak voor controle komen dan oudere zwangeren.3-7 Tevens is bij tieners de duur van de zwangerschap vaker onzeker.47 Daarentegen verloopt de bevalling bij hen sneller en gaat deze minder gepaard met verloskundige ingrepen dan bij vrouwen in hogere leeftijdsgroepen.4578

Over de uitkomsten van zwangerschappen bij tieners bestaat in de verschillende onderzoeken minder overeenstemming. Een aantal onderzoeken laat zien dat tieners een grotere kans hebben op vroeggeboorte,3569 terwijl dit verschil in andere onderzoeken niet gevonden wordt.478 Sommige auteurs vinden voor tieners een vergrote kans op een kind met een laag geboortegewicht.5 Dit wordt door de meeste onderzoeken echter niet bevestigd.47810 Het enige ons bekende onderzoek waarin groeiretardatie bij kinderen van tieners werd bestudeerd, leverde een vergroot risico op.3 Een grotere perinatale sterfte wordt door sommige onderzoekers wel,569 door andere niet gerapporteerd.47810

In onderzoeken waarin slechtere uitkomsten van tienerzwangerschappen worden gevonden in vergelijking met zwangerschappen van oudere moeders, beschouwen veel auteurs deze als een reflectie van de ongunstige socio-economische status van tieners.11-13 Zij baseren deze hypothese op het feit dat tijdige prenatale zorg de nadelige effecten van tienerzwangerschappen lijkt te verminderen,3 en op de bevinding dat correctie voor socio-economische situatie de verschillen tussen de uitkomsten vermindert.12

Nederlandse situatie

Over de uitkomst van Nederlandse tienerzwangerschappen is weinig bekend. Van de jaren zeventig tot midden jaren tachtig daalde in Nederland het aantal geboorten onder 15-19-jarige vrouwen sterk. Sinds 1988 wordt echter weer een stijging geconstateerd, vooral doordat het relatieve aandeel van Turkse en Marokkaanse tieners stijgt.14 Het laatste ons bekende Nederlandse onderzoek naar tienerzwangerschappen dateert van 1961.15 Dat onderzoek betrof een populatie van 267 vrouwen tot de leeftijd van 18 jaar in de Universiteitskliniek van Utrecht: in de tienergroep werden meer vroeggeboren kinderen gezien (12,4), vergeleken met een controlegroep van vrouwen van 25 jaar (7,4). De perinatale sterfte was echter niet groter, tieners hadden zelfs een kleinere kans op doodgeboorte dan primiparae van 25 jaar. Uit de cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat in 1987 de perinatale sterfte 14,4 was voor primiparae beneden de 20 jaar, vergeleken met 10,5 voor primiparae van 25-29 jaar.

In het hier beschreven onderzoek hebben we getracht een antwoord te geven op de vragen of momenteel de kans op vroeggeboorte of laag geboortegewicht bij Nederlandse tieners vergroot is en of dit risico anders is voor allochtone tieners, en of momenteel het aantal kunstverlossingen bij vrouwen onder de 20 jaar verschilt van dat bij andere leeftijdsgroepen.

