Van evidence naar behandeling

Perspectief
H. van Crevel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1915-20
Download PDF

Inleiding

‘Evidence-based medicine’ (EBM) is een nieuw paradigma in de geneeskunde, althans volgens de groep die dat begrip gelanceerd heeft.1 Bij EBM benadrukt men, behalve het toepassen van ervaring en pathofysiologisch inzicht, ook het raadplegen van klinisch-wetenschappelijke literatuur, volgens de criteria van de klinische epidemiologie.2 Deze principes worden uitgedragen in een nieuw tijdschrift: Evidence-Based Medicine. Een krachtige bondgenoot van EBM is de Cochrane Collaboration, die systematische overzichten produceert van kennis uit gerandomiseerd onderzoek.3

Deze beweging – want zo zou men EBM kunnen noemen – is door vele medici met enthousiasme begroet; weinigen zullen de noodzaak van empirische en liefst kwantitatieve kennis voor de onderbouwing van praktijkbeslissingen ontkennen. EBM roept echter ook vragen op. Is ‘evidence’ voldoende om de dilemma's in de praktijk op te lossen? Of maakt de beschikbaarheid van evidence de rol van waardeoordelen juist duidelijker? (Bijvoorbeeld: bij ernstige stenose van de A. carotis bij een patiënt met ‘transient ischaemic attacks’ de keuze tussen het risico van endarteriëctomie en het risico op een toekomstig herseninfarct.) Welke motieven en overwegingen, behalve evidence, spelen een rol bij medische beslissingen? Deze vragen waren de aanleiding om een tijdschriftconferentie te beleggen over dit onderwerp. De term ‘behandeling’ werd daarbij ruim opgevat: niet alleen therapie, maar ook diagnostiek en het geven van informatie en advies.

Natuurlijk berust de onzekerheid rondom vele klinische indicaties vaak op onvoldoende of tegenstrijdige evidence, al spelen interpretatieverschillen ook mee.4 Die onzekerheid blijkt bijvoorbeeld uit de aanzienlijke variatie in de medische praktijk en uit de grote categorie ‘twijfelachtig’ in onderzoeken naar ‘passende’ indicaties volgens een door de RAND Corporation ontworpen methode (in deze onderzoeken bepaalt een panel van medisch deskundigen aan de hand van de beschikbare theoretische en praktische kennis de juistheid van een medische behandeling).5 Verder is veelal wel iets bekend over afzonderlijke diagnostische en therapeutische ingrepen, maar zijn ze niet met elkaar vergeleken.4 EBM kan hier belangrijke bijdragen leveren. Er zijn echter ook moeilijkheden van geheel andere aard. Evidence uit gerandomiseerd onderzoek kan niet zonder meer worden toegepast op een patiënt, omdat die patiënt kan verschillen van de patiënten uit dat onderzoek. Zelfs voor de patiënten uit dat onderzoek zal het behandelingseffect per patiënt verschillen, afhankelijk van het ‘baseline risk’. (Zo hebben sommige patiënten met een ernstige stenose van de A. carotis een kleiner risico op herseninfarct dan andere, zodat zij minder te winnen hebben bij endarteriëctomie.6) Eigenlijk moet men de toepassing van evidence dus individualiseren; daarbij kunnen waardeoordelen (afwegen van voor- en nadelen van behandeling) niet worden gemist.7 Zeker bij het opstellen van op evidence gebaseerde klinische richtlijnen moeten die waardeoordelen dan ook omschreven worden.8 Het gaat daarbij om de onderlinge weging van risico (op ziekte) en baat en schade (van behandeling). Ook als de kans op schade door behandeling klein is, blijft de vraag of het behandelingseffect groot genoeg is om behandeling te rechtvaardigen. Daarvoor is een epidemiologische maat ontwikkeld: ‘number needed to treat’ (het aantal patiënten dat behandeld moet worden met een bepaalde therapie om één ongewenste gebeurtenis te voorkomen).9 Die maat maakt duidelijk dat een beslissing daarover mede gebaseerd is op een waardeoordeel, zoals uiteengezet wordt in een beschouwing over het vertalen van evidence in aanbevelingen.10 Financiële aspecten kunnen daarbij niet buiten beschouwing blijven, ook niet in de spreekkamer: waardeoordelen in economische zin.11

