Verbetering van de internistische polikliniekbrief door een tijdbewakingssysteem en door systematische terugkoppeling door de huisarts

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 365.

De rapportage van internisten over nieuwe patiënten aan huisartsen geschiedt grotendeels schriftelijk. De eisen die men aan zo'n rapportage kan stellen, betreffen zowel de termijn als de inhoud. Voordat de definitieve brief verzonden wordt, is het ook op onze polikliniek niet ongebruikelijk in aansluiting op het eerste bezoek van een nieuw verwezen patiënt een voorlopig bericht te sturen.1 Zo'n bericht komt snel, maar omvat zelden meer dan een eerste werkhypothese. De definitieve brief kan pas geschreven worden nadat het onderzoek tot een conclusie heeft geleid. Het typen van het dictaat en het corrigeren en ondertekenen van de brief kosten opnieuw tijd. Het normeren van tijdstermijnen voor de definitieve berichtgeving stuit dus onvermijdelijk op praktische problemen. Het bereiken van consensus over inhoudelijke normen is wellicht nog lastiger. In Nederland zijn wel richtlijnen gegeven voor brieven van specialisten,2-4 maar over de implementatie, de effecten en het bijhouden van die richtlijnen is niet gepubliceerd.

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van een onderzoek op de polikliniek voor Algemeen Inwendige Ziekten van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen naar een methode ter verbetering van de kwaliteit van de brieven qua snelheid van rapportage en qua inhoud.

Methoden

Enquête onder huisartsen

Aan de 284 huisartsen in de regio Nijmegen werd een vragenlijst gezonden betreffende het belang van een voorlopig bericht in aansluiting op het eerste polikliniekbezoek, de uiterste termijn waarop men de definitieve brief wenste te ontvangen en de mate waarin men geïnformeerd wilde worden over de verzamelde gegevens en hun betekenis.

Inventarisatie voorafgaande aan interventie

Wij gingen na in hoeverre onze poliklinische correspondentie kwantitatief en kwalitatief voldeed aan de wensen van de huisarts. Door een steekproef werd de frequentie bepaald waarmee het voorlopige bericht werd verzonden: uit het lopende poliklinische archief werden aselect 40 dossiers gelicht over recentelijk geziene nieuwe polikliniekpatiënten. Wij gingen na hoe vaak het voorlopig bericht verzonden was. Om de termijn waarop de definitieve rapportagesbrieven tot stand kwamen te bepalen, werd aan de status van nieuwe polikliniekpatiënten een formulier toegevoegd. De artsen werd gevraagd hierop de data te noteren van het eerste en tweede bezoek, en van het dicteren, corrigeren en signeren van de definitieve brief. De medewerkers van de typekamer noteerden hierop de data van het typen, corrigeren en verzenden van de brief.

Aan de hand van de genoemde 40 dossiers werd bovendien nagegaan of de betreffende brieven voldeden aan de behoeften van de geënquêteerde huisartsen.

Interventie

De assistent-geneeskundigen in opleiding en de stafleden werden geïnformeerd over de uitslag van de enquête onder huisartsen en over de resultaten van de diverse steekproeven.

De bevordering van het gebruik van het voorlopig bericht werd gezocht in een verandering van de organisatorische inbedding ervan: het bericht diende nog steeds als voorlopig bericht over de eerste werkhypothese, maar het werd bovendien ingericht als een aankruisformulier waarmee het onderzoeksprogramma werd aangevraagd. Het gebruik kreeg hierdoor een verplichtend karakter. Na het verrichten van het onderzoeksprogramma en het maken van vervolgafspraken werd het formulier naar de huisarts verzonden; een doorslag bleef achter in de status. De termijn tussen eerste en tweede bezoek aan de polikliniek werd structureel teruggebracht van 3 naar 2 weken.

Terugkoppeling van en naar de huisarts

Er werd gezorgd voor een continue terugkoppeling: iedere arts op de polikliniek werd wekelijks op de hoogte gehouden van diens prestaties op het gebied van termijnen van dicteren en verzenden. Verder bewerkstelligden wij een terugkoppeling over de inhoud van de brief door de huisartsen. Bij iedere brief over een nieuw verwezen patiënt werd een gefrankeerde kaart meegezonden, waarop geïnformeerd werd naar de tevredenheid over de toelichting bij de totstandkoming van de diagnose, over de toelichting bij de therapie en over de gedane mededelingen aan de patiënt. Verder werd gevraagd of er voldoende was ingegaan op de vraagstelling van de huisarts en tevens was er ruimte voor opmerkingen. Geretourneerde kaarten werden aan de schrijvers van de brieven gegeven, zodat zij van het commentaar kennis konden nemen; zo nodig werd met de huisarts contact opgenomen.