Methoden

Gegevens voor dit onderzoek werden ontleend aan de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR). Deze door de beroepsgroepen gevoerde registratie bestaat sinds 1983. In 1989 werd ongeveer 76 van de bevallingen die begeleid werden door verloskundigen in de LVR geregistreerd; dit percentage bedroeg 73 voor de door gynaecologen begeleide bevallingen. De wijze waarop deze percentages zijn berekend is elders beschreven.16 Gegevens betreffende zwangerschap, bevalling en toestand van het kind vlak na de geboorte worden door de zorgverlener op een (elektronisch) formulier vastgelegd en gestuurd naar de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG). Het verloskundig aandeel van de Nederlandse huisarts is niet opgenomen in de LVR. Voor dit onderzoek zijn de bestanden van bevallingen in 1989 van LVR-1 (de registratie door verloskundigen) en LVR-2 (de registratie door gynaecologen) samengevoegd, zodat een beeld kon worden gekregen van tienerzwangerschappen vergeleken met zwangerschappen van vrouwen van 20-29 jaar, binnen een groep waarin zich zowel hoog- als laag-risicozwangerschappen bevonden (dus zowel eerstelijns- als tweedelijnszwangerschappen). ‘Vroeggeboorte’ werd gedefinieerd als een geboorte vóór 37 complete weken. ‘Klein voor de zwangerschapsduur’ (‘small for gestational age’ (SGA)) werd gedefinieerd als gewicht naar zwangerschapsduur onder de 10e percentiel volgens de groeicurves van Kloosterman.17 ‘Laag geboortegewicht’ werd gedefinieerd als een gewicht 2-toets werd bepaald of eventuele verschillen in uitkomstvariabelen naar leeftijd van de moeder statistisch significant waren.

Resultaten

Van de 13-17-jarigen in onze cohort was 61,5 allochtoon, van de totale groep tieners bedroeg dit ruim 50 (tabel 1). Omgerekend betekent dit dat in deze cohort van vrouwen jonger dan 30 jaar bij de autochtonen 2,3 van de zwangerschappen een tienerzwangerschap was, bij de allochtonen 13,0 (niet getoond in de tabel). Bij tieners was minder vaak zekerheid over de zwangerschapsduur dan bij de oudere groep (zie tabel 1). Tieners bevielen minder vaak thuis dan oudere vrouwen; het percentage thuisbevallingen was het kleinst in de groep 13-17-jarigen, namelijk 10,0 (tabel 2). Bevallingen bij tieners verliepen vlotter en met minder kunstverlossingen dan bij vrouwen van 20-29 jaar. De kans op een vroeggeboorte was bij tienerzwangerschappen ongeveer 1,5 maal zo groot als bij vrouwen van 20-29 jaar (tabel 3). De kans op SGA bleek vergroot voor tieners, maar alleen binnen de groep 18-19-jarigen. Ook hadden zij een grotere kans op een kind met een laag geboortegewicht. De sterfte binnen 24 h na de geboorte was groter. Dit werd grotendeels veroorzaakt door het grotere risico voor intra-uteriene sterfte. De kans op intra-uteriene sterfte was 0,4 bij vrouwen van 20-29 jaar en respectievelijk 1,6 en 0,7 bij 13-17- en bij 18-19-jarigen.

De uitkomsten waren hetzelfde voor allochtone en voor autochtone tieners van 13-19-jaar: in beide groepen vonden vlottere bevallingen met minder ingrepen plaats dan bij de oudere vrouwen. Tevens was zowel bij autochtone als bij allochtone tieners het percentage vroeggeboorte, laag geboortegewicht en (intra-uteriene) sterfte vergroot, in gelijke mate als in de gehele groep tieners. In de groep allochtone vrouwen was het percentage thuisbevallingen van tieners hetzelfde als dat van oudere vrouwen; het percentage thuisbevallingen was in beide leeftijdsgroepen erg klein (8,5).

Beschouwing

De belangrijkste bevinding van dit onderzoek was dat tienerzwangerschappen een grotere kans hebben te eindigen in vroeggeboorte en een grotere perinatale sterfte met zich brengen. Dit geldt zowel voor allochtone als voor autochtone tieners. De kans op SGA bleek niet vergroot voor de 13-17-jarigen, maar wel voor de 18-19-jarigen. Het is niet duidelijk hoe dit kan worden verklaard. De grotere kans op laag geboortegewicht in onze cohort kan, gezien het feit dat het risico voor SGA niet duidelijk vergroot was, waarschijnlijk grotendeels worden verklaard door de kortere zwangerschapsduur. Ook in een aantal andere onderzoeken wordt gerapporteerd dat zwangerschappen van vrouwen jonger dan 20 jaar vaker eindigen in een vroeggeboorte (en daardoor in een laag geboortegewicht) dan die van oudere vrouwen.3569 Van een vergrote perinatale sterfte bij tienerzwangerschappen door een hogere frequentie van intra-uteriene sterfte is naar ons bekend slechts eenmaal eerder melding gemaakt in de internationale literatuur.6 Bij ons onderzoek was echter een groter aantal tieners betrokken dan tot nu toe in de meeste andere onderzoeken. Ook het CBS rapporteert een hogere frequentie van doodgeboorte bij 15-19-jarige moeders dan bij 20-29-jarigen (respectievelijk 8,41000 en 5,41000).18 In een vrij groot buitenlands onderzoek onder ruim 5000 zwangeren, van wie 422 tieners, werd overigens een significant kleiner percentage intra-uteriene sterfte gevonden.8