In wezen bevat iedere medische beslissing een waardeoordeel. Filosofen herleiden dit tot de wet van Hume: uit feiten kan men niet zonder meer afleiden hoe men moet handelen.12 Er lijkt door de introductie van EBM een paradox te ontstaan: naarmate er meer evidence is, wordt de noodzaak – althans de zichtbaarheid – van op waardeoordelen gebaseerde keuzen groter. In principe komt aan de patiënt daarbij een essentiële rol toe. Ook als men het oordeel van de patiënt over aard en behandeling van zijn ziekte niet vraagt, houdt men er toch rekening mee: het is ‘erger’ om de ene diagnose te missen dan de andere, en het is ‘beter’ om de ene therapie in te stellen dan de andere.13 Zo mogelijk moeten de subjectieve keuzen bij diagnostisch en therapeutisch handelen expliciet worden gemaakt.14

Deze beschouwingen lijken nogal theoretisch, maar ze hebben wel degelijk te maken met de praktijk. Dat bleek uit de inleidingen en de daaropvolgende discussies.

De individuele patiËnt

Van Weel hield een inleiding over evidence-based handelen bij de individuele patiënt in de huisartsenpraktijk. Dankzij de ‘Continue morbiditeitsregistratie’ in Nijmegen is bekend welke acute en chronische ziekten het vaakst voorkomen in de huisartsenpraktijk, maar vele – vooral oudere – patiënten hebben meer aandoeningen en er zijn ook zeldzame ziekten. Over sommige ziektebeelden is veel evidence, over andere weinig. Verder moet de huisarts rekening houden met de opvattingen en verwachtingen van zijn patiënten. Bovendien betreffen de vragen vaak niet diagnostiek of therapie in engere zin, maar de problemen van de gevolgen van ziekten voor patiënt en omgeving. Ook worden er veel klachten bij de huisarts gemeld, die niet op ziekte berusten. De vraag ‘evidence of what?’ is dan ook vaak aan de orde.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft standaarden ontwikkeld om het handelen van de huisarts zo veel mogelijk evidence-based te maken.15 Daarbij bleek voor vele onderdelen weinig evidence voorhanden te zijn; toch is een aanbeveling vaak gewenst. Een andere bron van spanning is de praktische onuitvoerbaarheid van sommige aanbevelingen. Dat kan samenhangen met de omstandigheid dat de beschikbare evidence vaak niet uit de eerste lijn afkomstig is. Het ontwikkelen van standaarden is dan ook niet zonder problemen. Om die zo goed mogelijk aan te pakken heeft het NHG een zeer zorgvuldige werkwijze ontworpen, met onder andere het testen van conceptstandaarden in de praktijk. Over de vraag hoeveel baat patiënten hebben bij de toepassing van de standaarden is overigens nog weinig bekend.

De wetenschappelijke wens kan botsen met de praktijk. Exclusiecriteria van gerandomiseerd onderzoek, zoals hoge leeftijd en comorbiditeit, kunnen de vraag oproepen of de evidence wel van toepassing is op patiënten in de praktijk, zoals Van Weel toelichtte aan de hand van de standaard ‘Hypertensie’. De medische realiteit is complex en beperking van het medisch handelen tot alleen evidence-based handelen zou tot een schrale en armzalige geneeskunde leiden. Daarom is meer onderzoek gewenst naar de vraag waarom standaarden soms niet toegepast worden.

In de discussie werd naar voren gebracht dat beter aangegeven moet worden op welke patiënten de standaarden (niet) van toepassing zijn. Hetzelfde geldt voor richtlijnen in de specialistische praktijk. Er werd op gewezen dat juist vanuit de EBM daarvoor methoden worden gepropageerd, al is onduidelijk in hoeverre clinici die ook gebruiken.7 De vraag werd gesteld waarom richtlijnen vaak niet worden toegepast. Dat kan allerlei oorzaken hebben (en per onderwerp verschillen), onder andere niet vertrouwen van de evidence, praktische belemmeringen of het niet willen prijsgeven van professionele autonomie. Bij dit laatste kan opgemerkt worden dat een door de eigen groep gemaakte richtlijn beter wordt toegepast dan een van bovenaf opgelegde.16

