Van klassieke naar nieuwe bronchopulmonale dysplasie

Klinische praktijk
Boris W. Kramer
Sanne Lievense
Jasper V. Been
Luc J.I. Zimmermann
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1024
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Chronische longschade (bronchopulmonale dysplasie (BPD)) is een van de ernstigste complicaties bij premature neonaten.

  • De etiologie van BPD is in het laatste decennium veranderd. Waar bij ‘klassieke BPD’ longschade en fibrose door zuurstoftoxiciteit en mechanische beademing op de voorgrond stonden, gaat het bij ‘nieuwe BPD’ om een stoornis in de longontwikkeling.

  • Deze etiologische verschuiving komt door de verbeterde overleving van extreem vroeggeborenen dankzij onder andere maternale toediening van corticosteroïden en postnatale surfactant-therapie.

  • Nieuwe BPD vraagt om een nieuwe therapeutische benadering.

  • Coffeïne, vitamine A en postnatale corticosteroïden zijn inzetbaar bij zich ontwikkelende BPD. Bij reeds aanwezige BPD kunnen diuretica en inhalatie-bronchodilatoren en -corticosteroïden een rol spelen.

  • Echter de beschikbare therapieën zorgen maar voor een risicodaling van een paar procent.

  • Kunstmatige surfactantpreparaten en niet-invasieve beademingsstrategiëen kunnen mogelijk in de toekomst hun nut bewijzen bij de preventie van BPD.

artikel

Bronchopulmonale dysplasie (BPD) wordt al meer dan 40 jaar beschreven als een van de ernstigste en meest voorkomende complicaties bij premature neonaten. Het symptomenbeeld op basis waarvan de diagnose ‘BPD’ gesteld wordt, is nauwelijks veranderd. Daarentegen zijn de kennis over de etiologie en de onderliggende pathologische afwijkingen dat wel. In dit artikel beschrijven wij de etiologie en de pathogenese van BPD. Ten slotte bespreken wij de werkzaamheid van actuele en toekomstige preventie- en interventiestrategieën. Actuele literatuur zochten wij in Pubmed en Embase met de zoektermen ‘bronchpulmonary dysplasia’ en ‘chronic lung disease of prematurity’.

Klinische relevantie

De diagnose ‘BPD’ beschrijft een chronisch longbeeld met diverse consequenties. De aandoening wordt voornamelijk gezien bij vroeggeborenen. BPD staat in verband met langdurige zuurstofnood, recidiverende luchtweginfecties, herhaaldelijke ziekenhuisopname, en met verminderde inspanningstolerantie en longfunctiebeperking tot in de adolescentie.1,2 Hoewel er nog weinig gegevens zijn over nog langere follow-up, is het zeker denkbaar dat BPD het voorafgaat aan het ontstaan van COPD en dit proces versnelt. Naast de verhoogde pulmonale comorbiditeit zijn de groei en de latere psychomotorische en intellectuele ontwikkeling bij patiënten met BPD vaker gestoord.2,3 Zo bestaat er een verhoogde kans op een taalachterstand en op spasticiteit en cognitieve beperkingen vergeleken met vroeggeborenen zonder BPD.3

Definitie van BPD

Klassieke BPD Van oudsher wordt ‘klassieke BPD’ gedefinieerd op basis van een combinatie van typische röntgenologische veranderingen (hyperinflatie, een fijn reticulair longbeeld en atelectase) en persisterende stoornissen in de gaswisseling (persisterende extra zuurstofbehoefte na de leeftijd van 28 dagen).4

Nieuwe BPD Recent is het begrip ‘nieuwe BPD’ geïntroduceerd. Hierbij wordt BPD ingedeeld naar ernst, namelijk op basis van de duur van de zuurstofbehoefte en de intensiteit van respiratoire ondersteuning (tabel 1).5 Hierover is eerder door Vrijlandt et al. in het Tijdschrift geschreven.6 Ten grondslag aan deze nieuwe definitie liggen verschuivingen in de pathofysiologie van BPD en de aangedane populatie, die wij verderop toelichten.

