Vasculaire dementie

Klinische praktijk
A. Hijdra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:473-7
Download PDF

Inleiding

‘Cerebrovasculaire insufficiëntie’ heeft lange tijd gegolden als de belangrijkste oorzaak van dementie bij oudere mensen (‘arteriosclerotische dementie’). Deze opvatting is in twee opzichten grondig veranderd. In de eerste plaats blijkt niet een vaataandoening, maar de ziekte van Alzheimer de belangrijkste oorzaak van dementie te zijn, ook bij oudere mensen. In de tweede plaats blijkt het pathogenetische concept dat achter de term cerebrovasculaire insufficiëntie schuilgaat niet juist te zijn. De cerebrale schade ontstaat niet door diffuus celverval bij vermindering van de cerebrale bloeddoorstroming door toenemende vernauwing van de grote cerebrale arteriën, maar door een opeenstapeling van kleine en (of) grote herseninfarcten: multi-infarctdementie (MID).1 Vaataandoeningen kunnen ook op andere manieren tot dementie leiden (multipele recidiverende hematomen, diffuse hersenschade na een massale intracerebrale of subarachnoïdale bloeding, postanoxische encefalopathie) en men zou in het algemeen over ‘vasculaire dementie’ kunnen spreken.

Bij 10 tot 20 van de patiënten met een dementiesyndroom zijn cerebrovasculaire aandoeningen de oorzaak en bij een ongeveer even groot percentage dragen deze in belangrijke mate bij aan de dementie.2-8 De mediane overlevingsduur na de eerste verschijnselen is 6-7 jaar.7 Het gaat dus om een omvangrijk en ernstig probleem.

In dit overzicht zal aandacht worden besteed aan de pathogenese van langzaam progressieve vasculaire dementie, aan de klinische verschillen met de ziekte van Alzheimer, en aan mogelijkheden voor preventie en behandeling.

Pathogenese

Enkelvoudige letsels

Soms kan één herseninfarct de mentale functies en het gedrag sterk beïnvloeden. Bij kleine infarcten zijn de stoornissen in de hogere cerebrale functies soms de belangrijkste of enige bevinding. Zulke ‘onvermoede beroertes’ met gedragsstoornissen en slechts geringe en snel voorbijgaande motorische verschijnselen zijn niet zeldzaam: ongeveer 5 van alle beroertes.9 Meestal gaat het hierbij om kleine corticale beschadigingen, maar sommige subcorticale beschadigingen (bijvoorbeeld in de thalamus) kunnen ook ernstige neuropsychologische stoornissen veroorzaken.

Voorbeelden zijn geïsoleerde taalstoornissen bij een aandoening van de linker gyrus angularis10 die misschien niet direct aan afasie doen denken, of een acute verwardheidstoestand bij aandoeningen in het verzorgingsgebied van de rechter arteria cerebri media.11 Bij beide voorbeelden zou men aan dementie kunnen denken, maar zorgvuldig onderzoek van de hogere cerebrale functies brengt het focale karakter van de verschijnselen aan het licht. Volgens de meeste definities is er dan geen sprake van dementie, omdat daarbij de cerebrale functiestoornissen globaal of multifocaal moeten zijn,12 maar de gevolgen kunnen soms net zo erg zijn als bij patiënten met een diffuse cerebrale aandoening.

Multi-focale letsels

Dit kunnen grote of kleine corticale infarcten zijn, veroorzaakt door cardiale embolieën, of vaat-vaat-embolieën bij atherosclerose van de arteria carotis, lokale trombose, of waterscheidingsinfarcten door carotisocclusie of korte perioden van ernstige hypotensie.13 Vaak zijn het zogenaamde lacunaire infarcten in de basale kernen, thalamus of witte stof, veroorzaakt door een afwijking van de arteriolen, meestal bij hypertensie.1415 Corticale en subcorticale beschadigingen komen ook in combinatie voor.

De plaats van de infarcten speelt een cruciale rol bij de symptomen ervan. Bij corticale aandoeningen ontstaan over het algemeen specifieke en omschreven stoornissen, zoals afasie, apraxie, of verwaarlozing van prikkels uit één kant van het gezichtsveld. Bij subcorticale aandoeningen gaat het vaak om meer algemene stoornissen, waarbij activatie, aandacht en temporele integratie met betrekking tot alle corticale functies gestoord kan zijn. Soms echter leiden corticale aandoeningen tot globale stoornissen (zoals de al genoemde verwardheidstoestand bij aandoeningen rechts pariëtaal), en subcorticale tot focaal-corticaal aandoende stoornissen (zoals afasie bij een aandoening in de dominante thalamus).