Wat betreft het verloop van de baring zijn onze resultaten in overeenstemming met die gevonden in de meeste andere onderzoeken: tieners bevallen vlotter en met minder kunstgrepen dan andere vrouwen.

In 1989 werden in Nederland 4288 kinderen geboren bij moeders jonger dan 20 jaar.2 In ons bestand bevond zich 71 van de tienerzwangerschappen in plaats van d 66 die op grond van de verhouding tussen het totaal aantal bevallingen in de LVR en het landelijk door het CBS geregistreerde aantal bevallingen in 1989 verwacht zou worden. Dit verschil zou kunnen worden verklaard doordat bevallingen geleid door huisartsen niet werden opgenomen in de LVR. Dit betreffen immers bijna allemaal thuisbevallingen (grotendeels op het platteland), waaronder zich mogelijk weinig tienerbevallingen bevinden. Tevens is er binnen de LVR-1 een lichte oververtegenwoordiging van verloskundige stadspraktijken (met waarschijnlijk relatief meer tienerzwangerschappen).16 Het is echter onwaarschijnlijk dat onze bevindingen kunnen worden verklaard uit de niet geheel representatieve samenstelling'van het bestand. In de 1e plaats was de totale leeftijdsverdeling binnen het hier gebruikte bestand en de landelijke geboortecohort in 1989 vrijwel dezelfde (tabel 4). In de 2e plaats zijn de percentages voor vroeggeboorte en laag geboortegewicht in overeenstemming met wat in de algemene populatie wordt verwacht: vergelijking van de frequentie van een aantal van de variabelen van het gecombineerde LVR-bestand met die van het Sociaal Medisch Onderzoek Consultatiebureaukinderen (SMOCK),19 laat zien dat bijvoorbeeld de percentages voor vroeggeboorte (bij een zekere zwangerschapsduur) en laag geboortegewicht bij levend geboren kinderen in het SMOCK en in de gecombineerde LVR-cohort goed overeenkomen (respectievelijk 6,8 en 6,5 voor vroeggeboorte; 6,0 en 6,8 voor laag geboortegewicht). In de 3e plaats is het niet te verwachten dat in dit bestand zich relatief meer ‘tieners met probleemzwangerschappen’ bevinden dan ‘20-29jarigen met probleemzwangerschappen’.

In 1989 werd 43 van alle tienerzwangerschappen in Nederland afgebroken, vergeleken met 14 bij vrouwen van 20-24 jaar en met 5 bij vrouwen van 25-29 jaar.18 De doorgaande tienerzwangerschappen betreffen dus een (mogelijk naar slechtere uitkomsten) geselecteerde groep. Wij konden geen onderscheid maken tussen verschillende socio-economische groepen, omdat we geen informatie hadden over opleidingsniveau, inkomen of leefsituatie. Het was daarom niet mogelijk te zeggen of de slechtere uitkomsten voor tieners zouden verminderen of verdwijnen (zoals ander onderzoek suggereert), indien voor bovengenoemde factoren zou worden gecorrigeerd. Ook ontbreekt ons informatie over schadelijke gewoonten (zoals roken). In tegenstelling tot wat buitenlands onderzoek laat zien, kwamen tieners in onze cohort niet later voor prenatale zorg bij de verloskundige of gynaecoloog (deze gegevens zijn hier niet gepresenteerd). Informatie over de aard en de frequentie van prenatale zorg hebben wij niet. Het is dan niet mogelijk te zeggen of door verbetering ervan een deel van de problemen onder tieners ook in Nederland voorkomen zou kunnen worden.