Resultaten

Enquête onder huisartsen

Van de 284 aangeschreven huisartsen in de regio Nijmegen respondeerde 70 (n = 199). Het voorlopig bericht werd door 90 van de respondenten op prijs gesteld. Het definitieve bericht wenste men binnen 4 weken na het eerste bezoek van de patiënt aan de polikliniek te ontvangen. Tabel 1 vermeldt de gegevens over de eisen ten aanzien van de gewenste diepgang van een aantal items.

Inventarisatie voorafgaande aan interventie

Het voorlopig bericht werd in onze polikliniek vóór de interventies in slechts 25 van de gevallen verzonden. Daarna maakte het – in herziene versie door zijn deelfunctie als aanvraagformulier – deel uit van de administratieve routine.

De resultaten betreffende de termijnen tussen het eerste bezoek en de uiteindelijke verzending van het definitieve bericht aan de huisarts zijn vermeld in tabel 2. Vóór interventie werd 80 van de brieven pas na bijna 9 weken verzonden – dit tijdsbestek was waarschijnlijk nog geflatteerd door de meting op zich. Na de interventie werd hetzelfde percentage al na 6 weken verkregen.

De resultaten van onze steekproef naar de inhoud van de internistenbrieven zijn weergegeven in tabel 1.

Resultaten van terugkoppeling door huisartsen

Van de 1100 verzonden evaluatiekaarten werd 75 geretourneerd. Over de toelichting op de totstandkoming van de diagnose was 95 der respondenten tevreden, over de toelichting op de therapie 91. Over de weergave van de mededelingen aan de patiënt was slechts 79 van de huisartsen tevreden. Vrij commentaar werd 226 maal gegeven: 100 maal een compliment, 17 maal een suggestie voor een verbetering van de briefkwaliteit, 24 maal een verwijzing naar het onbeantwoord blijven van de vraagstelling, 45 maal kritiek van uiteenlopende aard en 40 maal een aanvulling op de verwijsreden.

Beschouwing

Dit onderzoek toonde aan dat de kwaliteit van onze brieven over nieuw verwezen polikliniekpatiënten op een aantal punten tekortschoot. Het bleek mogelijk verbeteringen aan te brengen. De basis van de daarbij gevolgde methode ligt in het organiseren en onderhouden van wederzijdse kennis van elkaars werk.

Een eerste eis waaraan rapportage moet voldoen, is snelheid. Huisartsen wilden de rapportage over de nieuw verwezen patiënt het liefst 4 weken na het eerste bezoek aan de polikliniek binnen hebben. Een min of meer afgerond oordeel kan door de specialist vaak pas na 3-4 weken gegeven worden.1 Bovendien vraagt het verwerken van het dictaat en de beoordeling ervan door supervisors onvermijdelijk tijd. De aanvankelijk door ons gevonden gemiddelde tijd, verstreken tussen het eerste bezoek en de verzending van de brief, is in een Nederlandse opleidingskliniek niet uitzonderlijk.56 Door het nemen van relatief eenvoudige organisatorische maatregelen en door de artsen individuele terugkoppeling te geven, kon deze termijn duidelijk bekort worden. Voorlopig is ons doel nu dat 80 van de brieven binnen 6 weken na het eerste polikliniekbezoek verzonden is. De continue bewaking van de verzendtermijnen wordt dan ook voortgezet.

Het signaleringssysteem dat wij in dit onderzoek hanteerden, vraagt om de actieve medewerking van alle betrokkenen: de gegevens worden verzameld op een apart formulier waaraan velen moeten bijdragen. Zonder twijfel zijn de gegevens dan ook incompleet. Wij schatten dat wij in dit onderzoek ongeveer 70 van de ‘briefplichtige’ patiëntencontacten konden onderscheppen. Dit incomplete aantal is niet zo groot, aangezien het in een startfase van een proces van kwaliteitsbewaking vooral belangrijk is een heterogene groep van medewerkers te doordringen van de noodzaak van een tijdige en inhoudsvolle rapportage. Zeker in het begin wordt een al te nadrukkelijk toezicht (op compleetheid) al snel als bedreigend ervaren. Wij werken thans aan een systeem dat de noodzakelijke gegevens automatisch verzamelt.