Groepen patiËnten

Bossuyt behandelde in zijn bijdrage hoe evidence vertaald wordt in aanbevelingen voor groepen patiënten in dezelfde klinische omstandigheden; hij deed dat door in te gaan op de geschiedenis van de term ‘EBM’. Het begon in de jaren zestig, met de introductie van de term ‘klinische epidemiologie’: de toepassing van epidemiologische principes in het klinische onderzoek en de klinische praktijk. Een tweede generatie klinisch epidemiologen meende dat die term teveel nadruk legde op klinisch onderzoek en vroeg meer aandacht voor klinische toepassing via de term ‘critical appraisal’ (zie bijvoorbeeld de serie ‘Users’ guides to the medical literature‘ in JAMA). Een derde generatie vond ook die term ontoereikend en zo kwam men – na het keuren van meer dan 10 alternatieven – tot de term ’EBM‘. In The Lancet reageerde men daarop met irritatie,17 waarop de voorvechters van EBM weer antwoordden met een nadere uitleg in BMJ: EBM streeft naar de integratie van individuele klinische expertise en de beste externe evidence.18 Anoniem commentaar: ’now you're tapping into the source of my pride (my individual clinical expertise) as well as the source of my guilt (being so far behind in my reading)‘. Concrete problemen voor bepaalde groepen patiënten zijn er in overvloed; spreker noemde als voorbeeld de chirurgische behandeling van enkeltrauma.

Bossuyt vroeg zich af wat het vervolg zal zijn. Immers, bij de EBM-benadering is er te weinig aandacht voor de vraag ‘wat is het probleem?’ (waar komt de patiënt voor?) en aan de explicitering van het behandeldoel (welk effect wordt bij de patiënt beoogd?): dat vloeit niet zonder meer voort uit de evidence. Hij vermoedde dat een volgende en betere vlag gekozen zal worden: ‘explicit medicine’. Dan is zeker een rol weggelegd voor de besliskunde, die uitgaat van explicitering van het probleem en de mogelijke uitkomsten van behandeling.

Dat systematische overzichten van evidence door experts op verschillende manieren vertaald kunnen worden in richtlijnen werd in de discussie geïllustreerd door een ervaring van Vermeulen. Hij presenteerde een meta-analyse over de indicaties voor immunoglobulinen aan neuromusculaire deskundigen. Sommigen kozen dan in hun richtlijn, op basis van die meta-analyse, bij een bepaalde ziekte voor immunoglobulinen, anderen daarentegen voor plasmaferese of corticosteroïden. Soms konden de motieven daarvoor achterhaald worden, bijvoorbeeld de ziekenhuislogistiek voor plasmaferese.

Bij het vertalen van evidence in richtlijnen spelen de kosten natuurlijk een rol; in Nederland wordt hier veel onderzoek naar gedaan in het kader van Ontwikkelingsgeneeskunde. Mw.Michel zette uiteen dat de berekende kosten van hart- en levertransplantatie door de overheid zijn goedgekeurd; men is nu benieuwd naar de besluiten over longtransplantatie, waarvan de kosten per gewonnen levensjaar hoger uitvallen (daar staat tegenover dat het om kleine patiëntenaantallen gaat). Deze moeilijke keuzen worden niet alleen door de overheid gemaakt, maar ook in ziekenhuizen, omdat die gehouden zijn aan een bepaald budget.

Diagnostiek

Erkelens besprak de afwegingen bij de diagnostiek: wat is bewezen nuttig, wat doen wij in de praktijk? Eerst liet hij op originele wijze zien (door vroegere en latere plattegronden van een modern ziekenhuis te tonen) hoe omvangrijk het diagnostisch apparaat in ziekenhuizen is geworden. De klinisch-epidemiologische principes voor diagnostiek zijn bekend en geaccepteerd. Zo heeft een diagnostische test weinig zin als de klinische diagnose zeer waarschijnlijk of onwaarschijnlijk is; bij waarschijnlijkheden daartussenin is de opbrengst veel groter.2 ‘Uitsluiten’ van diagnose waarvoor geen klinische aanwijzingen zijn, heeft helemaal weinig zin. Het diagnostisch handelen in de praktijk wijkt echter sterk af van die principes.

