Vergroot risico van hart- en vaatziekten bij Urker vissers

Onderzoek
M.J. Heetveld
W. de Visser
D.P. Veerman
H.J.G. Bilo
G.A. van Montfrans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1251-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Om het idee dat bij artsen leeft dat de leefwijze van Urker Noordzeevissers ongezond is te objectiveren, bepaalden wij de prevalentie van vijf belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten: hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht en diabetes mellitus. Voor de metingen van bloeddruk, cholesterolgehalte en glucosegehalte werd gebruik gemaakt van het Primetest-apparaat, zodat dit onderzoek tevens de gelegenheid bood dit onlangs ontwikkelde kleine analyseapparaat te evalueren.

Van 646 op het wijkcentrum te Urk, Flevoland, uitgenodigde personen werden 384 (59) vissers op aselecte wijze onderzocht met de Primetest, die een elektronische bloeddrukmeter bevat, en colorimetrisch totaal-cholesterol- en glucosegehalte bepaalt. Er werden 87 laboratoriumbepalingen (met medebepaling van HDL-cholesterol en triglyceriden) gebruikt toen totaal-cholesterolbepalingen van Primetest onvoldoende betrouwbaar bleken. Tevens werd de mannelijke sterfte aan hart-en vaatziekten in Urk vergeleken met de sterfte in geheel Nederland,

De hypertensieprevalentie (gebaseerd op de laatste van 6 metingen) kwam overeen met die van het nabije Lelystad, respectievelijk 6 en 8. De gemiddelde ratio totaal-cholesterolgehalte: HDL-cholesterolgehalte was niet hoger dan die uit recente gegevens elders in Nederland verkregen. Van de vissers had 50 een verhoogd risico (ratio > 4,5). Van hen had 18 een hypertriglyceridemie (≥ 2,3 mmoll). Zij rookten veel (58) en 60 had matig tot extreem overgewicht (Quetelet-index ≥ 26 kgm²). Diabetes mellitus had 2, overeenkomstig met de prevalentie in geheel Nederland. De mannelijke sterfte aan hart- en vaatziekten in Urk absoluut en proportioneel verschilde niet met die van geheel Nederland.

Conclusie: 2 van de 5 risicofactoren hadden bij Urker vissers een hoge prevalentie vergeleken met andere Nederlandse cijfers.

Bloeddrukmeting en glucosebepaling met de Primetest is eenvoudig en betrouwbaar. Om technnische redenen was een voldoende betrouwbare cholesterolbepaling (nog) niet mogelijk.

Inleiding

Noordzeevissers uit Urk zijn vijf dagen per week op zee en in het weekeinde aan de wal, waardoor de 5 huisartsen in Urk hen nauwelijks op het spreekuur zien. De artsen hebben het idee dat de vissers door hun leefwijze (hard en onregelmatig werken, veel roken en vet eten) een toegenomen kans hebben op hart- en vaatziekten, maar zij hebben weinig kans om dit idee te toetsen.

Eind 1989 werden voor het eerst alle Noordzeevissers opgeroepen voor de wettelijk verplichte gezondheidskeuring voor de visserij. De keuring bood de gelegenheid om bij Urker vissers de prevalentie van vijf belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten, te weten hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht en diabetes mellitus, te onderzoeken.12 Het initiatief hiertoe ging uit van de Urker huisartsen. Bovendien werd de sterfte aan hart- en vaatziekten van de Urker mannelijke bevolking 1985 tot 1989 nagegaan.

Voor de meting van de bloeddruk, het cholesterol- en het glucosegehalte werd gebruik gemaakt van het nieuw ontwikkelde Primetest-apparaat, een zogenaamde ‘desk-top analyzer’. Wij toetsten de betrouwbaarheid van de cholesterol- en de glucosebepalingen met dit apparaat door vergelijking met standaard-laboratoriumbepalingen.

Populatie en methoden

In twee weekeinden in november en december 1989 werden alle vissers van 15 tot 60 jaar per kotterbeman ning van ongeveer 6 opgeroepen voor de visserijkeuring.