De meeste patiënten hebben dubbelzijdig infarcten, met als meest voorkomende plaatsen basale kernen en thalamus.1617 Het totale weefselverlies speelt een minder belangrijke rol dan aanvankelijk werd aangenomen en is soms gering.218

Bij MID wordt een multifocale vermindering van de cerebrale bloeddoorstroming gevonden, overeenkomend met de plaats van de infarcten.1920 Met positronen-emissietomografie wordt een multifocale vermindering van het glucosegebruik gezien, bij een normale zuurstofextractie. Dit wijst erop dat de vermindering van de bloeddoorstroming secundair is aan een verminderd metabolisme, en niet andersom.21 De gebieden met verminderd metabolisme zijn in het algemeen groter dan de structurele aandoeningen op de CT-scan, door de aanwezigheid van microscopisch letsel en door disconnectie en verminderde functie van niet direct door de ischemie getroffen gebieden als gevolg van degeneratie van vezelsystemen.22

Periventriculaire afwijkingen van de witte stof

Demyelinisatie en gliose van de witte stof rond de zijventrikels bij patiënten met chronische hypertensie zijn al lang bekend als een relatief zeldzame oorzaak van dementie: ziekte van Binswanger of subcorticale arteriosclerotische encefalopathie (SAE).23 Bij computertomografie van willekeurige patiënten met of zonder dementie en zonder bekende oorzaken van witte-stofafwijkingen (multipele sclerose, leukodystrofieën) worden vaak afwijkingen gezien die hieraan doen denken: rond de voor- en achterhoorns van de zijventrikels is de witte stof homogeen of vlekkig hypodens, soms tot aan de cortex.24-26 De afwijkingen zijn met magnetic resonance imaging (MRI) nog beter zichtbaar. De frequentie van deze bevinding (waarvoor inmiddels de term leuko-araiosis is geïntroduceerd)27 is 1-5 bij computertomografie van relatief ongeselecteerde groepen patiënten.23 De leuko-araiosis (met of zonder dementie) komt vooral voor op hoge leeftijd, bij patiënten met hypertensie en cerebrovasculaire aandoeningen.2328-31 Meestal toont de CT of MRI dan ook infarcten, vooral lacunes.28

De vraag is nu natuurlijk of deze leuko-araiosis (een CT-bevinding) en wat vroeger beschreven is als SAE (klinisch-pathologisch gedefinieerd) met elkaar te maken hebben. Over het algemeen gaat het om een toevalsbevinding bij CT-onderzoek dat om andere redenen dan dementie plaatsvindt. Bij niet-demente vrijwilligers boven de 65 jaar echter bleek leuko-araiosis gepaard te gaan met duidelijk slechtere prestaties bij neuropsychologisch onderzoek in vergelijking met een controlegroep.32 Bij onze eigen patiënten met leuko-araiosis en dementie kon de mentale achteruitgang niet verklaard worden door de tevens aanwezige infarcten33 Hieruit wordt de indruk gewekt dat de leuko-araiosis op zichzelf tot cognitieve stoornissen kan leiden.

Bij neuropathologisch onderzoek zijn de bevindingen kwalitatief niet anders dan bij de SAE. Er wordt diffuse en vlekkige demyelinisatie gevonden zonder of met verlies van axonen en soms met gliose. Zowel in aangedane als in normale gebieden zijn de arteriolen hypertrofisch, met hyaliene degeneratie, en verwijding van perivasculaire ruimten (‘état criblé’).3134

