Urineweginfecties bij zuigelingen, een verraderlijk ziektebeeld

Dames en Heren,

Urineweginfecties zijn bij zuigelingen soms moeilijk te herkennen. Symptomen als dysurie, buikpijn en incontinentie zijn op deze leeftijdsgroep niet van toepassing. Het ziektebeeld gaat gepaard met algemene symptomen als slecht drinken, koorts, algehele malaise en onvoldoende gewichtstoename. Hiernaast kan de infectie leiden tot een ernstige metabole ontregeling. Aan de hand van drie patiënten gaan wij in op dit probleem.

Patiënt A is een jongen van 4 weken, geboren na een ongestoorde graviditeit met een geboortegewicht van 4370 g, die door de huisarts werd verwezen in verband met lethargie, prikkelbaarheid en spugen. In de voorafgaande week was patiënt steeds slechter gaan drinken en huilde hij veel. Wij zagen een ernstig zieke zuigeling met dehydratie en dystrofie. De temperatuur was 37,3 °C, het gewicht was 3700 g.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): natrium: 107 mmol/l (135-145); kalium: 8,2 mmol/l (4,0-5,0); chloor: 82 mmol/l (97-110); ureum: 10 mmol/l (2,8-3,9); creatinine: 32 ?mol/l (22-40); pH: 7,36; P_CO2: 3,7 kPa; bicarbonaat: 16 mmol/l. De uitslagen van het urineonderzoek waren: volume: 400 ml/24 h; natrium: 37 mmol/l; kalium: 17 mmol/l; leukocyturie en bacteriurie. Urinekweek: Escherichia coli > 10⁵ kol/ml. Een verse-urine-pH werd niet gemeten. Patiënt werd behandeld wegens zijn urineweginfectie (met breedspectrumantibiotica) en wegens de elektrolytstoornissen; het zuur-basenevenwicht en de ureumwaarde werden normaal. Op grond van de bevindingen bij laboratoriumonderzoek werd de werkdiagnose ‘adrenogenitaal syndroom’ (21-hydroxylasedeficiëntie) gesteld. Onderzoek naar een anatomische oorzaak van de urineweginfectie werd niet verricht. Het kind herstelde vlot, maar in tweede instantie bleek het aanvullend endocrinologisch onderzoek de diagnose niet te steunen. De reeds ingestelde therapie werd gestaakt.

Nader echografisch onderzoek, pas uitgevoerd na enige weken, toonde een aanzienlijke bilaterale dilatatie van het nierbekken. Een nierscan (met technetium Tc 99m mertiatide (MaG3)) liet een obstructief beeld (subpelviene stenose beiderzijds) zien met een goede afvloed na furosemidetoediening. Het mictiecystogram toonde geen reflux of infravesicale obstructie. Conservatieve behandeling met antibiotische profylaxe gedurende één jaar voorkwam verdere infecties. Operatief ingrijpen bleek niet noodzakelijk. Er traden verder geen complicaties op.

Patiënt B is een jongen van 5 weken, geboren met een geboortegewicht van 3500 g via een sectio caesarea bij 42 weken amenorroeduur in verband met foetale nood. Een prenatale echo bij 35 weken zou geen afwijkingen aan het licht hebben gebracht. Patiënt werd na 1 week uit het ziekenhuis ontslagen met een gewicht van 3700 g. Thuis dronk hij slecht, hij was snel moe en braakte progressief. Er waren vele verschillende voedingen geprobeerd; op het moment van opname kreeg hij hypoallergene voeding, maar het spugen was niet verminderd. Bij opname werd een dystrofische, bleke zuigeling gezien, zonder koorts, met een gewicht van 3750 g.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: natrium: 130 mmol/l; kalium: 5,7 mmol/l; chloor: 99 mmol/l; ureum: 5,9 mmol/l; creatinine: 43 ?mol/l; pH: 7,38; P_CO2: 6 kPa; bicarbonaat: 24,5 mmol/l. De uitslagen van het urineonderzoek waren: pH: 6; natrium: 11 mmol/l; kalium: 8 mmol/l; > 20 leukocyten/veld en zeer veelbacteriën. Urinekweek: E. coli > 10⁵ kol/ml. Een pylorusstenose werd overwogen, waarop een echografie van de bovenbuik werd gemaakt. Bij verrassing werd beiderzijds, maar met name rechts, een solitaire afwijking in de nier gezien, met een dilatatie van het nierbekken en de ureter. Ook werden ‘bollen’ in de onderbuik gezien. In verband met de dilatatie van de urinewegen werd de kinderuroloog geconsulteerd, die aan de hand van de echografie de diagnose ‘beiderzijds dubbelsysteem van de nieren met megalo-ureters en dilatatie van de bovenpoolsystemen’ stelde. In de blaas was een ureterocele zichtbaar; de gekronkelde megalo-ureters bevatten pus.