Bij de oproep ontvingen de vissers een uitnodiging deel te nemen aan het onderzoek naar de risicofactoren en een vragenlijst. De vissers werden op volgorde van binnenkomst verdeeld over 6 onderzoekskamers. De metingen werden verricht door 6 onderzoekers, die ervaring hadden opgedaan met het Primetest-apparaat (Primecare B.V., Hengelo). Na voltooiing van het onderzoek werden de vissers doorgestuurd naar de huisartsen voor de keuring. De keuring had derhalve geen invloed op de samenstelling van de onderzoeksgroep, zoals hierna wordt beschreven. Van de 646 opgeroepen vissers verschenen er 588 (91); 58 vissers (9) meldden zich niet op de keuring wegens verblijf buitengaats.

Aangezien de keuring minder tijd kostte dan het onderzoek naar de risicofactoren ervóór, konden 204 vissers (32) niet worden onderzocht in de ter beschikking staande tijd: bij lange wachttijden bij het onderzoek naar de risicofactoren werd door een vertegenwoordiger van het onderzoeksteam (niet de huisarts) een aantal wachtende vissers direct doorgestuurd naar de keuring. Enkele vissers die hun risicoprofiel kenden, wensten bij binnenkomst al niet deel te nemen aan hernieuwd onderzoek naar risicofactoren. Uiteindelijk namen zodoende 384 vissers (59) deel aan het onderzoek. Derhalve bedroeg de totale non-respons 41.

Prevalentie van de risicofactoren

Bloeddruk

Het Primetest-apparaat bevat naast een colorimeter een bloeddrukmeter, die de auscultatoir door een waarnemer verkregen Korotkoff-tonen elektronisch verwerkt. Voor de meting werd gebruikt gemaakt van een lange manchet. De nauwkeurigheid van deze bloeddrukmeter is eerder onderzocht door de werkgroep Biomedische Instrumentatie Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO) in 1989.3 Bij simultane vergelijking met de ‘random zero’-sfygmomanometer was de met de Primetest gemeten bloeddruk 1,3 mmHg (SD 5,4) hoger dan de random zero-meting voor de systole en 1,5 mmHg (SD 6,5) lager voor de diastole. Voor de indeling van de bloeddrukstatus van de deelnemers volgden wij de procedures van een recent bevolkingsonderzoek in Lelystad.4 Bij elke deelnemer werden 6 bloeddrukmetingen verricht en werden via de vragenlijst anamnestische gegevens verkregen over onder andere behandeling wegens hypertensie ten tijde van het onderzoek. Voor de analyse in dit onderzoek werd alleen de uitslag van de 6e meting gebruikt. Onder personen met hypertensie verstonden wij zowel degenen die bij onze meting een te hoge bloeddruk hadden (gemeten hypertensie) en al of niet onder behandeling waren wegens hypertensie (dieet en (of) medicijnen), alsook degenen die onder behandeling waren maar bij onze meting een normale bloeddruk hadden. Onder ‘personen met onbekende hypertensie’ verstonden wij degenen die bij onze (6e) meting een te hoge bloeddruk hadden, terwijl vóór het onderzoek nog nooit een te hoge bloeddruk was geconstateerd. Hypertensie werd gedefinieerd volgens de WHO-classificatie:5 ‘normale bloeddruk’: systolische druk 160 mmHg of lager en (of) diastolische druk (fase V) 95 mmHg of lager; ‘hypertensie’: systolische druk hoger dan 160 mmHg en (of) diastolische hoger dan 95 mmHg.

Cholesterolgehalte

Bij de methode van het Primetest-apparaat wordt 45 µl capillair bloed verkregen uit een vingerprik en opgezogen in een gehepariniseerde micropipet. Het bloed wordt aangebracht op een dubbelmembraan, bestaande uit een scheidingsmembraan dat de erytrocyten scheidt van het plasma en een reactiemembraan waarop de reactie met het plasma plaatsvindt. Het plasma wordt na toevoeging van een reagens colorimetrisch onderzocht. Aangezien de samenstelling van deze membranen per serie kan verschillen, moet de colorimeter bij het in gebruik nemen van elke nieuwe serie geijkt worden.