Verschillende mechanismen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van deze afwijkingen. Door toenemende slingering van de verdikte arteriolen worden de perivasculaire ruimten verwijd. Hierdoor neemt het watergehalte van het hersenweefsel toe, waarmee de CT- en MRI-bevindingen verklaard kunnen worden.34 Dit zou niet noodzakelijk met klinische verschijnselen gepaard hoeven te gaan. Verder wordt hypoxie-ischemie door de meeste onderzoekers als een belangrijk pathogenetisch mechanisme gezien. Het periventriculaire gebied wordt van bloed voorzien door lange eindarteriolen die vanaf het corticale oppervlak naar de diepte penetreren. In het algemeen kan bij kortdurende perfusiestoornissen min of meer selectief ischemie ontstaan in distale bevloeiingsgebieden, en dat zou dus ook voor de periventriculaire witte stof kunnen gelden.35 Het zou om incomplete ischemie moeten gaan en niet om infarcering, want in het grootste deel van de aangedane gebieden zijn niet alle normale elementen verloren gegaan. Bij het ontstaan van dit soort schade kan men zich wel voorstellen dat dit gepaard gaat met functieverlies, zich uitend in mentale en motorische stoornissen.

Het ziet ernaar uit dat asymptomatische leuko-araiosis en SAE uitersten zijn van een spectrum van periventriculaire witte-stofafwijkingen, voor het ontstaan waarvan normale veroudering en de hypertensieve arteriolopathie de belangrijkste factoren zijn. Er is geen twijfel dat deze afwijkingen in belangrijke mate kunnen bijdragen aan de dementie bij vasculaire aandoeningen.

Problemen met het onderscheid met de ziekte van alzheimer

Klinisch onderscheid

Voor dit onderscheid wordt vaak gebruik gemaakt van de ischemiescore (tabel).19Cerebrovasculaire accidenten komen hierin zeker tot uitdrukking, maar daarmee staat een causaal verband met dementie niet vast, vooral omdat combinatie met de ziekte van Alzheimer vaak voorkomt. De DSM III-criteria voor vasculaire dementie vormen in wezen een combinatie van de aanwezigheid van een dementiesyndroom en een hoge ischemiescore, met de eventuele toevoeging van CT-bevindingen: dementie die ontstaat in samenhang met acute neurologische symptomen en verschijnselen en (of) gepaard gaat met computertomografische aanwijzingen voor multipele corticale en (of) diep gelegen vasculaire cerebrale aandoeningen.36

In de ischemiescore zijn 5 gedragskenmerken opgenomen die typerend werden geacht voor een vasculair bepaalde dementie. Maar bij latere waardering van de score werden juist deze kenmerken niet discriminerend bevonden.1837-39 Ook vergelijking van testscores bij neuropsychologische testbatterijen leverden geen consistente verschillen op tussen patiënten met de ziekte van Alzheimer en MID.40 Het is dan ook niet verwonderlijk dat de klinische diagnose MID of vasculaire dementie op grond van deze (of minder duidelijke) criteria bij neuropathologische controle vaak onjuist blijkt.358183841-43 De meest voorkomende oorzaak voor deze vergissing is het veelvuldig samengaan van vasculaire afwijkingen met de ziekte van Alzheimer.

De laatste jaren is er meer aandacht gekomen voor neuropsychologische verschillen binnen de groep van dementieën. Een onderscheid in twee grote groepen, corticale en subcorticale dementie, wordt steeds meer met klinisch onderzoek bevestigd.44 Dit onderscheid is op klinische verschillen gebaseerd en niet noodzakelijk op voorkeursplaats van de afwijkingen. Bij een subcorticaal type dementie zijn de psychomotorische functies vertraagd, met apathie en initiatiefverlies, verminderde aandacht en concentratie en met geheugenstoornissen, die vooral uit een defect in het ophalen van informatie in het geheugen bestaan, en niet – zoals bij corticale dementieën – uit een leerdefect. Typisch corticale functiestoornissen zoals afasie, apraxie en ruimtelijke-oriëntatiestoornissen ontbreken. Het subcorticale type dementie gaat meestal gepaard met motorische stoornissen, zoals trage en instabiele gang, voorovergebogen houding, verlies van mimiek en een zachte, dysartrische spraak, soms ook met pseudobulbaire verschijnselen als dwanglachen en -huilen en slikstoornissen. Deze verschijnselen ontbreken bij patiënten met een corticaal type dementie. Combinaties van beide soorten komen natuurlijk ook voor. Verschillen tussen corticale en subcorticale dementietypen kunnen bij standaardneuropsychologisch onderzoek verborgen blijven, omdat kwalitatieve verschillen daarbij vaak verloren gaan in totaalscores. Een betere differentiatie op grond van een dementie-‘profiel’ lijkt tot de mogelijkheden te behoren.45 Of op deze wijze, eventueel in combinatie met de ischemiescore, vasculaire dementieën beter klinisch kunnen worden gediagnostiseerd, moet nog met behulp van prospectief onderzoek worden uitgezocht.