Gezien het feit dat allochtone tieners dezelfde zwangerschapsuitkomsten hadden als autochtone, lijken onze bevindingen erop te wijzen dat allochtone tieners in ieder geval niet een extra risicogroep vormen. Het is natuurlijk wel mogelijk dat de onderliggende oorzaken voor de slechte uitkomsten in beide groepen niet dezelfde zijn. Wij kunnen in ons onderzoek niet goed onderscheid maken tussen de verschillende groepen allochtone tieners voor wat betreft hun zwangerschapsuitkomsten. Enerzijds zijn daarvoor de aantallen niet toereikend, anderzijds heeft dit te maken met een beperking van de LVR, namelijk dat de groep allochtone tieners die van ‘mediterrane’ afkomst is (tevens de grootste subgroep allochtone tieners) niet kan worden gesplitst in Turkse en Marokkaanse vrouwen.

Zwangerschap bij vrouwen onder de 20 jaar is geen indicatie voor doorverwijzing naar de tweede lijn en de resultaten van dit onderzoek geven geen aanleiding dit beleid te wijzigen. Wel is nader onderzoek geïndiceerd naar de oorzaken van slechtere uitkomsten van zwangerschappen onder tieners in het algemeen. De beschikbaarheid van anticonceptie in Nederland is zeer goed, getuige het feit dat ons land het kleinste percentage tienerzwangerschappen heeft in de westerse wereld.20 Waarschijnlijk is alleen door middel van campagnes gericht op specifieke groepen jonge vrouwen nog een deel van de zwangerschappen onder tieners te voorkomen. Om tot preventie van problemen bij doorgaande tienerzwangerschappen te kunnen komen, is meer informatie nodig over de mogelijke indicatoren van de slechte uitkomsten. Onderzoek onder Nederlandse zwangere tieners waarbij informatie over land van herkomst en culturele achtergrond, leefomstandigheden, rook- en drinkgewoonten en aard van de perinatale zorg wordt verkregen, kan daartoe bijdragen. Op dit moment dienen zorgverleners zich te realiseren dat ook in Nederland tieners een probleemgroep vormen in de verloskunde.

Met dank aan het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en het Bestuur van de Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen voor hun steun aan de LVR, aan de SIG, houder van de LVR, voor het beschikbaar stellen van de gegevens, en aan prof.dr.P.E.Treffers, gynaecoloog, prof.dr.H.J.Huisjes, gynaecoloog, en prof.dr.S.P.Verloove-Vanhorick, kinderarts, voor hun commentaar. Dit onderzoek kwam mede tot stand met financiële ondersteuning door de International Health Foundation, BrusselBelgië, Genève Zwitserland en de Stichting ‘Vrienden van het Slotervaart Ziekenhuis’.

Literatuur
  1. National Center for Health Statistics. Advance report offinal natality statistics 1991. Monthly vital statistics report. Hyattsville,Md., USA: Public Health Service, 1991.

  2. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Vademecumgezondheidsstatistiek 1993. Rijswijk: CBS, 1993.

  3. Elster AB. The effect of maternal age, parity, andprenatal care on perinatal outcome in adolescent mothers. Am J Obstet Gynecol1984; 149: 845-7.

  4. Bradford JA, Giles WB. Teenage pregnancy in WesternSydney. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1989; 29: 1-4.

  5. Savon-Ventura C, Grech ES. Risk in pregnant teeners. Int JGynaecol Obstet 1990; 32: 7-13.

  6. Dott AB, Fort AT. Medical and social factors affectingearly teenage pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1976; 125: 532-6.