Hoewel de fabrikant van de Primetest een variatiecoëfficient van 5,2 opgeeft voor de bepaling van het totaal-cholesterolgehalte in het plasma (aanbevolen variatiecoëfficient ten hoogste 5),6 besloten wij bij een aantal deelnemers de Primetest-cholesterolbepalingen te vergelijken met een standaardbepaling (cholesterol-oxidase-fenol-aminofenazon (CHOD-PAP)-methode, Boehringer, Mannheim, Duitsland) in het laboratorium van het Academisch Ziekenhuis bij de Vrije Universiteit (AZVU) te Amsterdam. Bij 87 aselect gekozen vissers werd hiertoe in nuchtere toestand veneus bloed verkregen. Naast het totaal-cholesterolgehalte werden het ‘high-denstity’-lipoproteïne (HDL)-cholesterolgehalte (fractie 2 plus fractie 3, dextraansulfaat-magnesium-precipitatiemethode)7 en het triglyceridengehalte (glycerolperoxidase-fenol-aminofenazon (GPO-PAP)-methode, Boehringer, Mannheim) bepaald.

Het gemiddelde verschil met de Primetest bij 38 personen in het eerste weekeinde was:-1,38 mmoll (SD 1,41, 95-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,92-1,85, p

De plasma-totaal-cholesterolgehalten werden ingedeeld volgens de richtlijnen van de Nederlandse consensus.8 De ratio totaal-cholesterolgehalte:HDL-cholesterolgehalte werd berekend en ingedeeld naar de grenswaarden zoals gebruikt in het Framingham-onderzoek: hierin wordt als ‘laag-risicogebied’ beschouwd een ratio 4,5.910

Roken

Gegevens over het rookgedrag werden via de vragenlijst verkregen.

Gewicht

De Quetelet-index (in kgm²) werd berekend.11

Glucosegehalte

Het plasmaglucosegehalte werd met de Primetest-methode colorimetrisch bepaald in 45 µl capillair bloed (door de fabrikant opgegeven variatiecoëfficient: 6,4). Bij dezelfde 87 personen bij wie de Primetest werd gevalideerd voor de cholesterolbepaling werd de glucosebepaling van de Primetest vergeleken met de AZVU-bepaling in veneus bloed (glucosedehydrogenasemethode, Merck Sharp en Dohme, Rahway, New Jersey, V.S.).

Bij vergelijking van de 87 bepalingen van beide weekeinden waren er geen significante verschillen (gemiddelde verschil in het eerste weekeinde: -0,21 mmoll, SD 0,27, 95-BI -0,20-0,64; p

Onder ‘personen met diabetes mellitus’ verstonden wij zowel degenen die in niet-nuchtere toestand bij onze meting een te hoge glucosegehalte hadden en al of niet onder behandeling waren, alsook degenen die onder behandeling waren maar bij onze meting een normaal glucosegehalte hadden. Personen met een nooit eerder gemeten glucosegehalte van 11,1 mmoll of hoger (WHO-definitie)12 beschouwden wij als ‘personen met onbekende diabetes mellitus’.

De uitslagen van bloeddruk, totaal-cholesterolgehalte, gewicht en glucosegehalte werden op een uitslagformulier meegegeven en konden indien gewenst met de keuringsarts worden besproken.

Bepaling van de sterftekans

Om te kunnen schatten of Urker vissers een verhoogde sterftekans hebben door hart- en vaatziekten werd bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) de sterfte naar doodsoorzaak en geslacht van de gemeente Urk van 1985 tot 1989 opgevraagd. Gezien de kleine aantallen overledenen en de mogelijkheid tot herkenning van afzonderlijke personen, gaf het CBS geen leeftijdsspecifieke gegevens vrij. Standaardisatie naar leeftijd was hierdoor niet mogelijk.