Aanvullend onderzoek

De CT-scan is natuurlijk bij uitstek geschikt voor het aantonen van infarcten. Ze worden bij een derde van patiënten met dementie gevonden op de CT-scan.46 Ook verwijding van het ventrikelsysteem wordt vaak gezien bij patiënten met infarcten, vaker bij demente dan bij niet-demente patiënten.17 Hersenatrofie komt natuurlijk ook voor bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, en de ventrikelgrootte lijkt sterker verband te houden met de ernst van de dementie dan met de oorzaak ervan. De CT-scan maakt ook een eventuele leuko-araiosis zichtbaar.

Ook hier is natuurlijk weer het probleem dat het vinden van een of zelfs meer infarcten op de CT-scan niet noodzakelijk betekent dat daarmee de dementie verklaard is. Het is echter het wel zo dat bij ontbreken van infarcten en van leuko-araiosis op een CT-scan van goede kwaliteit de diagnose vasculaire dementie wel zeer onwaarschijnlijk wordt. Kleine, door ischemie veroorzaakte aandoeningen die tot de cortex beperkt blijven en op de CT-scan niet zichtbaar zijn, kunnen wel een rol spelen bij het ontstaan van verwardheidstoestanden en dementie in het kader van (zeldzame) vasculitiden en andere microangiopathieën, maar niet bij de vasculaire dementie in het kader van chronische hypertensie en atherosclerotische vaataandoeningen.

Net als ventrikelgrootte op de CT-scan blijken EEG-afwijkingen sterker verband te houden met de ernst van de dementie dan met de oorzaak ervan; aan de differentiatie van vasculaire dementie en dementie door de ziekte van Alzheimer draagt dit dan ook niet veel bij.4748

Gezien het vaak samengaan van vasculaire afwijkingen en de ziekte van Alzheimer zou het ook voor de diagnose vasculaire dementie van groot belang zijn als we konden beschikken over een in vivo diagnostische test voor de ziekte van Alzheimer. Met ‘single photon emission computed tomography’ (SPECT) is vermindering van isotopenstapeling in de temporo-pariëtale gebieden aangetoond bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.4950 Deze methode is echter nog maar in enkele gevallen met pathologisch-anatomische bevestiging van de diagnose gecontroleerd en bij sommige patiënten met klinisch zeer waarschijnlijk ziekte van Alzheimer worden geen afwijkingen gevonden. Ook is er een aanzienlijke overlapping van de bevindingen bij patiënten met de klinische diagnose ziekte van Alzheimer en patiënten met de diagnose multi-infarctdementie.

Preventie en behandeling

De meeste vormen van vasculaire dementie komen voor in het kader van gegeneraliseerde atherosclerose, en de zelfde behandelingen die worden gebruikt voor de (secundaire preventie) van herseninfarcten en -bloedingen kunnen worden toegepast om het klinische beloop van een multi-infarctdementie ten gunste te beïnvloeden, dat wil zeggen: behandeling van hypertensie, anticoagulantia bij cardiale embolieën, en aspirine bij vaat-vaatembolieën. Er zijn maar een paar onderzoeken speciaal gericht op de effectiviteit van dit soort maatregelen bij patiënten met vasculaire dementie.5152 De resultaten daarvan doen vermoeden dat verdere verslechtering voorkomen kan worden of dat er zelfs verbetering kan optreden door de behandeling van hoge bloeddruk (tot systolische waarden tussen 150 en 135 mmHg).

Literatuur
  1. Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarctdementia. A cause of mental deterioration in the elderly. Lancet 1974; ii:207-10.

  2. Tomlinson BE, Blessed G, Roth M. Observations on thebrains of demented old people. J Neurol Sci 1970; 11: 205-42.

  3. Jellinger K. Neuropathological aspects of dementiasresulting from abnormal blood and cerebrospinal fluid dynamics. Acta NeurolBelg 1976; 76: 83-102.