Daarbij spelen diverse (niet alleen ‘slechte’) factoren een rol, bij aanvrager, patiënt en organisatie. Bij de aanvrager zijn dat onder andere leeftijd, opleiding, specialisme, praktijkgrootte en onzekerheid met de daaruit voortvloeiende angst om iets te missen; bij de patiënt bezorgdheid en de behoefte aan geruststelling. De organisatie kan overdiagnostiek in de hand werken door beschikbaarheid, financiële prikkels en mode of prestigedrang. Hoewel vele laboratoriumtests en bijvoorbeeld ECG en thoraxfoto ‘als routine’ geen zin hebben,19 worden ze toch veelvuldig aangevraagd. Dat is niet alleen verspilling, maar kan ook iatrogene complicaties veroorzaken: het ‘incidentaloom’, een bij toeval gevonden bijniertumor zonder functionele betekenis, kan als voorbeeld dienen voor verschillende bij beeldvormend en ander onderzoek gevonden afwijkingen.

Er zijn conventionele en onconventionele methoden om het aanvraaggedrag te veranderen: attitude-beïnvloeding, feedback, beperken van beschikbaarheid, wegnemen van positieve of zelfs invoeren van negatieve financiële prikkels en natuurlijk voorlichting. (Zo werkt de Ziekenfondsraad aan een ‘diagnostisch kompas’.) Soms hebben die methoden veel succes. Zo wist een groep huisartsen in Limburg het aantal diagnostische tests tussen 1983 en 1993 met 29 te beperken, terwijl elders in Nederland er een stijging met 51 was; zij maakten daarbij gebruik van herhaalde inhoudelijke feedback met suggesties voor verder handelen.20

De discussie richtte zich eerst op de vraag waarom vaak teveel diagnostiek wordt verricht. Mw.Mol bracht naar voren dat het bepalen van de hemoglobinewaarde bij de klacht ‘moeheid’ in de huisartsenpraktijk zelden leidt tot direct nuttig effect. Onderzoek leerde dat huisartsen dat weten. Maar zij beogen met die bepaling iets anders: laten blijken dat zij de klacht serieus opvatten, in de hoop zo tot een vruchtbaar gesprek met de patiënt te komen. Dat soort factoren in de patiënt-artsrelatie spelen waarschijnlijk ook een rol in de specialistische praktijk (evenals misschien factoren in de huisarts-specialistrelatie?) en verdienen nader onderzoek, omdat ze afwijkingen van EBM kunnen verklaren.

Daarna werd uitvoerig van gedachten gewisseld over de vraag wat EBM betekent in het kader van diagnostiek. Voor onderzoek naar de effectiviteit van therapie is de ‘randomized clinical trial’ (RCT) de methode bij uitstek, maar iets vergelijkbaars voor onderzoek naar de effectiviteit van diagnostiek is nog niet ontwikkeld. Het gaat niet alleen om testeigenschappen, maar ook om de effecten van tests – waarvan er vaak een aantal met elkaar concurreert – op de diagnose, het therapeutisch beleid en uiteindelijk de uitkomst voor de patiënt. Te Velde wees erop dat evidence daarover, gekoppeld aan bepaalde klinische omstandigheden, vaak niet voorhanden is, zodat allerlei andere factoren, zoals door Erkelens besproken, vrij spel krijgen. Diagnostische strategieën moeten dan ook niet alleen onderzocht worden wat betreft hun effectiviteit, maar ook wat betreft hun implementatie.

Therapie

Cleton besprak het wegen van baat en schade van therapie voor de patiënt met kanker. Er is veel evidence over de effecten van therapie op overleving bij verschillende vormen van kanker. Die evidence is vaak afkomstig uit RCT's bij patiënten niet ouder dan 65 jaar, maar de helft van de patiënten in de praktijk is ouder. Niet alleen is de prognose bij hen slechter, maar chemotherapie wordt door hen ook minder goed verdragen. Bovendien is het moeilijk om statistische gegevens over prognostische factoren toe te passen op een individuele patiënt.

Voorts is er het probleem van de afweging van kleine verschillen in overleving tegen de lasten van behandeling. Cleton vermeldde besliskundig onderzoek in de Leidse kliniek samen met de sectie Medische Besliskunde, naar de waardering van het effect van bestraling of chemotherapie als adjuvante behandeling bij jonge mannen met testiscarcinoom stadium I. De laatste therapie is zeer belastend, maar toch kozen de patiënten daarvoor, ook bij kleine kans op metastasering. Hoe dit ligt bij oudere patiënten is niet bekend.