De sterfte per 1000 van de mannelijke bevolking en de proportionele sterfte in Urk en in geheel Nederland aan hart- en vaatziekten (ICD-nummers 401-459, met uitzondering van de reumatische ziekten), aan acuut myocardinfarct (ICD-nummer 410), aan cerebrovasculaire aandoeningen (ICD-nummers 430-438) en aan alle doodsoorzaken samen werden berekend.13 De verschillen in sterftecijfers tussen Urk en geheel Nederland werden statistisch getoetst volgens een beschreven methode.14

Resultaten

Risicofactoren

Van de onderzochte vissers had 6 hypertensie (dezen hadden bij meting hypertensie of hun bloeddruk was goed ingesteld met een behandeling wegens hypertensie). Van deze vissers werd 13 niet behandeld, 4 slecht behandeld, en 13 goed behandeld; bij de overige 70 was nog nooit een te hoge bloeddruk geconstateerd.

In tabel 1 worden de cholesterolwaarden gegeven en de ratio totaal-cholesterolgehalte:HDL-cholesterolgehalte naar leeftijd en de gevonden ratio's ingedeeld naar de grenswaarden. Volgens de Nederlandse cholesterolconsensus had 19 een verhoogd (? 6,5 mmoll) en 5 een sterk verhoogd (? 8,0 mmoll) totaal-cholesterolgehalte. Acht personen (9) hadden een hypertriglyceridemie (? 2,3 mmoll). Al deze 8 personen hadden een hoge (> 4,5) tot zeer hoge (> 8) totaal:HDL-cholesterolratio, 5 personen hadden een totaal-cholesterolgehalte ? 6,5 mmoll en 1 persoon had diabetes mellitus.

In tabel 2 worden de rookgewoonten per leeftijdsgroep weergegeven, waarbij opvalt het hoge percentage rokers op jonge leefijd. Zware shag werd veel gerookt. In tabel 3 wordt de Quetelet-index met percentages per leeftijdsgroep naar grenswaarden weergegeven. Te zien is dat het percentage personen zonder overgewicht afneemt met het toenemen van de leeftijd.

Van de vissers hadden er 7 (2) diabetes mellitus, van wie 4 personen een onbekende diabetes mellitus. De overige 3 werden goed behandeld.

Sterftekans

In tabel 4 wordt de mannelijke sterfte aan hart- en vaatziekten, acuut myocardinfarct, cerebrovasculaire aandoeningen en aan alle doodsoorzaken in Urk en in geheel Nederland (1985-1988) weergegeven. Van deze jaren was in 1986 de sterfte aan hart- en vaatziekten in Urk significant lager dan in geheel Nederland. In deze 4 jaar overleden 76 mannen in Urk aan hart- en vaatziekten (van wie 37 aan acuut myocardinfarct en 11 aan cerebrovasculaire aandoeningen) en 108.172 mannen in Nederland. In deze periode was de totale sterfte in Urk ieder jaar significant lager dan in geheel Nederland.

Beschouwing

Dit onderzoek toont aan dat de Urker visser een verhoogd risico heeft voor hart- en vaatziekten. Bij vergelijking van deze bevindingen met recente epidemiologische gegevens elders in Nederland verkregen, willen wij de volgende opmerkingen maken.

Risicofactoren

Bloeddruk

De hypertensieprevalentie bij Urker vissers kwam in hoge mate overeen met die van de mannen in het nabije Lelystad; respectievelijk 6 en 8.4 Het belangrijkste verschil was dat van de onderzochte vissers 70 een onbekende hypertensie had, vergeleken met 27 in Lelystad. Deze bevinding kan goed verklaard worden doordat de vissers weinig op het spreekuur komen. Is de hypertensie eenmaal bekend, dan is de therapietrouw groot (13 was onbehandeld in Urk, 45 in Lelystad).

Cholesterolgehalte

Per 5-jaarsleeftijdsgroep was het plasma-totaal-cholesterolgehalte van de 87 onderzochte vissers 0,5 mmoll hoger dan dat gevonden in het Peilstationproject hart- en vaatziekten 1989.15 Het HDL-cholesterolgehalte was 0,13 mmoll hoger. De totaal: HDL-cholesterolratio in Urk was daardoor niet groter dan die in het Peilstationproject. Bij de deelnemers aan dit project te Amsterdam, Doetinchem en Maastricht steeg de gemiddelde totaal:HDL-cholesterolratio van 4,00 (in de leeftijdsgroep van 20-24 jaar) tot 5,84 (55-59 jaar).