  4. Wells CE. Diagnostic evaluation and treatment in dementia.In: Wells CE, ed. Dementia. Philadelphia: FA Davis, 1977.

  5. Sulkava R, Haltia M, Paetau A, Wikström J, Palo J.Accuracy of clinical diagnosis in primary degenerative dementia: correlationwith neuropathological findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46:9-13.

  6. Sulkava R, Wikström J, Aromaa A, et al. Prevalence ofsevere dementia in Finland. Neurology 1985; 35: 1025-9.

  7. Barclay LL, Zemcov A, Blass JP, Sansone J. Survival inAlzheimer's disease and vascular dementias. Neurology 1985; 35:834-40.

  8. Wade JPH, Mirsen TR, Hachinski VC, Fisman M, Lau C,Merskey H. The clinical diagnosis of Alzheimer's disease. Arch Neurol1987; 44: 24-9.

  9. Dunne JW, Leedman PJ, Edis RH. Inobvious stroke: a causeof delirium and dementia. Austr NZ J Med 1986; 16: 771-8.

  10. Benson DF, Cummings JL, Tsai SY. Angular gyrus syndromesimulating Alzheimer's disease. Arch Neurol 1982; 39: 616-20.

  11. Boiten J, Lodder J. Een zeldzaam gevolg van een vaakvoorkomende neurologische aandoening: delier door herseninfarct.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:617-20.

  12. Schulte BPM. Consensus diagnostiek bij hetdementiesyndroom. Ned TijdschrGeneeskd 1989; 133: 981-5.

  13. Zülch KJ. The cerebral infarct. Pathology,pathogenesis and computed tomography. Berlin: Springer, 1985.

  14. Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts: a review.Neurology 1982; 32: 871-6.

  15. Ishii N, Nishihara Y, Imamura T. Why do frontal lobesymptoms predominate in vascular dementia with lacunes? Neurology 1986; 36:340-5.

  16. Loeb C, Gandolfo C, Bino G. Intellectual impairment andcerebral lesions in multiple cerebral infarcts. A clinical-computedtomography study. Stroke 1988; 19: 560-5.

  17. Ladurner G, Bone G. Morphological aspects inmulti-infarct (vascular) dementia. In: Lechner H, Meyer JS, Ott E, eds.Cerebrovascular disease: research and clinical management. Vol I. Amsterdam:Elsevier, 1986: 163-72.

  18. Erkinjuntti T, Haltia M, Palo J, Sulkava R, Paetau A.Accuracy of the clinical diagnosis of vascular dementia: a prospectiveclinical and post-mortem neuropathological study. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1988; 51: 1037-44.

  19. Hachinski VC, Illiff LD, Zilhka E, et al. Cerebral bloodflow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: 632-7.

  20. Kitagawa Y, Meyer JS, Tachibana H, Mortel KF, Rogers RL.CT-CBF correlations of cognitive deficits in multi-infarct dementia. Stroke1984; 15: 1000-9.

  21. Frackowiak RSJ, Pozzilli C, Legg NJ, et al. Regionalcerebral oxygen supply and utilization in dementia. A clinical andphysiological study with oxygen-15 and positron emission tomography. Brain1981; 104: 753-78.

  22. Metter EJ, Mazziotta JC, Itabashi HH, Mankovich NJ,Phelps ME, Kuhl DE. Comparison of glucose metabolism, X-ray CT, andpostmortem data in a patient with multiple cerebral infarcts. Neurology 1985;35; 1695-1701.

  23. Babikian V, Ropper AH. Binswanger's disease: areview. Stroke 1987; 18: 2-12.

  24. Loizou LA, Kendall BE, Marshall J. Subcorticalarteriosclerotic encephalopathy: a clinical and radiological investigation. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44: 294-304.

  25. Kinkel WR, Jacobs L, Polachini I, Bates V, Heffner Jr RR.Subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger's disease). ArchNeurol 1985; 42: 951-9.

  26. Valentine AR, Moseley IF, Kendall BE. White matterabnormality in cerebral atrophy: clinico-radiological correlations. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1980; 43: 139-42.

  27. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Leuko-araiosis. ArchNeurol 1987; 44: 21-3.

  28. Bogousslavsky J, Regli F, Uske A. Leukoencephalopathy inpatients with ischemic stroke. Stroke 1987; 18: 896-9.

  29. Goto K, Ishii N, Fukasawa H. Diffuse white-matter diseasein the geriatric population. A clinical, neuropathological and CT study.Radiology 1981; 141: 687-95.