Figuur 1

Epidemiologie

De incidentie van BPD is sterk afhankelijk van de zwangerschapsleeftijd en het geboortegewicht. Er is grote variabiliteit in de gepubliceerde incidentiedata, afhankelijk van de bestudeerde populatie en de gehanteerde definitie van BPD. Onder de vroeggeborenen met een geboortegewicht onder de 1000 g is de incidentie van BPD rond de 30%, gedefinieerd als noodzaak tot zuurstoftoediening bij 36 weken postmenstruele leeftijd.3,5 In Nederland komen er jaarlijks rond de 2000 nieuwe BPD-patiënten bij.

Etiologie en pathogenese

De overleving van vroeggeborenen is sterk verbeterd door het wijdverbreide gebruik van corticosteroïden bij de zwangere en door postnatale toediening van surfactant. Door de toegenomen overleving van onrijpere pasgeborenen is het ziektebeeld BPD verschoven naar deze kwetsbaardere groep. Daarnaast wordt steeds meer aandacht besteed aan het beperken van longschade veroorzaakt door mechanische beademing en door zuurstoftoxiciteit, belangrijke factoren in de etiologie van klassieke BPD (tabel 2).4,5 Deze veranderingen hebben ertoe bijgedragen dat het klassieke beeld van ernstige longschade door necrotiserende bronchiolitis en fibrose heeft plaatsgemaakt voor dat van ‘nieuwe BPD’.

Figuur 2

Nieuwe BPD De nieuwe BPD lijkt veel meer samen te hangen met een stoornis in de longontwikkeling (‘developmental arrest’), en wordt gekenmerkt door een versimpelde microanatomische structuur en een afname in alveolaire dichtheid (figuur 1).5,7 Dit geeft een belangrijke reductie in de oppervlakte beschikbaar voor gaswisseling. Doordat bij onrijpere prematuren de longontwikkeling in een vroeger stadium verkeert, heeft een stilstand in deze fase van de ontwikkeling veel grotere gevolgen (figuur 2). Afhankelijk van de mate van beschadiging en de pathologische achtergrond staat klinisch het beeld van klassieke BPD of nieuwe BPD op de voorgrond.

Figuur 3
Figuur 4

Schade door beademing De belangrijkste postnatale triggers voor het ontstaan van BPD zijn zuurstoftoxiciteit en mechanische ventilatie. Onderzoek toont aan dat iedere vorm van beademing geassocieerd is met een verhoogd risico op het ontstaan van BPD.8 In eerste instantie werd de hoge beademingsdruk verantwoordelijk gehouden voor de mechanische schade in de longen. Dierexperimentele data tonen echter aan dat niet alleen de druk, maar vooral het ademteugvolume van belang is (‘volutrauma’). Al na een paar beademingen met hoge teugvolumes treft men schade aan in de longen.8

Het pulmonale surfactantsysteem speelt een belangrijke rol bij bescherming tegen beademing-geassocieerde beschadiging. Surfactant verlaagt de oppervlaktespanning in de longen waardoor alveolaire collaps voorkomen wordt en er gasuitwisseling plaats kan vinden.9 Hiernaast heeft surfactant een belangrijke rol bij het aangeboren immuunsysteem van de long.9 Vroeggeborenen hebben een absoluut tekort aan endogeen surfactant. Hierdoor ontstaan ademhalingsproblemen, waardoor beademing noodzakelijk kan zijn. In het tijdperk vóór de mogelijkheid van surfactant-therapie was ruime zuurstofsuppletie noodzakelijk om bij vroeggeborenen met ernstige ademnood voldoende oxygenatie te bereiken. De combinatie van een hoge blootstelling aan zuurstof en de verminderde anti-oxidatieve capaciteit van de vroeggeborene leidt tot beschadiging van de kwetsbare long.