Roken

In 1988 rookte 37 van de Nederlandse mannen tussen 15 en 70 jaar.16 In het Peilstationproject in 1989 rookte 39 15 Opvallend was in ons onderzoek het hoge percentage rokers (58) van vooral zware shag op alle leeftijden bij de Urker vissers.

Quetelet-index

Het Peilstationproject vermeldt een geleidelijke stijging van de Quetelet-index van 23 (in de leeftijdsgroep van 20-24 jaar) tot 26 (55-59 jaar).15 De waarden van de vissers waren per leeftijdsgroep gemiddeld 2 tot 3 eenheden hoger.

Glucosegehalte

Het CBS vermeldde in 1983 dat 1,9 van de Nederlandse bevolking diabetes mellitus had.17 Het percentage vissers met diabetes mellitus (niet-nuchter glucosegehalte ? 11,1 mmoll)12 was overeenkomstig.

Sterftekans

In tabel 4 wordt (noodzakelijkerwijs) de sterfte aan hart-en vaatziekten van de totale mannelijke bevolking in Urk vermeld. Er zijn twee belangrijke oorzaken waardoor een betrouwbare schatting van de sterftekans aan hart- en vaatziekten bij de vissers bemoeilijkt werd. Ten eerste was het niet mogelijk sterfte aan beroep te koppelen omdat het beroep niet vermeld wordt op de doodsoorzakenaangifte, en slechts circa 10 van de Urker mannen is werkzaam in de visvangst. Ten tweede waren leeftijdsspecifieke sterftecijfers – de Urker visser is ouder dan 15 en jonger dan 60 jaar – evenmin beschikbaar omdat het CBS voor kleine gemeenten deze cijfers niet verstrekt om redenen van persoonsbescherming. Vergeleken met de leeftijdsopbouw in geheel Nederland bevat de Urker bevolking minder mannen in de leeftijd van 20 tot 64 jaar (48,5 in Urk, 63 in Nederland). De Urker bevolking bevat een groot percentage mannen jonger dan 20 jaar (45 in Urk, 24 in Nederland, cijfers van het CBS over 1987). Dit gegeven lijkt een redelijke verklaring voor de lagere totale sterfte in Urk vergeleken met Nederland.

Bij de bespreking van de risicofactoren werd alcoholgebruik, een determinant van hypertensie en hypercholesterolemie, buiten beschouwing gelaten.18 Aan boord geldt een alcoholverbod. Voor de gehele week werd op de vragenlijst een gebruik van gemiddeld 9 alcoholische consumpties opgegeven.

De waarde van de resultaten van dit soort prevalentieonderzoek is uiteraard afhankelijk van de representativiteit van de onderzochte populatie. De eerder vermelde redenen van non-respons hadden naar onze mening geen nadelige invloed op de representativiteit.

Tot slot nog enkele opmerkingen over het Primetest-apparaat. Het gebruik ervan bleek een gemengd genoegen. Wij onderschrijven het feit dat de kwaliteit van dergelijke instrumenten minder goed is dan overeenkomstige bepalingen in professionele laboratoria.19 De gebruikers van dit soort apparatuur moeten goed gemotiveerd en geïnstrueerd zijn en aan een programma van kwaliteitscontrole deelnemen. Een constant betrouwbare bepaling van het totaal-cholesterolgehalte met de Primetest was ten tijde van ons onderzoek nog niet mogelijk door de problemen met de techniek van de membraanscheiding. Mits het apparaat goed geijkt was, bleek de glucosebepaling wel voldoende betrouwbaar. De bloeddrukmeter was eenvoudig te bedienen en leverde een betrouwbare dubbelblinde meting op.

De mythe van de voor hart en vaten bedreigende leefwijze van de Urker Noordzeevisser werd met dit onderzoek getoetst en gedeeltelijk bevestigd. De periodieke visserijkeuring is een goed initiatief om meer redenen dan de overheid bedoelde: ze biedt een uitstekende mogelijkheid om de risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij deze ‘moeilijk te vangen’ groep op te sporen en maakt daarmee interventie mogelijk.