Therapie met curatieve intentie wettigt meer risico ten opzichte van die met palliatieve intentie, maar dan behoren gegevens over toxiciteit en kwaliteit van leven protocollair verzameld te worden. Bij ongunstige prognose kan niet-behandelen worden overwogen, bijvoorbeeld bij inoperabel bronchuscarcinoom. Het is niet gelukt om dat in RCT's te onderzoeken: de meeste patiënten kiezen voor bestraling. RCT's naar het effect van autologe beenmergtransplantatie (waardoor hogere doses chemotherapie kunnen worden gegeven) zijn in de VS mislukt, maar kunnen in Nederland wel worden uitgevoerd.

Palliatieve behandeling bij metastasering op afstand is een optie waarbij verbetering van de kwaliteit van leven het doel is. Voor- en nadelen van die therapie moeten dan zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Als van palliatieve behandeling geen gunstig effect meer verwacht wordt, doet zich het dilemma voor of ondersteunende behandeling (antibiotica, toediening van voeding en vocht) wel of niet zal worden voortgezet. Spreker was geschrokken van de resultaten van het SUPPORT-onderzoek, want bij ernstig zieke patiënten lijkt er een gebrek aan realistische besluitvorming te zijn.21 Deze bevindingen stemden overeen met zijn eigen ervaring; blijkbaar is het moeilijk voor artsen om de strijd op te geven.

Tenslotte ging Cleton nog in op de hoge kosten van sommige nieuwe geneesmiddelen in de oncologie, bijvoorbeeld Taxanen, groeifactoren, cytokinen en interferon. De clinicus moet dan niet alleen baat afwegen tegen schade, maar ook budget tegen behandeling.

In de discussie werd de noodzaak onderstreept van onderzoek naar patiëntenvoorkeuren en dan niet alleen gepresenteerd als percentages, maar ook als ‘verhalen’ over de gevolgen van behandelingen, in taal die de patiënt iets zegt. Kievit deelde mee dat de keuzen van patiënten inderdaad niet altijd overeenstemmen met de berekende beste kansen. Dat bleek bij sommige patiënten met een aneurysma van de aorta die het advies ‘niet laten opereren’ hadden gekregen: zij konden alleen nog maar denken aan de kans dat hun aneurysma toch zou barsten. Tenslotte vroeg men zich meer in het algemeen af in hoeverre artsen in Nederland rekening houden met de voorkeuren van hun patiënten. Weliswaar vraagt men ‘informed consent’, maar dat gaat dan meestal over een voorstel van de arts. Als er geen alternatief wordt gepresenteerd, zal de patiënt dat voorstel meestal accepteren.

Evidence en waardeoordelen

Dillmann analyseerde wat de wet van Hume betekent in de praktijk en concludeerde dat EBM een verschuiving en verkaveling van waardeoordelen veroorzaakt. De term ‘evidence’ heeft geen Nederlands equivalent: ‘kennis’ is te breed, ‘bewijs’ teveel aan redeneren gekoppeld. Het gaat om gesystematiseerde ervaringskennis, met betrouwbaarheidsintervallen, maar zonder generalisatiegarantie, en met hooguit een beperkt theoretisch kader. De stappen van deze kennis naar de praktijk zijn zichtbaar gemaakt door Eddy in een serie artikelen in de JAMA. Daarin koos hij als uitgangspunt: het doel van een klinische beslissing is de keuze van een behandeling met de grootste kans op uitkomsten die de patiënt wenst.22 Bij het opstellen van richtlijnen voor groepen patiënten speelt iets dergelijks een rol (al worden de waardeoordelen daarin zelden vermeld). Hiermee wordt de wet van Hume aangeduid.

De zaak is echter nog ingewikkelder, want de zogenaamde evidence bevat zelf al verpakte waardeoordelen zoals afkappunten en uitkomstmaten. Door EBM is zekerheid vervangen door onzekerheid (waarschijnlijkheid). De autoriteit van de individuele arts wordt daardoor uitgehold, maar die van de beroepsgroep neemt toe, als die tenminste de collectieve evidence benut. De waardeoordelen verschuiven dus van de individuele arts naar de beroepsgroep die een richtlijn opstelt (waarin de waardeoordelen bij voorkeur opgenomen moeten worden).

Door die verschuiving verandert de geneeskunde sterk, maar daar komt nog iets bij. Ook de financiers van de gezondheidszorg hebben belangstelling voor EBM. ‘Managed care’ in de VS streeft naar kwaliteit, maar vooral naar kostenbeheersing, hetgeen consequenties heeft voor de patiënten.23 Ook in het Verenigd Koninkrijk is die ontwikkeling duidelijk en in Nederland is dat ook mogelijk. Nieuwe beslissers maken hun opwachting.