  30. Inzitari D, Diaz F, Fox A, et al. Vascular risk factorsin leuko-araiosis. Arch Neurol 1987; 44: 42-7.

  31. Román GC. Senile dementia of the Binswanger type.A vascular form of dementia in the elderly. JAMA 1987; 258: 1782-8.

  32. Steingart A, Hachinski VC, Lau C, et al. Cognitive andneurologic findings in subjects with diffuse white matter lucencies oncomputed tomographic scan (leuko-araiosis). Arch Neurol 1987; 44:32-5.

  33. Derix MMA, Hijdra A, Verbeeten Jr BWJ. Mental changes insubcortical arteriosclerotic encephalopathy. Clin Neurol Neurosurg 1987; 89:71-8.

  34. Awad IA, Johnson PC, Spetzler RF, Hodak JA. Incidentalsubcortical lesions identified on magnetic resonance imaging in the elderly.II. Postmortem pathological correlations. Stroke 1986; 17: 1090-7.

  35. De Reuck J, Crevits L, De Coster W. Pathogenesis ofBinswanger chronic progressive subcortical encephalopathy. Neurology 1980;30: 920-8.

  36. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. Third edition – Revised(DSM-III-R). Washington: APA, 1987.

  37. Rosen WG, Terry RD, Fuld PA, Katzman R, Peck A.Pathologic verification of ischemic score in differentiation of dementias.Ann Neurol 1979; 7: 486-8.

  38. Loeb C, Gandolfo C. Diagnostic evaluation of degenerativeand vascular dementia. Stroke 1983; 14: 399-401.

  39. Mölsä PK, Paljärvi L, Rinne JO, Rinne UK.Validity of clinical diagnosis in dementia: a prospective clinicopathologicalstudy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 1085-90.

  40. Liston EH, Larue A. Clinical differentiation of primarydegenerative and multi-infarct dementia: a critical review of the evidence.Biol Psychiatry 1983; 18: 1451-65, 1467-84.

  41. Todorov A, Go R, Constantinidis J, Elston R. Specificityof the clinical diagnosis of dementia. J Neurol Sci 1975; 26:81-98.

  42. Joachim CL, Morris JH, Selkoe D. Clinically diagnosedAlzheimer's disease: autopsy neuropathological results in 150 cases. AnnNeurol 1988; 24: 50-6.

  43. Kokmen E, Offord KP, Okazaki H. A clinical and autopsystudy of dementia in Olmsted County, Minnesota, 1980-1981. Neurology 1987;37: 426-30.

  44. Derix MMA, Hijdra A. Corticale en subcorticale dementie:een zinvol onderscheid? Ned TijdschrGeneeskd 1987; 131: 1070-4.

  45. Huber SJ, Shuttleworth EC, Paulson GW, Bellchambers MJ,Clapp LE. Cortical versus subcortical dementia: neuropsychologicaldifferences. Arch Neurol 1986; 43: 392-4.

  46. Bradshaw JR, Thomson JLG, Campbell MJ. Computedtomography in the investigation of dementia. Br Med J 1983; 286:277-80.

  47. Erkinjuntti T. Differential diagnosis betweenAlzheimer's disease and vascular dementia: evaluation of common clinicalmethods. Acta Neurol Scand 1987; 76: 433-42.

  48. Erkinjuntti T, Larsen T, Sulkava R, Ketonen L, LaaksonenR, Palo J. EEG in the differential diagnosis between Alzheimer's diseaseand vascular dementia. Acta Neurol Scand 1988; 77: 36-43.

  49. Holman BL. Perfusion and receptor SPECT in the dementias.J Nucl Med 1986; 27: 855-60.

  50. Weinstein HC, Hijdra A, Royen EA van, Derix MMA.Determination of cerebral blood flow by SPECT: a valuable tool in theinvestigation of dementia? Clin Neurol Neurosurg 1989; 91: 13-9.

  51. Meyer JS, Rogers RL, Mortel KF. Prospective analysis oflongterm control of mild hypertension on cerebral blood flow. Stroke 1985;16: 985-9.