Na behandeling van de urineweginfectie was nog langdurig natriumsuppletie noodzakelijk. De ureum- en creatininewaarden werden normaal. Op korte termijn werden beide ureters gereïmplanteerd met revisie van de blaasbodem in verband met de ureterocele. Op de dag na de opname bedroeg de plasma-aldosteronconcentratie 11.000 pmol/l (referentiewaarden: 190-820) en de plasmarenineactiviteit 26,7 ng/l/s (0,08-1,5). Een half jaar later waren deze waarden normaal. Patiënt herstelde voorspoedig; een lichte polyurie bleef aanwezig.

Patiënt C is een jongen van 7 weken, geboren na een ongestoorde graviditeit met een geboortegewicht van 4700 g. Na 6 weken werd hij in toenemende mate apathisch, hij ging slecht drinken en begon te spugen. Een week later werd hij verwezen voor nader onderzoek; hij kwam in zieke toestand en gedehydreerd in het ziekenhuis. Bij opname was de temperatuur 37°C, het gewicht was 4580 g.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: natrium: 112 mmol/l; kalium: 8 mmol/l; chloor: 76 mmol/l; ureum: 8,4 mmol/l; creatinine: 44 ?mol/l; pH: 7,23; P_CO2: 5,3 kPa; bicarbonaat: 16,8 mmol/l. De uitslagen van het urineonderzoek waren: volume: 300 ml/24 h; natrium: 20 mmol/l; kalium: 7 mmol/l; pH: 7,0; leukocyturie en bacteriurie. De urinekweek leverde Enterobacter op. Bij nader urologisch onderzoek bleek er sprake te zijn van een megalo-ureter links met ernstige prevesicale stenose. Het rechter urinewegsysteem vertoonde geen afwijkingen. Na behandeling van de urineweginfectie en correctie van de metabole ontregeling was geen natriumtoediening meer noodzakelijk. De ureumconcentratie werd normaal. In tweede instantie werd de linker ureter gereïmplanteerd. Er traden verder geen complicaties op.

Urineweginfecties behoren tot de meest voorkomende bacteriële infecties op de kinderleeftijd. Ze komen voor bij 3-7 van de meisjes en 1-1,7 van de jongens tot 15 jaar.1 Een eerste infectie treedt meestal op in het eerste levensjaar, zowel bij jongens als bij meisjes. Na de leeftijd van 5 jaar komen urineweginfecties meestal bij meisjes voor.

Bij pasgeborenen en jonge zuigelingen zijn er geen specifieke en klassieke symptomen van een urineweginfectie. Aspecifieke verschijnselen als algemene malaise, slecht drinken, spugen en onvoldoende groei staan op de voorgrond. Er is lang niet altijd een verhoogde temperatuur. Het gevolg hiervan is dat een infectie vaak niet wordt herkend en dat de diagnose niet wordt gesteld. Zo werd bij patiënt A gedacht aan een adrenogenitaal syndroom en bij patiënt B in eerste instantie aan voedingsallergie en pylorusstenose; patiënt C werd na 1 week afwachten verwezen voor nader onderzoek.