Pre- en postnatale infectie en inflammatie Door middel van analyse van tracheale aspiraten en post-mortemonderzoek van de longen van beademde pasgeborenen is aangetoond dat naast beademingstrauma een chronische inflammatoire reactie een belangrijke rol speelt bij de pathogenese van de klassieke BPD.7 Deze inflammatie kan op verschillende manieren ontstaan, zoals door zuurstoftoxiciteit en beademing, maar ook door postnatale infectie of chorioamnionitis (ontsteking van de baarmoeder en de vliezen) waarbij de ontsteking reeds vóór de geboorte aanwezig is.7,10 Chorioamnionitis houdt duidelijk verband met vroeggeboorte en de incidentie ervan neemt toe naarmate de amenorroeduur afneemt.10 De subklinische variant komt het meeste voor en wordt vaak postnataal gediagnosticeerd bij pathologisch onderzoek van de placenta.

Bij de etiologie van intra-uteriene inflammatie lijkt een opstijgende bacteriële infectie vanuit het geboortekanaal een belangrijke rol te spelen.10 Verschillende bacteriën die zijn geassocieerd met het ontstaan van BPD, zoals Ureaplasma en Mycoplasma, worden gevonden bij chorioamnionitis.10,11 De relatie tussen chorioamnionitis en gestoorde longontwikkeling is onder andere aangetoond in een diermodel waarbij bij schapen chorioamnionitis geïnduceerd werd door toediening van endotoxine.7,11 De anatomische veranderingen die zichtbaar waren in de foetale longen van de lammeren zijn vergelijkbaar met de veranderingen die op de voorgrond staan bij BPD.7,11 Recente klinische studies tonen een belangrijke interactie aan tussen pre- en postnatale inflammatie, beademing en zuurstoftoxiciteit in het ontstaan van BPD.10,12,13

Overige factoren Naast inflammatie en postnatale schade zijn andere factoren belangrijk in de pathogenese van BPD. Verschillende studies tonen een belangrijke genetische component aan. Daarnaast is er met de verschuiving richting nieuwe BPD in toenemende mate aandacht voor processen die de longontwikkeling moduleren. Zo zijn recent stoornissen aangetoond in verschillende factoren betrokken bij angiogenese en alveolarisatie in de long. Het ontstaan van BPD is onder andere in verband gebracht met deficiënties van verschillende groeifactoren en van endotheliale stamcellen.14,15 Echter, de interpretatie van deze gegevens is complex en de klinische relevantie van deze associatiestudies zal nog moeten blijken.

Preventie en therapie

Voor een adequate preventie en therapie van BPD moet men rekening houden met de etiologie van deze chronische longziekte. Men kan een onderscheid maken tussen preventie, vroege behandeling van zich ontwikkelende BPD en behandeling van definitieve BPD, waarbij elk stadium vraagt om een specifieke interventiestrategie.

Prenatale en postnatale preventie van BPD De prenatale toediening van corticosteroïden heeft de mortaliteit onder de vroeggeborenen sterk doen dalen. Antenatale steroïden stimuleren het surfactantsysteem en induceren longrijping. Daarnaast kan toediening van surfactant na de geboorte de situatie verder verbeteren zodat de noodzaak tot mechanische beademing gering is. Toenemende toepassing van vroegtijdige minimale ademhalingsondersteuning zoals ‘continuous positive airway pressure’ (CPAP) is essentieel om beademingstrauma te voorkomen.16 Wanneer beademing toch noodzakelijk is, kunnen nieuwere beademingsstrategieën wellicht bijdragen aan beperking van longschade.

Tenslotte is het van belang om pulmonale circulatoire overvulling te voorkomen. Daarom moet gedurende de eerste levensdagen een relatieve vochtrestrictie toegepast worden en dient men aandacht te besteden aan het voorkómen en behandelen van een persisterende ductus arteriosus.