  7. Lee PYA, Walters WAW. Adolescent primigravidae and theirobstetric performance. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1983; 23: 3-7.

  8. Creatsas G, Goumalatsos N, Deligeoroglou E, Karagitsou T,Calpaktsoglou C, Arefetz N. Teenage pregnancy: comparison with two groups ofolder pregnant women. J Adolesc Health Care 1991; 12: 77-81.

  9. Benthin D, Klöpper E, Weitzel H. Schwangerschaft beiJugendlichen. Z Geburtshilfe Perinatol 1984; 188: 143-7.

  10. Osbourne GK, Howat RC, Jordan MM. The obstetric outcomeof teenage pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1981; 88: 215-21.

  11. Geronimus AT. The effects of race, residence, andprenatal care on the relationship of maternal age to neonatal mortality. Am JPublic Health 1986; 76: 1416-21.

  12. Lee KS, Ferguson RM, Corpuz M, Gartner LM. Maternal ageand incidence of low birth weight at term, a population study. Am J ObstetGynecol 1988; 158: 84-9.

  13. Anonymus. Adolescent pregnancy. Lancet 1989; ii:1308-9.

  14. Vermunt JK. Het aantal jonge moeders neemt weer toe.Mndstat bevolk (CBS) 1990; 10: 8-9.

  15. Hart PG. Zwangerschap, baring en kraambed bij primiparae,jonger dan 18 jaar. Utrecht, 1961. Proefschrift.

  16. Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg(SIG). Jaarboek Verloskunde 1991. Utrecht: SIG, 1992.

  17. Kloosterman GJ. Over intra-uteriene groei en deintra-uteriene groeicurve. Tijdschr Kindergeneeskd 1969; 37:209-25.

  18. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Vademecumgezondheidsstatistiek 1992. Rijswijk: CBS, 1992.

  19. Herngreen WP, Reerink JD, Noord-Zaadstra BM van,VerlooveVanhorick SP, Ruys JH. SMOCC: design of a representative cohort-studyof live born infants in the Netherlands. Eur J Public Health 1992; 2:117-22.

  20. Jones EF, Darroch Forest J, Goldman N. Teenage pregnancyin industrialized countries. New Haven: Yale University Press,1986.

Auteursinformatie

Stichting Perinatale Epidemiologie, NIPG-TNO, afd. Jeugd, Postbus 124, 2300 AC Leiden.

Mw.S.E.Buitendijk, arts-epidemioloog.

Slotervaart Ziekenhuis, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Amsterdam.

Dr.A.van Enk en R.Oosterhout, gynaecologen.

Academisch Medisch Centrum, afd. Verloskunde, Amsterdam.

Mw.M.Ris, verloskundige.

Contact mw.S.E.Buitendijk

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.C.
Cornel

Groningen, december 1993,

Met veel belangstelling las ik het artikel van collega Buitendijk et al., gebaseerd op Landelijke Verloskunde Registratie (LVR)-gegevens (1993;2536-40). Nader onderzoek naar de oorzaken van de grotere kans op vroeggeboorte en de grotere perinatale sterfte bij tienerzwangerschappen lijkt mij inderdaad aangewezen.

Eén van de factoren die hierbij mogelijk een rol spelen, is de grotere kans op bepaalde aangeboren afwijkingen bij kinderen van jonge moeders. Dat oudere zwangeren een grotere kans hebben op kinderen met chromosomale afwijkingen is algemeen bekend. Er zijn echter ook aangeboren afwijkingen die juist bij kinderen van jonge moeders vaker vóórkomen. Dit geldt bijvoorbeeld voor persisterende ductus arteriosus, hypertrofische pylorusstenose en gastroschisis.12 Ook voor defecten van de neurale buis is beschreven dat kinderen van tienermoeders het grootste risico lopen.3

In de LVR worden ook enige gegevens over aangeboren afwijkingen vastgelegd. Wellicht is het mogelijk te onderzoeken of de sterfte en de vroeggeboorte bij tienerzwangerschappen samenhangen met (bepaalde) aangeboren afwijkingen.