Het is bij kleine kinderen vaak moeilijk een betrouwbaar urinemonster te verkrijgen om een infectie aan te tonen dan wel uit te sluiten. De aanwezigheid van leukocyten en nitriet in de urine wijst in de richting van een urineweginfectie. Een positieve reactie op nitriet vindt echter alleen maar plaats bij Gram-negatieve bacteriën zoals E. coli. Op jonge leeftijd komt nogal eens een infectie voor met Gram-positieve bacteriën. De gouden standaard voor de diagnose ‘urineweginfectie’ is en blijft een betrouwbaar afgenomen urinekweek.

De kwetsbaarheid van het nierweefsel wordt het grootst geacht in de eerste levensjaren. De kans op blijvende nierschade is dus het grootst bij infecties die op de zuigelingenleeftijd optreden. Indien er sprake is van een gedocumenteerde urineweginfectie dient bij elk jong kind, naast een adequate behandeling, een nadere metabole en urologische beoordeling plaats te vinden. Als oorzaak wordt vaak een vorm van obstructieve uropathie en (of) vesico-ureterale reflux gevonden. Deze afwijkingen gaan gepaard met verhoogde druk in de nier, die hierdoor structurele en functionele veranderingen kan ondergaan.

In de voorgaande ziektegeschiedenissen worden voorbeelden gegeven van ernstig verlopende urineweginfecties op de zuigelingenleeftijd. Hoewel het hierbij om een uitzonderlijke klinische manifestatie gaat, wordt toch regelmatig een kind met een dergelijke metabole ontregeling gezien. Er is dan sprake van een acute tubulusdisfunctie, die wordt toegeschreven aan het mechanisme van pseudo-hypoaldosteronisme bij obstructieve uropathie en urineweginfecties.23

Bij de patiënten is er een tubulaire stoornis van distale aard. De hyponatriëmie hangt samen met een relatief te grote natriumuitscheiding in de urine. Tegelijkertijd bestaat er een uitgesproken hyperkaliëmie met een lage kaliumwaarde van de urine. Bij de bestaande metabole acidose is een simultaan in verse urine gemeten pH alkalisch; dit wijst op een afname van het zuuruitscheidend vermogen van de nier en het duidt eveneens op een tubulaire stoornis passend bij een distale renale tubulaire acidose van voorbijgaande aard. De urineproductie van de kinderen met dit ziektebeeld is ondanks de manifeste hypovolemie en dehydratie groot (2-8 ml/kg/h), duidend op een gestoord concentrerend vermogen van de nieren tijdens de infectie.

In de acute fase is het allereerst nodig deze kinderen met een ernstig zoutverlies te identificeren. Er is sprake van een primaire renale stoornis met secundaire dehydratie en zouttekort. De belangrijkste differentiaaldiagnostische aandoening (tabel) is een aangeboren zoutverlies ten gevolge van bijnierhyperplasie: een enzymtekort in de bijnier (bijvoorbeeld 21-hydroxylasedeficiëntie) geeft aanleiding tot een afwijkende route bij de aanmaak van de benodigde hormonen met als gevolg een tekort aan aldosteron, waardoor in de nier natrium wordt verloren en tegen kalium (en in mindere mate waterstof) wordt uitgewisseld. Bij patiënt A werd ten onrechte in eerste instantie aan een dergelijk adrenogenitaal syndroom gedacht. De andere genoemde bijnieraandoeningen komen minder frequent voor. Er bestaat echter nooit tegelijkertijd een urineweginfectie, en ook het zuurvormend en concentrerend vermogen van de nieren zijn over het algemeen intact.

Bij een primair renaal probleem, zoals bij een urineweginfectie met een obstructie, neemt men aan dat er een tijdelijke cellulaire ongevoeligheid bestaat voor het in de circulatie aanwezige aldosteron (pseudo-hypoaldosteronisme). Bij kinderen met een dergelijke aandoening, zoals de door ons beschreven patiënten, zijn torenhoge plasmarenine- en aldosteronspiegels gemeten ten gevolge van een stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem bij hypovolemie en hyponatriëmie. Na adequate therapie worden de renine- en aldosteronwaarden normaal.