Interventies bij zich ontwikkelende BPD Terwijl in de perinatale periode de preventie van BPD centraal staat moet in de volgende levensweken de ontwikkeling van BPD geminimaliseerd worden. Starten met coffeïnetherapie gedurende de eerste 10 levensdagen, herhaaldelijke toedienen van intramusculaire vitamine A-injecties gedurende de eerste levensmaand en gebruik van postnatale corticosteroïden zorgen voor een reductie van het risico op BPD bij neonaten met een zeer laag geboortegewicht (17-20 Alleen van coffeïne is bekend dat er ook op lange termijn gunstige effecten zijn, al zijn de onderliggende mechanismen nog onduidelijk.16

Figuur 5

Coffeïne heeft een centraal stimulerend effect en wordt al meer dan 30 jaar voorgeschreven om de ademhaling te stimuleren.16 De hierdoor verminderde noodzaak tot beademing verklaart waarschijnlijk grotendeels de reductie in BPD.

Vitamine A speelt een rol bij de regulatie van de ontwikkeling van de longen en bij de ondersteuning van het herstel van respiratoir epitheel na schade. Lage plasmaconcentraties van vitamine A in de eerste levensweken zijn geassocieerd met de ontwikkeling van BPD.21

De vroege toediening van corticosteroïden is het effectiefst bij vroeggeborenen die blootgesteld zijn aan chorioamnionitis.17 Corticosteroïden zijn op dit moment echter nog niet breed inzetbaar vanwege bijwerkingen bij hoge dosering zoals darmperforaties en met name een negatieve invloed op de neurologische ontwikkeling.17,20,22,23 Tevens is er nog onvoldoende bewijs beschikbaar om het middel van eerste keuze voor de praktijk (dexamethason of hydrocortison) aan te wijzen.22,23 De veiligheid en werkzaamheid van lagere doseringen van corticosteroïden worden momenteel onderzocht.

Therapie bij vroeggeborenen met BPD Uitgaande van pathofysiologische overwegingen (schade door pulmonale overvulling) komen diuretica in aanmerking bij kinderen met BPD. Echter, 3 systematische reviews tonen geen positief lange termijn effect van het gebruik van diuretica, systemisch of verneveld, in de preventie en behandeling van BPD.21 Ondanks deze gegevens en de bijwerkingen van diuretica (elektrolytstoornissen, hypotensie, nefrocalcinose) is toepassing van deze middelen bij behandeling van vroeggeborenen met BPD wijdverbreid. Nader onderzoek met aandacht voor de langetermijneffecten van diuretica is nodig om de behandeling van BPD te kunnen optimaliseren.

Bij vroeggeborenen met BPD vindt men vaak hyperreactieve, kleine luchtwegen met een hypertrofe musculatuur. Dit verklaart mede de symptomen van hoesten, piepen en benauwdheid. De toediening van inhalatie-bronchodilatoren en -corticosteroïden lijkt dus pathofysiologisch zinvol. Tot nu toe hebben klinische studies echter geen positief effect van ß-sympathicomimetica, anticholinergica of inhalatiecorticosteroïden aangetoond.24,25 Daarnaast brengt het gebruik van deze geneesmiddelen bepaalde bijwerkingen met zich mee zoals tachycardie en hypokaliëmie. Deze therapie verdient daarom slechts overweging bij vroeggeborenen die klinische tekenen van bronchospasmen vertonen.

Ondersteunende maatregelen Gezien de beperkte mogelijkheden van behandeling van BPD, moet de aandacht uitgaan naar ondersteunende maatregelen. Belangrijk hierbij zijn het voorkómen en behandelen van luchtweginfecties, onder andere door passieve immunisatie voor het respiratoir-syncitieel-virus(RS)-virus, en optimaliseren van de groei en de psychomotore ontwikkeling. Een multidisciplinaire aanpak is hierbij vereist.