M.C. Cornel
Literatuur
  1. Baird PA, Sadovnick AD, Yee IML. Maternal age and birth defects: a population study. Lancet 1991; 337: 527-30.

  2. Calzolari E, Volpato S, Bianchi F, et al. Omphalocele and gastroschisis: a collaborative study of five Italian congenital malformation registries. Teratology 1993; 47: 47-55.

  3. Elwood JM, Elwood JH. Epidemiology of anencephalus and spina bifida. Oxford: Oxford University Press, 1980: 187.

S.E.
Buitendijk

Leiden, februari 1994,

Collega Cornel doet een interessante suggestie. Aangaande een deel van de mogelijke risicofactoren voor vroeggeboorte en sterfte, is in de LVR helaas geen informatie aanwezig. Om die reden hebben wij in ons artikel niet getracht te analyseren of specifieke risicofactoren (waaronder aangeboren afwijkingen) voor deze twee uitkomsten vaker voorkomen bij zwangere tieners dan bij oudere vrouwen.

Naar aanleiding van de reactie van Cornel hebben wij gekeken of er in de LVR-data een relatie aantoonbaar was tussen (jonge) leeftijd van de moeder en de kans op aangeboren afwijkingen en sterfte of vroeggeboorte als gevolg van deze afwijkingen. Omdat persisterende ductus arteriosus, hypertrofische pylorusstenose en gastroschisis in de LVR niet als separate afwijkingen worden gedocumenteerd, hebben wij in plaats daarvan ‘andere afwijkingen aan het hart-vaatstelsel’ en ‘andere afwijkingen aan het spijsverteringsstelsel’ bestudeerd. Spina bifida en anencefalie worden als neurale-buisdefecten wel apart geregistreerd.

Uit de LVR-gegevens blijkt inderdaad voor jonge moeders een iets vergroot risico van aangeboren afwijkingen in het algemeen (‘odds ratio’ (OR) = 1,25; p = 0,045) en een vergroot risico van de (gecombineerde) groep van genoemde specifieke aangeboren afwijkingen in het bijzonder (OR = 1,8; p = 0,036). Bij tieners met een vroeggeboorte of met perinatale sterfte kwamen aangeboren afwijkingen vaker voor dan bij oudere moeders met deze problemen. Er lijken dus ook in de LVR aanwijzingen te bestaan dat sterfte en vroeggeboorte bij tienermoeders samenhangen met (bepaalde) aangeboren afwijkingen. Bij een eventueel uitgebreider onderzoek naar de oorzaken van de grotere kans op slechte zwangerschapsuitkomsten bij Nederlandse tieners zullen deze afwijkingen zeker mede moeten worden bestudeerd.

S.E. Buitendijk
A. van Enk
G.B.A.
Stoelinga

Nijmegen, december 1993,

Hoewel ik geen epidemioloog ben en ook niet uitgesproken deskundig op het gebied van de statistiek meen ik toch dat de conclusies in het artikel van Buitendijk et al. wat eenzijdig zijn.