Spreker vroeg aandacht voor de rol van de individuele arts, die de beslissingen niet geheel mag overlaten aan de beroepsgroep. In de strijd met de financiers kan EBM een tegenwicht zijn. Waardeoordelen – uiteindelijk die van de patiënt – moeten opgespoord en geëxpliciteerd worden. In de discussie werd doorgegaan op de ‘verpakking’ van waardeoordelen in evidence. Zo bevat de term ‘effectiviteit’ van een behandeling een keuze wat betreft de gewenste uitkomst.

De slotopmerking van de conferentie sloeg op de talrijke situaties waarin de evidence die men nodig heeft, ontbreekt. Richtlijnfanaten kunnen dan lijken op de dronkeman die zijn huissleutel zoekt onder de lantaarn, omdat daar licht is: evidence-biased medicine.24

Nabeschouwing

EBM kan beschouwd worden als een belangrijke aanwinst. Het opsporen, het kritisch beoordelen en het vervolgens gericht toepassen van empirische onderzoeksresultaten bij klinische problemen zijn niet meer weg te denken. Evidence is echter niet genoeg; dat liep als een rode draad door de conferentie. Omgaan met onzekerheid, risicoperceptie, de impuls om iets te doen en vele andere factoren zijn in het geding bij de stappen van evidence naar behandeling. Dat geldt voor de patiënt, voor de arts en voor hun interactie. De keuzen die daarbij worden gemaakt, berusten in belangrijke mate op waardeoordelen. Juist de opkomst van EBM, met kwantitatieve gegevens over risico, baat en schade, confronteert ons daarmee. Het expliciet maken van die keuzen en de argumenten voor en tegen is gewenst.14

Dat geldt zowel voor de behandeling van individuele patiënten als voor het ontwikkelen van richtlijnen. Evidence is niet genoeg en keuzen moeten expliciet worden gemaakt. Aandacht voor patiëntenvoorkeuren is op zijn plaats, vooral als ongelijksoortige uitkomsten in het geding zijn, als de soorten behandelingen en hun soorten baat en schade sterk uiteenlopen, of als korte- en langetermijneffecten tegen elkaar afgewogen moeten worden.25 Het verwerken van patiëntenvoorkeuren in richtlijnen is niet eenvoudig en verdient nader onderzoek.26 Dat onderzoek zal moeilijk uitvoerbaar zijn zonder nadere studie van de keuzen die artsen maken.

Aan de conferentie hebben deelgenomen: dr.W.J.J.Assendelft, huisarts-epidemioloog, Vrije Universiteit, Amsterdam; A.Boer, sociaal-geneeskundige, hoofd Medisch Adviescollege Ziekenfondsraad, Amstelveen; prof.dr.P.M.M.Bossuyt, klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; prof.dr. F.J.Cleton, internistisch oncoloog, Rijksuniversiteit Leiden; prof.dr.H.van Crevel, emeritus hoogleraar neurologie, Universiteit van Amsterdam; dr.R.Dillmann, arts-ethicus, secretaris-arts Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, Utrecht; prof.dr.D.W.Erkelens, internist, Universiteit Utrecht; dr.J.J.E.van Everdingen, dermatoloog, stafmedewerker Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale Toetsing, Utrecht; prof.dr.J.van Gijn, neuroloog, Universiteit Utrecht, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; prof.dr.J.Kievit, chirurg, voorzitter sectie Medische Besliskunde, Academisch Ziekenhuis Leiden; dr.J.H.M. Lockefeer, internist, uitvoerend hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; prof.dr.J.van der Meer, internist, Vrije Universiteit Amsterdam, voorzitter van het bestuur van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; mw. dr.B.C.Michel, arts-epidemioloog, Erasmus Universiteit, Rotterdam; mw.prof.dr.A.M.Mol, filosoof van de geneeskunde, Universiteit Twente, Enschede; G.H.A.Siemons, arts, geneeskundige hoofdinspecteur van de Volksgezondheid, Rijswijk; prof.dr.J.J.Sixma, internist-hematoloog, Universiteit Utrecht, voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag; prof.dr.C.Spreeuwenberg, huisarts, Rijksuniversiteit Limburg, hoofdredacteur Medisch Contact; dr.S.Thomas, hoofd afdeling Standaardenontwikkeling Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; prof.dr. N.A.M.Urbanus, KNO-arts, voorzitter raad van bestuur Academisch Medisch Centrum, decaan faculteit Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam; prof.dr.E.R.te Velde, gynaecoloog, Universiteit Utrecht; prof.dr.M.Vermeulen, neuroloog, Universiteit van Amsterdam; prof.dr.G.van der Wal, hoogleraar kwaliteit van zorg, Vrije Universiteit, Amsterdam, geneeskundig inspecteur, Inspectie van de Gezondheidszorg voor Noord-Holland, Haarlem; prof.dr.C.van Weel, huisarts, Katholieke Universiteit Nijmegen.