  52. Meyer JS, Judd BW, Tawakina T, Rogers RL, Mortel KF.Improved cognition after control of risk factors for multi-infarct dementia.JAMA 1986; 256: 2203-9.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Neurologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Dr.A.Hijdra, neuroloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties

Ph.
Scheltens

Amsterdam, maart 1990,

Met belangstelling lazen wij het artikel betreffende vasculaire dementie van collega Hijdra (1990;473-7). Het vroeg onderkennen van een dergelijke vorm van dementie kan belangrijke consequenties hebben, en het onderscheid met de ziekte van Alzheimer is vanuit therapeutisch oogpunt dan ook zeer belangrijk. Collega Hijdra maakt melding van de periventriculaire afwijkingen van de witte stof als relatief zeldzame oorzaak van dementie. Deze afwijkingen worden vaak gezien bij CT-onderzoek. Hachinski c.s. verbond hieraan de term ‘leukoaraiosis’.1 Terecht merkt hij op dat ook bij niet-demente vrijwilligers boven de 65 jaar enige mate van leuko-araiosis wordt gevonden. Dat leuko-araiosis per definitie tot slechtere prestaties bij neuropsychologisch onderzoek zou leiden, is echter niet ondubbelzinnig vastgelegd.2

‘Magnetic resonance imaging’ (MRI) heeft een veel hogere sensitiviteit voor leuko-araiosis dan CT. Hierdoor werd aanvankelijk dan ook aan MRI een belangrijke rol toebedacht in de differentiële diagnostiek van het dementiesyndroom, m.n. in het onderscheid tussen vasculaire en primair degeneratieve dementie.3 Door het toepassen van MRI werd echter duidelijk dat afwijkingen van de witte stof ook voorkwamen bij een primair degeneratieve ziekte, zoals de ziekte van Alzheimer, iets wat overigens bij neuropathologisch onderzoek ook was waargenomen.4

Kort geleden voltooiden wij een onderzoek bij 14 patiënten met de seniele vorm van de ziekte van Alzheimer (SDAT), 9 patiënten met een preseniele vorm (AD) en 14 in leeftijd overeenkomende gezonde vrijwilligers, allen zonder cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschiedenis, en een score van < 4 op de ischemieschaal.5 De AD-groep toonde dezelfde lichte mate van leuko-araiosis als de met hen in leeftijd overeenkomende gezonde groep. De SDAT-groep toonde meer afwijkingen van de witte stof dan de AD-groep, en tevens meer dan op grond van hun verschil in leeftijd kon worden voorspeld.

Binnen de groep van patiënten met de ziekte van Alzheimer lijkt er aldus op basis van de afwijkingen van de witte stof, met behulp van MRI een radiologisch onderscheid mogelijk tussen AD- en SDAT-patiënten. Deze bevinding geeft wederom steun aan het groeiend besef van de heterogeniteit van dit ziektebeeld.

Wij onderschrijven tenslotte de opmerking van collega Hijdra, dat er een continuum van afwijkingen van de witte stof bestaat, met de normale veroudering aan de ene zijde en de ziekte van Binswanger aan de andere zijde. Onzes inziens dient de seniele dementie van het type Alzheimer daar tussenin geplaatst te worden.

Ph. Scheltens
F. Barkhof
J. Valk
E.Ch. Wolters
Literatuur
  1. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Leuko-araiosis. Arch Neurol 1987; 44: 21-3.

  2. Rao SM, Mittenberg W, Bernardin L, et al. Neuropsychological test findings in subjects with leuko-araiosis. Arch Neurol 1989; 46: 40-4.

  3. Erkinjuntti T, Ketonen L, Sulkava R, Sipponen J, Vuorialho M, livanainen M. Do white matter changes on MRI and CT differentiate vascular dementia from Alzheimer's disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 37-42.

  4. Englund E, Brun A, Alling C. White matter changes in dementia of Alzheimer's type. Brain 1988; 111: 1425-39.

  5. Hachinski VC, Illiff LD, Zilhka E, et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: 1037-44.

A.
Hijdra

Amsterdam, april 1990,

Scheltens en zijn collegae brengen drie interessante punten ter sprake met betrekking tot de aspecifieke periventriculaire afwijkingen van de witte stof bij demente en niet-demente ouderen (leuko-araiosis). Leidt leuko-araiosis tot cognitieve functiestoornissen? Wijst deze bevinding bij demente patiënten vooral op een vasculaire oorzaak? Of is er ook een verband met de ziekte van Alzheimer?