Potentiële interventies voor de toekomst

Alle interventies die vroeggeboorte voorkómen, zorgen ook voor het terugdringen van de incidentie van BPD, maar er is tot nu toe nog weinig succes geboekt op dit gebied. Een mogelijke interventie voor de toekomst is de toepassing van surfactanttherapie bij de preventie of behandeling van BPD. Op dit moment worden er klinische studies met kunstmatige surfactantpreparaten uitgevoerd.9 Niet-invasieve toedieningsmethoden van surfactant en verdere optimalisering van het surfactantpreparaat, bijvoorbeeld door toevoeging van antioxidanten en groeifactoren die bij het ontstaan van BPD een rol spelen, kunnen mogelijk bijdragen aan preventie van BPD.9 Hoewel dierexperimentele data deze mogelijkheden ondersteunen, zijn er nog geen klinische data beschikbaar.9

Veel van de beschikbare therapieën voor BPD zorgen slechts voor een risicodaling van een paar procent. Verder zijn er grote verschillen tussen centra als het gaat om de incidentie van BPD en effectiviteit van therapie. Vergelijking van data uit verschillende klinieken kan inzichten geven in risicofactoren en potentieel effectieve preventieve strategieën, op basis waarvan interne therapierichtlijnen geëvalueerd en geactualiseerd kunnen worden.

Conclusie

Bronchopulmonaire dysplasie blijft een van de ernstigste complicaties bij extreem vroeggeborenen. BPD gaat gepaard met een hoge pulmonale en neurologische morbiditeit op lange termijn. Hoewel het klinisch onderzoek het laatste decennium een vlucht heeft genomen is er nog zeer veel winst te behalen in de preventie en behandeling van BPD.

Leerpunten

  • Bronchopulmonale dysplasie (BPD) is een veel voorkomende ernstige complicatie van vroeggeboorte.

  • BPD is geassocieerd met ademhalingsproblemen, recidiverende luchtweginfecties en een slechtere neurologische prognose.

  • Het beeld van BPD verandert onder invloed van verschuivingen in pathofysiologie en etiologie.

  • Waar ‘klassieke BPD’ gekenmerkt werd door secundaire schade, is ‘nieuwe BPD’ een stoornis van de longontwikkeling zelf. Deze wordt veroorzaakt door verbeterde overleving en behandeling (maternale toediening van corticosteroïden en postnatale surfactant-therapie) van extreem vroeggeborenen.

  • Mogelijkheden voor medicatie bij nieuwe BPD zijn coffeïne, vitamine A, corticosteroïden, diuretica en inhalatie-bronchodilatoren.

Literatuur
  1. Smith VC, Zupancic JA, McCormick MC, Croen LA, Greene J, Escobar GJ, et al. Rehospitalization in the first year of life among infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 2004;144:799-803.

  2. Vrijlandt EJ, Boezen HM, Gerritsen J, Stremmelaar EF, Duiverman EJ. Respiratory health in prematurely born preschool children with and without bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 2007;150:256-61.

  3. Walsh MC, Szefler S, Davis J, Allen M, Van Marter L, Abman S, et al. Summary proceedings from the bronchopulmonary dysplasia group. Pediatrics. 2006;117(3 Pt 2):S52-6.

  4. Northway jr WH, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967;276(7):357-68.

  5. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1723-9.

  6. Vrijlandt EJLE, Duiverman EJ, Gerritsen J. Bronchopulmonale dysplasie bij ex-prematuren die volwassen worden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2445-51.

  7. Kramer BW. Antenatal inflammation and lung injury: prenatal origin of neonatal disease. J Perinatol. 2008;28(Suppl 1):S21-7.

  8. Jobe AH, Hillman N, Polglase G, Kramer BW, Kallapur S, Pillow J. Injury and inflammation from resuscitation of the preterm infant. Neonatology. 2008;94:190-6.

  9. Been JV, Zimmermann LJ. What’s new in surfactant? A clinical view on recent developments in neonatology and paediatrics. Eur J Pediatr. 2007;166:889-99.

  10. Been JV, Zimmermann LJ. Histological chorioamnionitis and respiratory outcome in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:F218-25.

  11. Kramer BW, Kallapur S, Newnham J, Jobe AH. Prenatal inflammation and lung development. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14:2-7.

  12. Lahra MM, Beeby PJ, Jeffery HE. Intrauterine inflammation, neonatal sepsis, and chronic lung disease: a 13-year hospital cohort study. Pediatrics. 2009;123:1314-9.

  13. Been JV, Rours IG, Kornelisse RF, Jonkers F, Krijger RR de, Zimmermann LJ. Chorioamnionitis alters the response to surfactant in preterm infants. J Pediatr. 2010;156:10-15.

  14. Been JV, Debeer A, Iwaarden JF van, Kloosterboer N, Passos VL, Naulaers G, et al. Early alterations of growth factor patterns in bronchoalveolar lavage fluid from preterm infants developing bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Res. 2010;67:83-9.

  15. Borghesi A, Massa M, Campanelli R, Bollani L, Tzialla C, Figar TA, et al. Circulating endothelial progenitor cells in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:540-6.

  16. Pas AB te, Lopriore E, Engbers MJ, Walther FJ. Early respiratory management of respiratory distress syndrome in very preterm infants and bronchopulmonary dysplasia: a case-control study. PLoS ONE. 2007;2:e192.

  17. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Early (

  18. Schmidt B, Roberts R, Millar D, Kirpalani H. Evidence-based neonatal drug therapy for prevention of bronchopulmonary dysplasia in very-low-birth-weight infants. Neonatology. 2008;93:284-7.

  19. Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD000501.

  20. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Late (> 7 days) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD001145.

  21. Thomas W, Speer CP. Nonventilatory strategies for prevention and treatment of bronchopulmonary dysplasia – what is the evidence? Neonatology. 2008;94:150-9.

  22. Onland W, Jaegere AP de, Offringa M, Kaam AH van. Effects of higher versus lower dexamethasone doses on pulmonary and neurodevelopmental sequelae in preterm infants at risk for chronic lung disease: a meta-analysis. Pediatrics. 2008;122:92-101.

  23. Rademaker KJ, de Vries LS, Uiterwaal CS, Groenendaal F, Grobbee DE, Bel F van. Postnatal hydrocortisone treatment for chronic lung disease in the preterm newborn and long-term neurodevelopmental follow-up. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F58-63.

  24. Shah V, Ohlsson A, Halliday HL, Dunn MS. Early administration of inhaled corticosteroids for preventing chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2007;:CD001969.

  25. Ng GY, da S, Ohlsson A. Bronchodilators for the prevention and treatment of chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD003214.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum, Maastricht, afd. Kindergeneeskunde, School for Oncology and Developmental Biology (GROW), Maastricht.

Dr. B.W. Kramer en dr. L.J.I. Zimmermann, kinderartsen-neonatologen; drs. S.Lievense MSc, student geneeskunde; drs. J.V. Been, kinderarts in opleiding.

Contact drs. J.V. Been (jasper.been@mumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 30 december 2009

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Sybrich
Tiemersma

Het artikel van Kramer, Lievense, Been en Zimmermann “Van klassieke naar nieuwe bronchopulmonale dysplasie” geeft een goede weergave van de veranderingen in het ziektebeeld bronchopulmonale dysplasie (BPD) door verbeterde behandelingsmogeliijkheden. Hierdoor is het aantal BPD-patiënten gelijk gebleven of zelfs verminderd. Het lijkt ons dan ook wat veel dat er elk jaar in Nederland 2000 nieuwe BPD-patiënten bij komen zoals de auteurs vermelden.1 Uit data van de Landelijke Neonatale Registratie (2007, LNR) blijkt dat er slechts rond de 100 nieuwe pasgeborenen per jaar BPD ontwikkelen.

Naast het gebruik van CPAP bestaat in de preventie van BPD ook de mogelijkheid de beademingsondersteunende modaliteit Nasale Intermitterende Positieve druk (Pressure) Ventilatie (NIPPV) toe te passen. Hierbij wordt door een nasale tube achter in de keel positieve druk gegeven in combinatie met beademingsslagen. Dit is een potentieel minder beschadigende techniek die momenteel in trialverband bij prematuren onderzocht wordt.