Bij jonge kinderen is er door onrijpheid van het nierweefsel altijd al een verminderde mogelijkheid om natrium en water te reabsorberen. De hogere aldosteronspiegels bij zuigelingen zijn noodzakelijk om de distale natriumreabsorptie optimaal te kunnen stimuleren en het evenwicht in de natriumbalans te handhaven.4 De combinatie van deze twee factoren leidt ertoe dat een urineweginfectie met obstructie bij zuigelingen een ernstig beeld kan geven.

Het ziektebeeld ‘primair pseudo-hypoaldosteronisme’ wordt gekarakteriseerd door een (blijvende) eindorgaanongevoeligheid voor aldosteron in de nieren, maar ook in andere organen, zoals de huid en de darm.5 De enige therapie bij dit ziektebeeld bestaat uit blijvende suppletie van de verliezen van voornamelijk zout en water.6

De door ons beschreven patiënten hadden de eerste dag(en) een zeer grote behoefte aan water, natrium en bicarbonaat. Naast de normale hoeveelheid dient voldoende te worden gegeven om ook de tekorten en doorgaande verliezen aan te vullen. Het is niet verbazingwekkend als hoeveelheden van 10-15 mmol/kg/dag aan natrium moeten worden gegeven bij een vochtinname van 200-250 ml/kg/dag; er moet net zoveel toegediend worden als nodig is om een positieve vochtbalans en natriumbalans te verkrijgen. De hoge ureumconcentratie bij een relatief normale creatinineconcentratie bij opname van de patiënten wijst op prerenale ondervulling. De daling van de ureumconcentratie na therapie bevestigt deze veronderstelling. Tegelijkertijd dient primair de infectie te worden behandeld en de aanwezige obstructie te worden opgeheven. Het inbrengen van een blaaskatheter bij een infravesicale obstructie kan bijvoorbeeld al erg effectief zijn.

De meerderheid van de patiënten toont een volledig herstel van de metabole ontregeling na antibiotische behandeling, eventueel gecombineerd met een desobstructie van de urinewegen. Sommige kinderen hebben gedurende langere tijd (6-12 maanden) extra vocht, zout en bicarbonaat nodig.7 Zeker in perioden van diarree of spugen kan opnieuw een extreme behoefte aan water en zout optreden. Bij te late herkenning en (of) onvoldoende behandeling kan restschade aan de nieren blijven bestaan, zowel op tubulair als op glomerulair gebied.7 Een langdurige follow-up van de patiënten is noodzakelijk.

Het is uitermate belangrijk jonge kinderen met aandoeningen aan de urinewegen zo vroeg mogelijk op te sporen. In Europa (en ook in Nederland) heeft bij de retrograde registratie van kinderen die beginnen met een nierfunctievervangende therapie (dialyse en (of) niertransplantatie) ongeveer 20 de diagnose ‘urineweginfecties’ en (of) ‘vesico-ureterale reflux’.8 Bij een actief beleid vanaf 1960 ter opsporing en adequate behandeling van kinderen met urineweginfecties in Zweden is het gelukt dit percentage te laten dalen tot 6.9 In Nederland bestaat er echter geen systematische screening van kinderen op aandoeningen aan de nieren en de urinewegen. Een afwijking komt dan pas aan het licht als er een urineweginfectie ontstaat.

Dames en Heren, uit deze ziektegeschiedenissen blijkt dat de diagnose ‘urineweginfectie’ bij zuigelingen soms te laat wordt overwogen en dat symptomen niet altijd leiden tot adequate snelle diagnostiek en therapie. Dit kan ernstige morbiditeit tot gevolg hebben, bijvoorbeeld de hier beschreven metabole ontregeling.

Bij iedere zuigeling met aspecifieke symptomen zoals hier beschreven dient te worden nagegaan of er een urineweginfectie aanwezig is. Bij een aangetoonde infectie zijn altijd snel aanvullend laboratoriumonderzoek en radiologisch onderzoek (echografie) geïndiceerd, waarna therapie verdere schade kan voorkomen.