In de samenvatting van de resultaten staat dat vrouwen van 13-19 jaar een 1,5 maal zo grote kans op vroeggeboorte hadden als vrouwen van 20-29 jaar (p < 0,0001), maar geen duidelijk vergroot risico van groeivertraging. Dat is juist. Vervolgens wordt gesteld dat voor de groep van 13-17-jarigen een 4 maal zo groot risico bestond van het intra-uterien overlijden van het kind en voor de groep van 18-19-jarigen een 2 maal zo groot risico als voor de 20-29-jarigen. Ook dat is juist, maar het gaat wel om kleine percentages en hele kleine aantallen, resp. 1,6 en 0,7&percnt;, ofwel 10 en 12 kinderen. De totale perinatale sterfte is echter bij de groep 13-17-jarigen 2,8&percnt;, bij 18-19-jarigen 2,1&percnt; en bij 20-29-jarigen 1,3&percnt;, en dus bij tienerzwangerschappen slechts 2 maal zo hoog als bij de 20-29-jarigen, ook weer met kleine aantallen. Daarentegen zijn de cijfers voor complicaties tijdens de bevalling bij 20-29-jarige vrouwen duidelijk hoger dan bij de tieners. Voor primaire sectio is dat iets hoger, maar voor de secundaire sectio is dat 5,5 vs. 3,2&percnt; en voor vacuüm- of forceps-extractie is dat zelfs 17,2 v.s 8,3&percnt;. Het lijkt waarschijnlijk dat dit bij vrouwen van 20-29 jaar leidt tot een procentueel en absoluut groter aantal kinderen met pathologische gevolgen van de baring; dit is niet onderzocht.

De conclusie in het artikel dat zelfs in Nederland zwangerschappen van tieners slechtere uitkomsten hebben dan die van oudere vrouwen kan niet getrokken worden omdat de uitkomst van zwangerschappen niet alleen gaat over perinatale sterfte maar uiteindelijk over het al of niet optimaal functioneren van het geboren kind. Als met alle factoren rekening gehouden wordt, is het nog maar de vraag of tienerzwangerschappen slechtere uitkomsten geven dan bij vrouwen van 20-29 jaar.

Er zijn meerdere goede redenen te bedenken die een zwangerschap op jonge leeftijd voor moeder en kind minder gewenst maken, maar de beschreven verloskundige gegevens geven naar mijn mening daarvoor geen goed argument.

G.B.A. Stoelinga
S.E.
Buitendijk

Leiden, februari 1994,

Collega Stoelinga merkt terecht op dat procentueel en absoluut de aantallen perinatale sterfte en intra-uterien overlijden klein zijn. Dit is inherent aan het feit dat de perinatale sterfte in ons land gering is. De conclusie van Stoelinga dat de perinatale sterfte bij tieners slechts tweemaal zo groot is als bij oudere vrouwen, lijkt ons echter niet gerechtvaardigd. Wij maken ons in Nederland (terecht) bezorgd om stijgingen in de perinatale sterfte van enkele honderden van een procent. Een verschil in perinatale sterfte bij de groep 13-17-jarigen en de groep 20-29-jarigen (respectievelijk 2,8&percnt; versus 1,3&percnt;) lijkt ons in dat licht zeker relevant.

Een eventueel beter functioneren van de kinderen dankzij het lagere percentage kunstverlossingen bij tienermoeders vergeleken bij moeders van 20 tot 29 jaar, kunnen wij met behulp van de LVR-data niet nagaan. De LVR bevat immers geen gegevens over morbiditeit bij de pasgeborene. Het lijkt ons echter waarschijnlijk dat de vergrote perinatale sterfte binnen de groep kinderen van tieners tevens een indicatie is van een grotere kans op andere problemen (morbiditeit) in deze groep. Deze morbiditeit treft dan waarschijnlijk een groter percentage van de kinderen dan de sterfte. Alleen als het voordelige effect van minder kunstverlossingen groter is dan het schadelijke effect van de factoren die ten grondslag liggen aan de grotere perinatale sterfte, is het mogelijk dat tienerzwangerschappen wat betreft morbiditeit geen slechter beeld te zien geven dan zwangerschappen van oudere moeders, zoals Stoelinga suggereert. Het is met behulp van de ons ter beschikking staande gegevens niet mogelijk aan te tonen of hij gelijk heeft.

Wij zijn echter van mening dat de grotere perinatale sterfte een indicatie is van een belangrijke achterstand bij tienerzwangeren, waarvan het op zijn minst twijfelachtig is dat deze wat betreft de morbiditeit kan worden gecompenseerd door de vlotter verlopende bevallingen in deze groep.

S.E. Buitendijk
A. van Enk