Literatuur
  1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-basedmedicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA1992;268:2420-5.

  2. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinicalepidemiology: a basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston: Little,Brown, 1991.

  3. Kleijnen J, Vet HCW de, Rinkel GJE, Keirse MJNC. DeCochrane Collaboration; systematische overzichten van kennis uitgerandomiseerd onderzoek. NedTijdschr Geneeskd 1995;139:1478-82.

  4. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits toevidence-based medicine. Lancet 1995;345:840-2.

  5. Meijler AP, McDonnell J, Rigter H. Beoordeling vanindicatiestelling met de RAND-methode: invasieve therapie bijcoronairsclerose als voorbeeld. NedTijdschr Geneeskd 1994;138:22-8.

  6. Rothwell PM. Can overall results of clinical trials beapplied to all patients? Lancet 1995;345:1616-9.

  7. Glasziou PP, Irwig LM. An evidence based approach toindividualising treatment. BMJ 1995;311:1356-9.

  8. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Rubin HR,Haynes RB. More informative abstracts of articles describing clinicalpractice guidelines. Ann Intern Med 1993;118:731-7.

  9. Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: aclinically useful measure of treatment effect. BMJ 1995;310:452-4.

  10. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ,Cook RJ. Users‘ guides to the medical literature. IX. A method forgrading health care recommendations. JAMA 1995;274:1800-4.

  11. Wulff HR. Medische ethiek en klinische praktijk; op zoeknaar het juiste evenwicht. De anatomische les. Amsterdam: De Volkskrant,1995.

  12. Wulff HR, Pedersen SG, Rosenberg L. Philosophy ofmedicine. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1986:189.

  13. Kassirer JP, Kopelman RI. Learning clinical reasoning.Baltimore: Williams & Wilkins, 1991:24-37.

  14. Eddy DM. Assessing health practices and designingpractice policies. The explicit approach. Philadelphia: American College ofPhysicians, 1992.

  15. Rutten GEHM, Thomas S, redacteuren. NHG-standaarden voorde huisarts. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1993.

  16. Grol RTPM, Everdingen JJE van, Casparie AF. Invoering vanrichtlijnen en veranderingen. Utrecht: De Tijdstroom, 1994.

  17. Evidence-based medicine, in its place. Lancet1995;346:785.

  18. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB, RichardsonWS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2.

  19. Sox HC, editor. Common diagnostic tests. Use andinterpretation. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians,1990.

  20. Winkens RAG, Pop P, Grol RPTM, Bugter-Maessen AMA, KesterADM, Beusmans GHMI, et al. Effects of routine individual feedback over nineyears on general practitioners‘ requests for tests. BMJ1996;312:490.

  21. The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trialto improve care for seriously ill hospitalized patients. The study tounderstand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments(SUPPORT). JAMA 1995;274:1591-8.

  22. Eddy DM. Clinical decision making: from theory topractice. Anatomy of a decision. JAMA 1990;263:441-3.

  23. Chervenak FA, McCullough LB. The threat of the newmanaged practice of medicine to patients‘ autonomy. J Clin Ethics1995;6: 320-3.

  24. Grimley Evans J. Evidence-based and evidence-biasedmedicine. Age Ageing 1995;24:461-3.

  25. Kassirer JP. Incorporating patients‘ preferencesinto medical decisions. N Engl J Med 1994;330:1895-6.

  26. Grimshaw J, Eccles M, Russell I. Developing clinicallyvalid practice guidelines. J Eval Clin Pract1995;1:37-48.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Neurologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Prof.dr.H.van Crevel, neuroloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties