Evidence-based medicine: een bespreking van de meest voorkomende kritiek

Klinische praktijk
K. Hannes
B. Aertgeerts
R. Schepers
J. Goedhuys
F. Buntinx
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1983-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Sinds de introductie van het concept ‘evidence-based medicine’ (EBM) begin jaren negentig van de vorige eeuw werd een aantal belangrijke punten van kritiek geponeerd.

- Eén van de meest gehoorde bezwaren in verband met EBM is verlies aan therapeutische vrijheid. Echter, ook met EBM blijft men zoeken naar op maat van de patiënt gemaakte oplossingen. De beschikbare evidence is namelijk ontoereikend, er zijn veel inconsistenties en contradicties in het onderzoeksmateriaal, en de gepubliceerde uitkomsten zijn vertekend door publicatiebias.

- Er is weerstand tegen de opvatting dat gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) de beste onderbouwing zouden leveren voor een klinisch beleid. Inderdaad laten niet alle vragen zich beantwoorden in een RCT. Er moet ruimte blijven voor inzichten uit andere typen van studies.

- EBM zou vooral voor academici zijn en geen rekening houden met klinische expertise. Daartegenover staat dat resultaten van wetenschappelijk onderzoek nu juist steeds meer ter beschikking komen voor een breed publiek. Zo kunnen patiënten de beslissingen van hun zorgverleners toetsen en hen ertoe aansporen hun beslissingen te motiveren.

- Een opmerking van vele zorgverleners is dat ze altijd al rekening gehouden hebben met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. De meerwaarde van EBM hierbij is vooral de transparantere wijze waarop een literatuuroverzicht totstandkomt en de systematischere benadering van resultaten van wetenschappelijk onderzoek.

- Tenslotte is er onvoldoende evidence dat het proces van EBM effectief werkt en dat daardoor de zorg voor patiënten verbetert. Wel is het zo dat patiënten die een therapie krijgen waarvan de effectiviteit bewezen is, een betere zorguitkomst hebben dan andere patiënten. Het opzetten van een definitief gerandomiseerd onderzoek om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is wellicht moeilijk, zo niet onmogelijk.

- EBM is een hulpmiddel ter ondersteuning van klinische beslissingen. Het ontwikkelen van de principes waarop deze manier van denken en handelen gegrond is en de ‘queeste’ naar de geschiktste onderzoeksdesigns en de objectiefste onderzoeksresultaten om alle vragen van zorgverleners te kunnen beantwoorden, zijn niet voltooid. EBM is één van de pijlen op de boog van de zorgverlener in de richting van een optimale zorgverlening.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1983-8

Sinds de introductie van evidence-based medicine (EBM) als een nieuwe manier van denken binnen de geneeskundige praktijk wordt de zorgverlener moreel vrijwel verplicht om gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik te maken van actuele, wetenschappelijk onderbouwde onderzoeksresultaten om klinische beslissingen te nemen voor individuele patiënten.1 Bij de lancering van het idee aan het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw werden er zowel positieve als negatieve reacties van zorgverleners en academici genoteerd. Het basisidee dat klinische handelingen zoveel mogelijk gebaseerd moeten zijn op recente, wetenschappelijke gegevens is niet nieuw. Het heeft dankzij de EBM-(r)evolutie in een tijdsspanne van ongeveer 10 jaar in belangrijke mate aan krediet gewonnen.

In de loop van de jaren zijn verschillende punten van kritiek ten aanzien van de EBM-beweging geformuleerd, sommige terecht, andere minder geslaagd. Veel argumenten werden reeds meermaals beschreven in de internationale literatuur. Een aantal ervan kwam vaak aan de oppervlakte tijdens de inspanningen die geleverd werden om de EBM-beweging in België ingang te doen vinden, onder meer via de oprichting van het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM). Met name door actief deel te nemen aan de rijke discussies tussen praktijkwerkers uit diverse zorgdisciplines en academici over de knelpunten en beperkingen van de hele EBM-beweging slaagden wij erin een deel van de kritiek te nuanceren. In dit artikel gaan wij nader in op 5 kritiekpunten.

‘ebm leidt tot kookboekgeneeskunde’

Eén van de meest gehoorde bezwaren, zowel internationaal als landelijk, in verband met EBM is het zogenaamde verlies aan therapeutische vrijheid.2 EBM zou de uitoefening van de zorgverlening te veel in een wetenschappelijk keurslijf dwingen. Deze ‘kookboekgeneeskunde’ komt onvoldoende tegemoet aan de verwachtingen, noden en behoeften van de individuele patiënt en de zorgverlener.

Dit is een argument dat althans tot op heden niet steekhoudend is. Immers, EBM schiet vooralsnog tekort om een eenduidig, betrouwbaar en geldig antwoord te geven op vragen uit de klinische praktijk. Zorgverleners die evidence-based willen handelen in de praktijk zullen de evidence die een antwoord biedt op het klinische probleem dat zich bij hen aandient niet altijd vinden. Een kookboek bestaat er voorlopig dus niet.3 Drie belangrijke redenen kunnen hiervoor worden aangehaald.

Ten eerste is er voor nagenoeg alle aandoeningen nog een lange researchagenda in het vooruitzicht en is de evidence die vandaag beschikbaar is dus per definitie ontoereikend. Daarnaast is er voor vele domeinen in de gezondheidszorg nog onvoldoende evidence.4 Zo bestaat er bijvoorbeeld opvallend weinig onderzoek over diagnostiek en behandeling van problemen bij patiënten met een belangrijke comorbiditeit. Meestal worden deze patiënten in de klassieke onderzoeken uitgesloten, om de onderzoekspopulatie homogeen te houden. Nochtans groeit vooral deze groep, mede door de vergrijzing, sterk. Het correct beoordelen van de toepasbaarheid van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek voor de individuele patiënt waarmee de zorgverlener geconfronteerd wordt, blijft met andere woorden een kunst. Hierbij speelt de klinische expertise een grote rol.

Ten tweede zijn er veel inconsistenties en contradicties in het originele onderzoeksmateriaal.5 Dit tracht men op te lossen door het op een wetenschappelijke manier samenbrengen van alle beschikbare gegevens. Op die manier krijgt de clinicus een gestructureerd overzicht van de positieve en negatieve effecten van bepaalde behandelingen, dat hij of zij kan gebruiken om beslissingen ten aanzien van patiënten te onderbouwen. De status van deze samenvattingen kan erg uiteenlopend zijn: van meta-analyse tot consensustekst. Maar deze producten nemen het basisprobleem van het gebrek aan evidence voor vele aandoeningen niet weg. Ze maken de bestaande evidence wel toegankelijker.

Een derde probleem is dat interventiestudies met een potentiële commerciële waarde vaak meer kans hebben om binnen de farmaceutische industrie een geldschieter te vinden.6 In combinatie met het feit dat studies met positieve resultaten gemakkelijk worden gepubliceerd, zorgt dit dan ook voor een belangrijke publicatiebias, waar zorgverleners zich bewust van moeten zijn.7

Zoals bekend heeft de internationale non-profitorganisatie The Cochrane Collaboration een belangrijke pioniersrol gespeeld inzake het systematisch verzamelen van onderzoek over behandelingen met negatieve of positieve resultaten. Auteurs van systematische literatuuroverzichten zijn verplicht om op zoek te gaan naar alle relevante onderzoeksresultaten in verband met hun onderwerp, zowel gepubliceerde als niet-gepubliceerde, zowel positieve als negatieve resultaten. Deze organisatie tracht onderzoekers en zorgverleners te mobiliseren om dergelijke literatuuroverzichten over effecten van interventies in de gezondheidszorg te maken, te verspreiden, te updaten en te gebruiken, en staat garant voor een strenge kwaliteitscontrole van wetenschappelijke studies. Sinds de start van The Cochrane Collaboration zijn er al meer dan 2200 systematische literatuuroverzichten afgewerkt, maar men moet rekening houden met het feit dat door een voortdurende evolutie van de wetenschap sommige literatuuroverzichten reeds achterhaald zijn op het moment dat ze gepubliceerd worden.

