Verloskundige uitkomsten tienerzwangerschappen in Nederland

Groningen, december 1993,

Met veel belangstelling las ik het artikel van collega Buitendijk et al., gebaseerd op Landelijke Verloskunde Registratie (LVR)-gegevens (1993;2536-40). Nader onderzoek naar de oorzaken van de grotere kans op vroeggeboorte en de grotere perinatale sterfte bij tienerzwangerschappen lijkt mij inderdaad aangewezen.

Eén van de factoren die hierbij mogelijk een rol spelen, is de grotere kans op bepaalde aangeboren afwijkingen bij kinderen van jonge moeders. Dat oudere zwangeren een grotere kans hebben op kinderen met chromosomale afwijkingen is algemeen bekend. Er zijn echter ook aangeboren afwijkingen die juist bij kinderen van jonge moeders vaker vóórkomen. Dit geldt bijvoorbeeld voor persisterende ductus arteriosus, hypertrofische pylorusstenose en gastroschisis.12 Ook voor defecten van de neurale buis is beschreven dat kinderen van tienermoeders het grootste risico lopen.3

In de LVR worden ook enige gegevens over aangeboren afwijkingen vastgelegd. Wellicht is het mogelijk te onderzoeken of de sterfte en de vroeggeboorte bij tienerzwangerschappen samenhangen met (bepaalde) aangeboren afwijkingen.

Leiden, februari 1994,

Collega Cornel doet een interessante suggestie. Aangaande een deel van de mogelijke risicofactoren voor vroeggeboorte en sterfte, is in de LVR helaas geen informatie aanwezig. Om die reden hebben wij in ons artikel niet getracht te analyseren of specifieke risicofactoren (waaronder aangeboren afwijkingen) voor deze twee uitkomsten vaker voorkomen bij zwangere tieners dan bij oudere vrouwen.

Naar aanleiding van de reactie van Cornel hebben wij gekeken of er in de LVR-data een relatie aantoonbaar was tussen (jonge) leeftijd van de moeder en de kans op aangeboren afwijkingen en sterfte of vroeggeboorte als gevolg van deze afwijkingen. Omdat persisterende ductus arteriosus, hypertrofische pylorusstenose en gastroschisis in de LVR niet als separate afwijkingen worden gedocumenteerd, hebben wij in plaats daarvan ‘andere afwijkingen aan het hart-vaatstelsel’ en ‘andere afwijkingen aan het spijsverteringsstelsel’ bestudeerd. Spina bifida en anencefalie worden als neurale-buisdefecten wel apart geregistreerd.

Uit de LVR-gegevens blijkt inderdaad voor jonge moeders een iets vergroot risico van aangeboren afwijkingen in het algemeen (‘odds ratio’ (OR) = 1,25; p = 0,045) en een vergroot risico van de (gecombineerde) groep van genoemde specifieke aangeboren afwijkingen in het bijzonder (OR = 1,8; p = 0,036). Bij tieners met een vroeggeboorte of met perinatale sterfte kwamen aangeboren afwijkingen vaker voor dan bij oudere moeders met deze problemen. Er lijken dus ook in de LVR aanwijzingen te bestaan dat sterfte en vroeggeboorte bij tienermoeders samenhangen met (bepaalde) aangeboren afwijkingen. Bij een eventueel uitgebreider onderzoek naar de oorzaken van de grotere kans op slechte zwangerschapsuitkomsten bij Nederlandse tieners zullen deze afwijkingen zeker mede moeten worden bestudeerd.

Nijmegen, december 1993,

Hoewel ik geen epidemioloog ben en ook niet uitgesproken deskundig op het gebied van de statistiek meen ik toch dat de conclusies in het artikel van Buitendijk et al. wat eenzijdig zijn.