Minstens zo belangrijk als de snelheid waarmee een brief komt, is de inhoud ervan. Brieven van specialisten hebben een tweeledig karakter: ze dienen niet alleen als verslaggeving voor de verwijzer, maar ook als verslaglegging voor de specialist zelf.17 Dit laatste kan gemakkelijk gaan overheersen en ook in onze brieven kwamen, bij een veelal procesverbaalachtige opsomming van onderzoeksgegevens, de toelichtingen op diagnose en therapie en de mededelingen aan de patiënt vaak slechts globaal of helemaal niet aan de orde. Juist deze items vormen de toegevoegde waarde van het specialistische consult. Door deze opvatting regelmatig uit te dragen en door het oordeel van de huisartsen systematisch terug te koppelen, hopen wij te bereiken dat in onze brieven het zwaartepunt zal liggen op de beschouwingen over de gestelde diagnose, over het therapeutische beleid en over de medelingen aan de patiënt. Een bijkomend voordeel is dat een dergelijke brief tegelijkertijd dient als verslag van wat er met de patiënt besproken en afgesproken is; op deze wijze zal vaak op ongedwongen wijze kunnen worden voldaan aan de dossierplicht van de arts.8 Het vooruitzicht ten slotte zo'n brief te moeten schrijven draagt ertoe bij dat de betrokken punten bij de patiënt inderdaad aan de orde komen.

Zonder de medewerking van de huisartsen werkt het systeem niet. Gelukkig was de respons zeer goed: 75 van de meegezonden evaluatiekaarten werd teruggezonden. In het algemeen waren de huisartsen tevreden over onze brieven. Niettemin waren zij niet zo content met de weergave van mededelingen aan de patiënt, dit ondanks de aandacht die daaraan werd besteed. Bovendien bevatte het commentaar van de huisarts regelmatig kritische opmerkingen, soms ook van medisch-inhoudelijke aard. Zulke kritiek was uiteraard welkom. In specifieke gevallen was de informatiebehoefte nu eenmaal niet volledig exact in te schatten en iedere brief was uiteindelijk slechts een compromis waarvan nog maar moest worden afgewacht in hoeverre dat aansloot bij de optiek van de ontvanger. Het commentaar van de huisartsen was dus essentieel: het leidde tot nader overleg, waarbij de tekortschietende toelichting alsnog kon worden aangevuld, en tot bezinning die volgende misverstanden hielp voorkomen.

Brieven horen in de eerste plaats te voorzien in de informatiebehoefte van de geadresseerde. Daarbij gaat het niet altijd om medische zaken. Zo bleek men het voorlopige bericht, dat medisch gezien slechts zelden meer dan een provisorische conclusie kan bevatten, toch zeer op prijs te stellen. Door dit bericht kende de huisarts de naam van de onderzoekende arts en was hij of zij geïnformeerd over de aard en de tijdsfasering van het verdere onderzoek.

Het doel van ons onderzoek was het verbeteren van de berichtgeving aan de huisarts. Maar ook onze eigen organisatie had er voordeel van. De nieuwe werkwijze rond het voorlopig bericht betekende voor degenen die het onderzoeksprogramma moesten uitwerken, een verbetering: de opdrachten waren thans leesbaar en sloten bovendien beter aan bij de handelingen die erop volgden. Een tweede neveneffect was dat de patiënt door de veranderde poliklinische organisatie sneller dan voorheen voor het uitslaggesprek kon worden gezien. Ten slotte waren de brieven ook voor onszelf bruikbaarder geworden: een brief met een accent op reflectie en advisering bleek informatiever dan een brief die hoofdzakelijk bestaat uit een verzameling van onderzoeksresultaten.

Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de huisartsen in de regio Nijmegen en de artsen en andere medewerkers op de polikliniek. Het onderzoek werd mogelijk gemaakt door een subsidie van de commissie Kwaliteitszorg van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen.