Van gen naar ziekte; de ziekte van Wilson: koperstapeling door mutaties in ATP7B

Doorn, mei 2003,

In de inleiding van het artikel van Stapelbroek et al. (2003:603-5) staat een uitlating over de medicamenteuze behandeling van koperstapeling die onjuist is. Er staat: ‘Bij ernstige leverfunctiestoornissen is alleen voldoende ervaring met penicillamine, dat ook sneller lijkt te werken dan zink.’ Deze opmerking berust op een onbewezen veronderstelling. Het nemen van klinische beslissingen op grond van dergelijke logische veronderstellingen is gevaarlijk. Het voorschrijven van penicillamine lijkt logisch, omdat tijdens de behandeling met deze chelaatvormer de koperbalans negatief wordt, maar in de praktijk blijkt dat behandeling beginnen met penicillamine gevaarlijk is en soms zelfs fataal. Nog steeds kan men in de literatuur vermeldingen vinden dat penicillamine het middel van eerste keuze is.

Ongeveer 25 jaar geleden ontdekte ik via literatuurstudie hoe onredelijk en gevaarlijk het is patiënten met de ziekte van Wilson met chelatietherapie (met bijvoorbeeld penicillamine of triëntine) te behandelen, terwijl het mij via een gecontroleerd experiment bij één patiënt (‘n = 1-studie’) gebleken was dat er een effectief en veilig alternatief bestaat, namelijk zinksulfaat.1 Sindsdien hebben wij op de afdeling Neurologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht patiënten niet met penicillamine of triëntine behandeld, maar meer dan 50 patiënten, volgens de regelen der kunst, met zinksulfaat.2 3

Bij weesziekten en weesgeneesmiddelen ontstaat een probleem, omdat door het geringe aantal patiënten veelal klinische beslissingen genomen moeten worden op grond van klinische ervaring en zonder dat gecontroleerde studies zijn gedaan. Dat was ook het geval bij penicillamine. Bij de introductie van het medicament waren er geen gecontroleerde studies gedaan. Chelatietherapie voor de ziekte van Wilson zou wel eens het schoolvoorbeeld kunnen worden van de oude waarheid dat klinische ervaring bedrieglijk kan zijn (experientia fallax).1 Zinktherapie daarentegen is een goed voorbeeld hoe soms, en zelfs bij één patiënt, een min of meer gecontroleerd therapeutisch experiment kan worden verricht (figuur). Boerhaave had als adagium ‘simplex veri sigillum’ (‘eenvoud is het kenmerk van het ware’). Dit gezegde geldt zeker ook voor zinktherapie.