In de samenvatting van de resultaten staat dat vrouwen van 13-19 jaar een 1,5 maal zo grote kans op vroeggeboorte hadden als vrouwen van 20-29 jaar (p < 0,0001), maar geen duidelijk vergroot risico van groeivertraging. Dat is juist. Vervolgens wordt gesteld dat voor de groep van 13-17-jarigen een 4 maal zo groot risico bestond van het intra-uterien overlijden van het kind en voor de groep van 18-19-jarigen een 2 maal zo groot risico als voor de 20-29-jarigen. Ook dat is juist, maar het gaat wel om kleine percentages en hele kleine aantallen, resp. 1,6 en 0,7&percnt;, ofwel 10 en 12 kinderen. De totale perinatale sterfte is echter bij de groep 13-17-jarigen 2,8&percnt;, bij 18-19-jarigen 2,1&percnt; en bij 20-29-jarigen 1,3&percnt;, en dus bij tienerzwangerschappen slechts 2 maal zo hoog als bij de 20-29-jarigen, ook weer met kleine aantallen. Daarentegen zijn de cijfers voor complicaties tijdens de bevalling bij 20-29-jarige vrouwen duidelijk hoger dan bij de tieners. Voor primaire sectio is dat iets hoger, maar voor de secundaire sectio is dat 5,5 vs. 3,2&percnt; en voor vacuüm- of forceps-extractie is dat zelfs 17,2 v.s 8,3&percnt;. Het lijkt waarschijnlijk dat dit bij vrouwen van 20-29 jaar leidt tot een procentueel en absoluut groter aantal kinderen met pathologische gevolgen van de baring; dit is niet onderzocht.

De conclusie in het artikel dat zelfs in Nederland zwangerschappen van tieners slechtere uitkomsten hebben dan die van oudere vrouwen kan niet getrokken worden omdat de uitkomst van zwangerschappen niet alleen gaat over perinatale sterfte maar uiteindelijk over het al of niet optimaal functioneren van het geboren kind. Als met alle factoren rekening gehouden wordt, is het nog maar de vraag of tienerzwangerschappen slechtere uitkomsten geven dan bij vrouwen van 20-29 jaar.

Er zijn meerdere goede redenen te bedenken die een zwangerschap op jonge leeftijd voor moeder en kind minder gewenst maken, maar de beschreven verloskundige gegevens geven naar mijn mening daarvoor geen goed argument.

Leiden, februari 1994,

Collega Stoelinga merkt terecht op dat procentueel en absoluut de aantallen perinatale sterfte en intra-uterien overlijden klein zijn. Dit is inherent aan het feit dat de perinatale sterfte in ons land gering is. De conclusie van Stoelinga dat de perinatale sterfte bij tieners slechts tweemaal zo groot is als bij oudere vrouwen, lijkt ons echter niet gerechtvaardigd. Wij maken ons in Nederland (terecht) bezorgd om stijgingen in de perinatale sterfte van enkele honderden van een procent. Een verschil in perinatale sterfte bij de groep 13-17-jarigen en de groep 20-29-jarigen (respectievelijk 2,8&percnt; versus 1,3&percnt;) lijkt ons in dat licht zeker relevant.

Een eventueel beter functioneren van de kinderen dankzij het lagere percentage kunstverlossingen bij tienermoeders vergeleken bij moeders van 20 tot 29 jaar, kunnen wij met behulp van de LVR-data niet nagaan. De LVR bevat immers geen gegevens over morbiditeit bij de pasgeborene. Het lijkt ons echter waarschijnlijk dat de vergrote perinatale sterfte binnen de groep kinderen van tieners tevens een indicatie is van een grotere kans op andere problemen (morbiditeit) in deze groep. Deze morbiditeit treft dan waarschijnlijk een groter percentage van de kinderen dan de sterfte. Alleen als het voordelige effect van minder kunstverlossingen groter is dan het schadelijke effect van de factoren die ten grondslag liggen aan de grotere perinatale sterfte, is het mogelijk dat tienerzwangerschappen wat betreft morbiditeit geen slechter beeld te zien geven dan zwangerschappen van oudere moeders, zoals Stoelinga suggereert. Het is met behulp van de ons ter beschikking staande gegevens niet mogelijk aan te tonen of hij gelijk heeft.

Wij zijn echter van mening dat de grotere perinatale sterfte een indicatie is van een belangrijke achterstand bij tienerzwangeren, waarvan het op zijn minst twijfelachtig is dat deze wat betreft de morbiditeit kan worden gecompenseerd door de vlotter verlopende bevallingen in deze groep.