In het door mij aangehaalde CT-onderzoek wordt een negatief effect op cognitieve functies gevonden,1 maar Rao et al. konden dat met ‘magnetic resonance imaging’ (MRI) niet bevestigen.2 De verklaring voor deze discrepantie wordt door Scheltens et al. zelf al gegeven: MRI is veel gevoeliger dan CT voor de detectie van leuko-araiosis. Uit de bij het artikel van Rao et al. geplaatste MRI-beelden blijkt dat zij personen met zeer geringe afwijkingen hebben onderzocht.2 Dat ernstige leuko-araiosis tot cognitieve stoornissen en dementie kan leiden, staat voldoende vast door de vele klinisch-pathologische onderzoeken bij patiënten met de ziekte van Binswanger.3

Dementie bij patiënten met leuko-araiosis kan lang niet altijd verklaard worden door tevens aanwezige Alzheimer-pathologie. Bij vergelijking van postmortaal verkregen MRI-beelden met de resultaten van pathologisch-anatomisch onderzoek werd geen verband gevonden tussen het vóórkomen van seniele plaques en van amyloïdafzetting in corticale arteriolen enerzijds en leuko-araiosis anderzijds, terwijl er wel een sterke samenhang was van leuko-araiosis met arteriolosclerosis.4 Uit ander onderzoek blijkt dat leuko-araiosis bij patiënten met beroerten vaak voorkomt (ongeveer 40&percnt;),5 vooral in combinatie met lacunaire infarcten, een uiting van afwijkingen van kleine intracerebrale arteriën. Bij 34 patiënten met de klinische diagnose ziekte van Alzheimer en een ischemiescore < 4 vonden wij met CT slechts bij 15&percnt; leuko-araiosis. Alles wijst er dus op dat er bij leuko-araiosis een veel sterker verband bestaat met primair vasculaire pathologie dan met de pathologische veranderingen bij de ziekte van Alzheimer. Het belangrijkste probleem bij de diagnose van vasculaire dementie is niet zo zeer het aantonen van vasculair veroorzaakte hersenschade, maar het aantonen van Alzheimer-veranderingen, die vaak in combinatie daarmee voorkomen. Misschien dat hierin op korte termijn verandering zal komen.67

Gezien het bovenstaande is het dus nog maar de vraag of de ziekte van Alzheimer deel uitmaakt van het spectrum van veranderingen van de witte stof, met normale veroudering van de witte stof aan de ene kant en de ziekte van Binswanger aan de andere kant. Veel waarschijnlijker is dat wij soms te maken hebben met een combinatie van pathogenetisch geheel verschillende histologische veranderingen, die ieder op zich vaak voorkomen bij oudere mensen, en die ieder op zich kunnen leiden tot cognitieve stoornissen en dementie.

A. Hijdra
Literatuur
  1. Steingart A, Hachinski VC, Lau C, et al. Cognitive and neurologic findings in subjects with diffuse white matter lucencies on computed tomographic scan (leuko-araiosis). Arch Neurol 1987; 44: 32-5.

  2. Rao SM, Mittenberg W, Bernardin L, Haughton V, Lee GJ. Neuropsychological test findings in patients with leuko-araiosis. Arch Neurol 1989; 46:40-7.

  3. Babikian V, Ropper AH. Binswanger's disease: a review. Stroke 1987; 18: 2-12.

  4. Swieten JC van, Hout JHW van der, Ketel B van, Hijdra A, Wokke JHJ, Gijn J van. Periventricular lesions in the white matter on magnetic resonance imaging in elderly patients are related to arteriolosclerosis. Brain 1990; (ter perse).

  5. Hijdra A, Verbeeten BWJ, Verhulst AJM. Relation of leuko-araiosis to lesion type in stroke patients. Stroke 1990; (ter perse).

  6. Weinstein HC, Hijdra A, Royen EA van, Derix MMA. Determination of cerebral blood flow by SPECT: a valuable tool in the investigation of dementia? Clin Neurol Neurosurg 1989; 91: 13-9.

  7. Gool WA van, Bolhuis PA. Abnormale eiwitten bij de ziekte van Alzheimer. [LITREF JAARGANG="1990" PAGINA="468-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 468-9.[/LITREF]