Wij danken mw.G.M.Waldram en mw.H.J.M.van Eekert, medische studenten, mw.W.ten Kate, Primecare B.V., en A.J.C.M. van den Hogen, huisarts, voor hun bijdrage aan de totstandkoming van dit onderzoek, en J.J.Scharstuhl, Primecare B.V., voor de beschikbaar gestelde Primetest-apparaten. Onze dank gaat tevens uit naar mw.T.van den Bos voor epidemiologisch commentaar. Dit onderzoek werd financieel gesteund door Pfizer B.V.

Literatuur
  1. Castelli WP. Epidemiology of coronary heart disease: theFramingham study. Am J Med 1984; 76: 4-12.

  2. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group.Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and mortalityresults. JAMA 1982; 248: 1465-77.

  3. Wesseling K. Onderzoek aan een prototype Primetestcombinatie, versie 1 van 23-11-88. TNO Biomedische Instrumentatie projectnummer 811.024 1989. Amsterdam: TNO-BMI, 1989.

  4. Loo JML van, Drenthen AJM, Peer PGM, Thien ThA.Prevalentie, opsporing en behandeling van hypertensie in Lelystad(1982-1984); is de ‘regel van de helften’ nog steeds vantoepassing? Ned Tijdschr Geneeskd1987; 131: 624-7.

  5. World Health Organization (WHO). Arterial hypertension.Report of a WHO expert committee. WHO Tech Rep Ser 1978; 628.

  6. Special report. Current status of blood cholesterolmeasurement in clinical laboratories in the United States. Clin Chem 1988;34: 193-201.

  7. Warnick GR, Benderson J, Albers JJ. Dextransulfate-Mg2 precipitation procedure for quantitation ofhigh-density-lipoprotein cholesterol. Clin Chem 1982; 28: 1379-88.

  8. Voorbereidingswerkgroep Cholesterolconsensus.Cholesterolconsensus, de stellingen toegelicht. Hart Bull 1987; 1 (Suppl):3-11.

  9. Neil HAW, Mant D, Jones L, Morgan B, Mann JI. Lipidscreening: is it enough to measure total cholesterol concentration? Br Med J1990; 301: 584-7.

  10. Castelli WP. Reversing the course of atherosclerosis– a view from Framingham. Kalamazoo, Michigan: Upjohn, 1989.

  11. Deurenberg P, Weststrate JA, Seidell JC. Quetelet indexen middel-heup-omtrek als diagnostisch criterium voor obesitas. Hart Bull1987; 18: 49-52.

  12. World Health Organization (WHO). Report of a WHO studygroup. WHO Tech Rep Ser 1985; 727.

  13. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) Doodsoorzaken inNederland, series B1. Jaarwerken 1985, 1986, 1987 en 1988. Voorburg: CBS,1985-1988

  14. Altman DG. Practical statistics for medical research.London: Chapman & Hall, 1991: 230-4.

  15. Kromhout D, Oberman-de Boer GL, Blokstra A, et al.Peilstationproject hart- en vaatziekten 1989 rapportnummer 528901003.Bilthoven: Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieuhygiëne,1990.

  16. Stichting Volksgezondheid en Roken. Jaarverslag 1988.'s-Gravenhage: Stichting Volksgezondheid en Roken, 1989.

  17. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). CompendiumGezondheidsstatistiek 1986. Voorburg: CBS, 1986.

  18. Kromhout D. Rol van de voeding (Consensus diagnostiek enbehandeling hypertensie). Hart Bull 1990; 21: 176-81.

  19. Koch TR, Mehta U, Lee H, et al. Bias and precision ofcholesterol analysis by physician's office analyzers. Clin Chem 1987:33: 2262-7.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

M.J.Heetveld, student geneeskunde.

Afd. Interne Geneeskunde: D.P.Veerman, assistent-geneeskundige; dr.G.A.van Montfrans, internist.

W.de Visser, huisarts te Urk.

Academisch Ziekenhuis St.Radboud, afd. Interne Geneeskunde, Nijmegen.

H.J.G.Bilo, internist.

Contact dr.G.A.van Montfrans

Gerelateerde artikelen

Reacties