Tot slot ondersteunen wij de toepassing van inhalatiemedicatie bij de behandeling van BPD, hoewel het effect hiervan tot nu toe niet bewezen is in klinische studies. Volgens een recent door ons uitgevoerde enquête onder neonatologen in Nederland wordt vernevelen met bronchodilatatoren (in doseringen van 0,1 - 0,5 mg/kg) niet effectief gevonden in het kader van de behandeling van BPD (ongepubliceerde data). Mogelijk wordt dit veroorzaakt door het voorschrijven van een te lage dosering. Een eerder uitgevoerde enquête in de Verenigde Staten liet zien dat neonatologen aldaar tien- tot vijfentwintigvoudige doseringen (1,0 - 2,5 mg per keer) gebruiken en meer tevreden zijn over het resultaat van deze behandeling.2 Zeker bij prematuren, die (volgens de nieuwe BPD) het grootste deel uitmaken van de huidige populatie BPD’ers, is daarnaast de uiteindelijke fractie die aankomt in de longen erg laag (< 1% van de begindosering).3 Mogelijk valt er in de toekomst nog winst te behalen door het verhogen van de dosering van inhalatiemedicatie en het optimaliseren en ontwikkelen van nieuwe beademings- en verneveltechnieken voor prematuren met BPD.

Sybrich Tiemersma, Arts-assistent kindergeneeskunde,
Richard van Lingen, kinderarts-neonatoloog, Amalia kinderafdeling, Isala klinieken, Zwolle

Referenties:

  1. Kramer BW, Lievense S, Been JV, Zimmermann LJI. Van klassieke naar nieuwe bronchopulmonale dysplasie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1024.
  2. Ballard J, Lugo RA, Salyer JW. A survey of albuterol administration practices in intubated patients in the neonatal intensive care unit. Respir Care 2002;47:31-8.
  3. Minocchieri S, Burren JM, Bachmann MA, et al. Development of the Premature Infant Nose Throat-Model (PrINT-Model) – an upper airway replica of a premature neonate for the study of aerosol delivery. Pediatr Res 2008;64:141-6.

Wij danken Tiemersma en Van Lingen voor hun commentaar op ons overzichtsartikel over bronchopulmonale dysplasie (BPD). 1 Hierin wijzen zij terecht op een foutieve vermelding van de incidentie van BPD in Nederland, namelijk rond de 2000 per jaar. Problemen met de verschillende definities van BPD en klassificatie naar ernst van BPD bemoeilijken inschatten van de actuele incidentie ervan. Ongepubliceerde data van Dr. Vrijlandt tonen aan dat de actuele incidentie ruim tweemaal hoger is dat geschat via perinatale registratie. Al met al lijkt een incidentie van rond de 200 per jaar realistisch.

 Daarnaast erkennen wij de meerwaarde van nasale intermitterende positieve drukbeademing (nIPPV) ten opzichte van nCPAP in de behandeling van (dreigend) respiratoir falen bij prematuren, zoals door Tiemersma en Van Lingen benadrukt. 2 Hun opmerking ten aanzien van mogelijke onderdosering van inhalatiemedicatie als oorzaak voor onvoldoende effectiviteit bij patiënten met BPD, onderstreept tenslotte het belang van kritische evaluatie van de zin en onzin van behandelopties voor BPD. Nader onderzoek is nodig om zowel dergelijke ‘oude’ behandelopties te verfijnen en nieuwe te evalueren.

Jasper V. Been, AIOS Kindergeneeskunde
Boris W. Kramer, Kinderarts-neonatoloog
Sanne Lievense, student Geneeskunde
Luc J.I. Zimmermann, Kinderarts-neonatoloog
Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Referenties:

  1. Kramer BW, Lievense S, Been JV, Zimmermann LJ. Van klassieke naar nieuwe bronchopulmonale dysplasie. Ned Tijdsch Geneeskd 2010;154:A1024.
  2. de Winter JP, de Vries MA, Zimmermann LJ. Clinical practice: Noninvasive respiratory support in newborns. Eur J Pediatr 2010 Feb 24 [Epub ahead of print].