In de toekomst wordt het belangrijk om een inventaris te maken van veelvoorkomende, nog niet ingevulde vragen van zorgverleners, zodat onderzoekers en beleidsmakers meer de aandacht gaan richten op lacunes die relevant zijn voor de zorgverlener in zijn praktijk.

‘Geneeskunst’ is zeker geen loos begrip. Dit hele keurslijf-argument staat of valt met de manier waarop het begrip therapeutische vrijheid gedefinieerd wordt. Therapeutische vrijheid geeft een zorgverlener niet het recht om te doen waar hij of zij zelf zin in heeft. Zorgverleners hebben de plicht om voor iedere patiënt de best mogelijke zorg te verlenen, ook voor de patiënt die zich aandient met een problematiek waar nog geen evidence voor bestaat.8 9 Dit impliceert dat als wetenschappelijke onderbouwing wel beschikbaar is, men blijft zoeken naar op maat van de patiënt gemaakte oplossingen.

‘gerandomiseerde klinische trials vormen het beste bewijs’

Voor onderzoek naar het effect van interventies is het gebruikelijk de gerandomiseerde klinische trial (RCT) aan de top van de hiërarchie in de onderzoeksdesigns te plaatsen.10 Systematische literatuuroverzichten en meta-analysen bestrijken momenteel voornamelijk het therapeutisch domein. De absolute dominantie van de RCT als gouden standaard voor het aanleveren van richtlijnen voor het klinisch handelen roept veel weerstand op.

De status van patiënten die zich aandienen in de dagelijkse praktijk, voornamelijk in de eerste lijn, is vaak vaag, complex, uniek en moeilijk te vatten in een enkelvoudig referentiekader, met als gevolg dat een helder antwoord op de vraag van de zorgverlener niet zonder meer kan worden gevonden binnen de resultaten van het interventieonderzoek.11 Er moet dus ruimte blijven voor inzichten uit andere typen van studies, die het mogelijk maken om wetenschappelijke resultaten te extrapoleren naar individuele patiënten. Studies bij individuele patiënten of subgroepanalysen binnen RCT’s kunnen hieraan gedeeltelijk tegemoetkomen.

Voor sommige probleemstellingen is de RCT als onderzoeksdesign niet geschikt, zoals voor etiologische of prognostische vraagstellingen, of voor de opsporing van belangrijke, maar zeldzame neveneffecten van geneesmiddelen of andere interventies. De gemiddelde RCT is te klein en vaak te kortdurend om neveneffecten te kunnen detecteren.12 13 De recente beslissing van The Cochrane Collaboration om ook reviews van diagnostische studies in The Cochrane library op te nemen, daarnaast de oprichting van ‘methods groups’ over onder meer reviews van epidemiologisch en kwalitatief onderzoek (www.cochrane.org/contact/entities.htm#MGLIST) en tenslotte de publicatie van de Medion database voor diagnostische reviews (www.mediondatabase.nl) getuigen van de nodige openheid bij de aanhangers van de EBM-beweging om inzichten die verworven werden via andere onderzoeksdesigns (vaak ook ontworpen binnen andere wetenschappelijke disciplines, zoals sociologie, psychologie en economie) te integreren binnen de heuristiek van de geneeskunde.14

‘ebm is een concept uit de ivoren toren’

D.Sackett omschrijft EBM als ‘de integratie van het beste bewijsmateriaal met de klinische expertise van de zorgverlener en de waarden van de patiënt’.5 Toch wordt vaak de kritiek geuit dat het proces van EBM het aanwenden van klinische expertise onmogelijk zou maken en dat er geen ruimte meer zou zijn voor het perspectief van de individuele patiënt binnen deze nieuwe beweging. Mede daardoor lijkt het concept enkel een academische lichting zorgverleners te dienen.

Nochtans wordt steeds meer aandacht besteed aan het ter beschikking stellen van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek aan een zo breed mogelijk publiek, wat kan worden beschouwd als een katalyserende factor voor het emancipatieproces van patiënten.15 16 (De referentiedatabase Medline (start: 1966) werd voor iedereen vrij toegankelijk gemaakt door de US Law on Public Access to Governmental Information. Hedendaagse initiatiefnemers onderstrepen het belang van het vrij toegankelijk maken van volledige teksten van wetenschappelijke artikelen: PLoS biology, PLoS medicine, BioMed Central, PubMed Central, Health InterNetwork Access to Research Initiative, Open Archives Initiative, Scholarly Publishing en Academic Resource Coalition.) Immers, patiënten kunnen de beslissingen die genomen worden door hun zorgverlener zelf toetsen aan resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dit kan zorgverleners ertoe aansporen hun beslissingen te motiveren, zeker wanneer deze afwijken van wat beschreven staat in kwalitatief hoogstaande informatiebronnen. Hoewel EBM zou kunnen bijdragen aan de toenemende autonomie van de patiënt en de versterking van zijn of haar onderhandelingspositie, blijft de macht in het beslissingsproces echter onveranderd bij diegene die de kennis heeft om de uitkomsten van wetenschappelijke studies te interpreteren, en dat is in de meeste gevallen nog steeds de zorgverlener. Maar men kan er niet per definitie van uitgaan dat wat klinisch relevant gevonden wordt door een zorgverlener ook steeds betekenisvol wordt gevonden door een patiënt.17 Een geslaagde vertaalslag van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de praktijk is een noodzakelijke voorwaarde om het EBM-gedachtegoed verder ingang te doen vinden.

De veelgehoorde kritiek waarin EBM beschouwd wordt als een concept uit de ivoren toren moet daarom genuanceerd worden. In de prille beginperiode van de EBM-beweging werd de klemtoon inderdaad gelegd op het overleg tussen ‘de wetenschappelijke elite’ en ‘de zorgverlener in het werkveld’, waardoor een aantal zorgverleners wellicht een te rigide houding heeft aangenomen ten aanzien van EBM. Meerdere onderzoekers hebben zich gebogen over de knelpunten bij de pogingen tot het implementeren van EBM: het gebrek aan tijd, logistiek en competenties bij zorgverleners; geen toegang tot kwalitief hoogwaardige informatiebronnen; inconsistenties binnen bestaande informatiebronnen; de invloed van farmaceutische firma’s; de terugbetalingstarieven van de overheid, die vaak in tegenspraak zijn met bestaande evidence; collega’s en patiënten die hun wensen inzake een behandeling doordrukken, eveneens dikwijls in tegenspraak met wat uit bestaande onderzoeksresultaten naar voren komt.18-21 Het ter beschikking stellen van online-informatie aan zorgverleners en het oprichten van helpdesks blijken momenteel de populairste strategieën te zijn om aan die knelpunten tegemoet te komen, alsook het organiseren van cursussen en individuele ondersteuning voor de zorgverleners.22-25

‘evidence-based handelen is niets nieuws’

Een opmerking die door vele zorgverleners gemaakt wordt, is dat ze altijd al rekening gehouden hebben met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Ook vroeger werden handboeken en andere geschreven bronnen geraadpleegd. Superspecialisten werd om advies gevraagd.

Het traditionele systeem van het ‘doorgeven’ van kennis door experts of leermeesters aan zorgverleners in opleiding was vroeger uitgesprokener: er was niets anders. De huidige ontsluiting van medische informatie via internet binnen een tijdsspanne van een paar seconden biedt de huidige generatie zorgverleners de mogelijkheid om op een efficiëntere manier om te gaan met recent verworven medische inzichten, die zich in een alsmaar sneller tempo lijken aan te dienen.

De toepassing van EBM in de praktijk vereist een aantal nieuwe vaardigheden van de zorgverlener: het kunnen formuleren van een zoekvraag, het systematisch kunnen opzoeken van relevante literatuur, het kritisch kunnen beoordelen van de gevonden resultaten en een correcte vertaalslag kunnen maken van wetenschappelijke inzichten naar de praktijk.5 Deze vaardigheden waren voor vele zorgverleners (nog) niet ingebouwd in hun basisopleiding. Hoewel vele zorgverleners de stap naar een gecomputeriseerd systeem met toegang tot een aantal belangrijke wetenschappelijke informatiebronnen reeds hebben gezet, is het terugvinden van relevante informatie in de informatiejungle op internet geen gemakkelijke opdracht. Het efficiënt opzoeken van literatuur vraagt veel training. Zo was in een onderzoek naar de effectiviteit van zoekacties in de literatuur door informatiespecialisten, ervaren en minder ervaren clinici de precisie van de zoektocht respectievelijk 72, 48 en 29.26 Men kan de zorgverlener ook de weg tonen naar een aantal voorbewerkte, kritisch beoordeelde bronnen zoals ‘Critical appraised topics’ (CAT’s) en de Database of abstracts of reviews of effectiveness (DARE) of naar systematische literatuuroverzichten. Daar ligt wellicht ook de toekomst, wil men het gebruik van EBM door de drukbezette practicus haalbaar maken.

Een knelpunt dat niet over het hoofd mag gezien worden, is het gebrek aan een Nederlandstalig aanbod van medische informatiebronnen. Een product als Minerva, het Belgisch Nederlandstalig tijdschrift voor EBM, kan drempelverlagend werken (www.minerva-ebm.be). De ‘Virtuele bibliotheek gezondheidszorg’, eveneens een Belgisch product, verschaft alle Belgische zorgverleners een toegang tot wetenschappelijke informatie tegen de laagst mogelijke kostprijs (www.cebam.be). Recent werd in België een Nederlandstalige toegangspoort ontwikkeld voor het consulteren van de database Medline. Het initiatief kreeg de naam Methodologische filters (MeFi) en assisteert zorgverleners bij het genereren van kwalitatief waardevolle artikelen (www.pubmed.be/MeFi/index.php). MeFi is een alternatief voor de Engelstalige interfaces van PubMed. Samen met een aantal Nederlandse initiatieven tenslotte, zoals de websites van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (www.cbo.nl) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (http://nhg.artsennet.nl), het Diagnostisch kompas en het Farmacotherapeutisch kompas (www.cvzkompassen.nl), kunnen de Belgische producten uitgroeien tot hulpmiddelen die effectief gebruikt kunnen worden tijdens patiëntencontacten.

Of men door het aanbrengen van deze meerwaarde in de informatievoorziening daadwerkelijk kan spreken van een paradigmaverschuiving – met andere woorden een ander geheel van waarden, technieken en overtuigingen dan in de geneeskunde vóór de introductie van EBM – is een ander vraagstuk. Door de recente evoluties in de online-informatie- en communicatietechnologie vinden zorgverleners gemakkelijker en sneller de weg naar wetenschappelijke literatuur. Er is een groter aanbod van epidemiologische gegevens en systematische literatuuroverzichten, daar waar vroeger pathofysiologische kenmerken veruit de belangrijkste parameters waren voor het nemen van beslissingen. Bovendien worden auteurs van literatuuroverzichten nu verplicht aan te geven welke weg werd gevolgd om tot het gepresenteerde eindresultaat te komen, bijvoorbeeld: de gebruikte zoektermen, de geraadpleegde databases, de inclusie- of exclusiecriteria die gehanteerd werden om bepaalde wetenschappelijke artikelen al dan niet te includeren in het literatuuroverzicht, en de criteria die gebruikt werden om de kwaliteit van geïncludeerde artikelen te beoordelen. Deze verplichting maakt de wijze waarop een literatuuroverzicht tot stand komt transparanter en draagt bij tot een systematischere benadering van wetenschappelijke inzichten. Wellicht is dat de grote meerwaarde van de EBM-beweging.

‘de werkzaamheid van ebm is vooralsnog onbewezen’

Er is nog onvoldoende evidence dat het proces van EBM effectief werkt en dat daardoor de zorg voor patiënten verbetert. Er wordt nog te sterk uitgegaan van het idee dat zorgverleners die up-to-date zijn en kritisch staan ten opzichte van hun eigen handelen beter zouden zijn in het nemen van de juiste beslissingen voor patiënten.

Theoretisch is het plausibel interventiestudies op te zetten waarin een groep zorgverleners wordt opgeleid in de principes van het evidence-based denken en handelen en een andere groep fungeert als controlegroep. Patiënten kunnen vervolgens gerandomiseerd worden toegewezen aan een al dan niet in EBM opgeleide arts, waarbij de follow-up kan gebaseerd worden op uitkomstmaten als mortaliteit op korte en op lange termijn, het al dan niet recidiveren van een ziekte of de scores op een pijnschaal.27 In de praktijk zijn er echter veel factoren die een impact kunnen hebben op het resultaat, bijvoorbeeld de motivatie van de zorgverlener en de efficiëntie van diens evidence-based denken en handelen, om nog niet te spreken van de moeilijkheden om een uitkomstmaat als morbiditeit te concretiseren. Uiteraard is het geschetste design ook moreel niet altijd verantwoord.

Er is reeds aangetoond dat patiënten die een therapie krijgen waarvan de effectiviteit bewezen is, een betere zorguitkomst hebben dan andere patiënten.4 Recent werd een protocol voor de uitwerking van een systematisch literatuuroverzicht over het effect van de toegang tot elektronische informatiebronnen op de zorguitkomst van de patiënt gepubliceerd in The Cochrane library.28 In de Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group worden steeds meer literatuuroverzichten ingediend waarin een evidence-based benadering van zorgverlening centraal staat, met als belangrijkste uitkomstmaat de effectiviteit van de zorg (www.epoc.uottawa.ca). Maar het feit dat patiënten die worden behandeld met bewezen effectieve therapieën uiteindelijk een betere zorg krijgen, is nog steeds geen rechtstreeks bewijs voor de effectiviteit van EBM. In die zin berust ook de acceptatie van deze methodiek binnen het domein van de gezondheidszorg op de logische redenering dat er vooralsnog geen evidence is dat EBM schadelijk is, en dat de indirecte aanwijzingen die hierboven werden vermeld eerder in de andere richting wijzen. Verder blijft het opzetten van een definitief gerandomiseerd onderzoek binnen dit domein wellicht moeilijk, zo niet onmogelijk.

conclusie

EBM is een hulpmiddel ter ondersteuning van klinische beslissingen. Het ontwikkelen van de principes waarop deze manier van denken en handelen gegrond is en de ‘queeste’ naar de geschiktste onderzoeksdesigns en de objectiefste onderzoeksresultaten om alle vragen van zorgverleners te kunnen beantwoorden, zijn nog verre van voltooid. In die zin zal EBM nog een hele tijd vatbaar blijven voor kritiek, temeer omdat de concrete implementatie ervan nog op vele barrières stuit. In toekomstige debatten moet aandacht besteed worden aan de vraag hoe men de acceptatie van EBM kan verhogen en de implementatie ervan kan bevorderen. Tenslotte, EBM is geen nieuw paradigma. Het is slechts één van de pijlen op de boog van de zorgverlener in de richting van een optimale zorgverlening. Resultaten uit wetenschappelijk onderzoek zullen misschien nooit voldoende draagkracht hebben om de klinische besliskunde autonoom te kunnen sturen, maar ze zijn van onmiskenbaar belang, omdat ze ons beschermen tegen onbetrouwbare, vage en niet-gevalideerde stellingen.

Dr.R.J.P.M.Scholten, arts-epidemioloog, Dutch Cochrane Centre, gaf constructief commentaar op eerdere versies van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: K.Hannes, B.Aertgeerts en F.Buntinx zijn verbonden aan het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM), dat gefinancierd wordt door de Belgische overheid.

Literatuur
  1. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003.

  2. Poses RM. Money and mission? Addressing the barriers to evidence-based medicine. J Gen Intern Med 1999;14:262-4.

  3. Horwitz RI. The dark side of evidence-based medicine. Cleve Clin J Med 1996;63:320-3.

  4. Straus SE, McAlister FA. Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. CMAJ 2000;163:837-41.

  5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.

  6. Gupta M. A critical appraisal of evidence-based medicine: some ethical considerations. J Eval Clin Pract 2003;9:111-21.

  7. Yoshimoto Y. Publication bias in neurosurgery: lessons from series of unruptured aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 2003;145:45-8.

  8. Delamothe T. Wanted: guidelines that doctors will follow. BMJ 1993;307:218.

  9. Buntinx F. De standaard der standaarden: de 10 geboden van de consensusbronnen. Huisarts Nu 1996;25:13-6.

  10. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown; 1985.

  11. Fieshi M, Giorgio R, Gouvernet J, Degoulet P. De la connaissance à la pratique clinique: l’introduction de la medicine basée sur le niveau de preuve. Revue Médicale Interne 2000;21:105-9.

  12. Glasziou P, Vandenbroucke JP, Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ 2004;328:39-41.

  13. Vandenbroucke JP. When are observational studies as credible as randomised trials? Lancet 2004;363:1728-31.

  14. Greenhalgh T. Integrating qualitative research into evidence based practice. Endocrinol Metab Clin North Am 2002;31:583-601.

  15. Gafni A, Charles C, Whelan T. The physician-patient encounter: the physician as a perfect agent for the patient versus the informed treatment decision-making model. Soc Sci Med 1998;47:347-54.

  16. Bensing J. Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient centered medicine. Patient Educ Couns 2000;39:17-25.

  17. Degryse J. Van populatie tot individu: over de toepasbaarheid van de resultaten van studies uitgevoerd bij groepen personen op individuele patiënten. Huisarts Nu 2000;29:133-7.

  18. Freeman AC, Sweeney K. Why general practitioners do not implement evidence: qualitative study. BMJ 2001;323:1100-2.

  19. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, Chambliss ML, Vinson DC, Stervermer JJ, et al. Obstacles to answering doctors’ questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ 2002;324:710.

  20. Tracy CS, Dantas GC, Upshur RE. Evidence-based medicine in primary care: qualitative study of family physicians. BMC Fam Pract 2003;4:6.

  21. Hannes K, Leys M, Aertgeerts B, Vermeire E, Buntinx F, Depoorter AM. Implementatie van evidence-based medicine in de Vlaamse huisartspraktijk: kwalitatief onderzoek op basis van focusgroepen. Huisarts Nu 2004;33:291-4.

  22. Markey P, Schattner P. Promoting evidence-based medicine in general practice – the impact of academic detailing. Fam Pract 2001;18:364-6.

  23. Del Mar CB, Silagy CA, Glasziou PP, Weller D, Spinks AB, Bernath V, et al. Feasibility of an evidence-based literature search service for general practitioners. Med J Aust 2001;175:134-7.

  24. Fritsche L, Greenhalgh T, Falck-Ytter Y, Neumayer HH, Kunz R. Do short courses in evidence based medicine improve knowledge and skills? Validation of Berlin questionnaire and before and after study of courses in evidence based medicine. BMJ 2002;325:1338-41.

  25. Schwartz K, Northrup J, Israel N, Crowell K, Lauder N, Neale AV. Use of on-line evidence-based resources at the point of care. Fam Med 2003;35:251-6.

  26. McKibbon KA, Haynes RB, Dilks CJ, Ramsden MF, Ryan NC, Baker L, et al. How good are clinical MEDLINE searches? A comparative study of clinical end-user and librarian searches. Comput Biomed Res 1990;23:583-93.

  27. Shahar E. On morality and logic in medical practice: commentary on ‘A critical appraisal of evidence-based medicine: some ethical considerations’ (Gupta 2003; Journal of Evaluation in Clinical Practice 9, 111-121). J Eval Clin Pract 2003;9:133-5.

  28. McGowan J, McAuley L, Dawes M, Grad R, Hannes K, Judd M, et al. Electronic access to health information and/or knowledge by health professionals to improve practice and patient care. Protocol for a Cochrane review. The Cochrane Library. Issue 2. Chichester: Wiley; 2004.

Auteursinformatie

Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine (Belgische tak van het Nederlandse Cochrane Centre), Kapucijnenvoer 33, blok J, 3000 Leuven, België.

Katholieke Universiteit Leuven.

Departement Sociologie: mw.prof.dr.R.Schepers, socioloog.

Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde: hr.prof.dr.J.Goedhuys, psycholoog.

Contact Mw.K.Hannes, onderzoeksmedewerker, agoog/medisch-sociaal wetenschapper; hr.prof.dr.B.Aertgeerts, directeur en huisarts (karin.hannes@med.kuleuven.ac.be)

Gerelateerde artikelen

Reacties