Twee reizigers met vlektyfus

Klinische praktijk
Loek Tan
Thijs M. Beersma
Yvonne van Beek
Perry J.J. van Genderen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3845
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Endemische vlektyfus, veroorzaakt door Rickettsia typhi, behoort tot de rickettsiosen. De ziekte komt wereldwijd voor en is waarschijnlijk een onderschatte oorzaak van met koorts gepaard gaande ziekte bij reizigers. Dit komt door het vaak milde beloop of de overeenkomsten met ziektes als buiktyfus en dengue. Breedspectrumantibiotica zijn niet effectief, maar de ziekte is goed behandelbaar met doxycycline.

Casus

Een 57-jarige man en een 36-jarige vrouw, teruggekeerd uit Indonesië respectievelijk Nepal en Tibet, presenteerden zich met koorts, malaise, hoofdpijn en artromyalgie. Beiden ontwikkelden een huiduitslag. In eerste instantie werd gedacht aan buiktyfus dan wel dengue. De eerste patiënt knapte op na empirische behandeling met doxycycline, de tweede onder behandeling met azitromycine. Bloedkweken en virusserologische uitslagen bleken negatief en vervolgonderzoek toonde serologisch bewijs voor een infectie met R. typhi aan. Beide patiënten herstelden volledig.

Conclusie

Endemische vlektyfus behoort in de differentiaaldiagnose van een koortsende ziekte bij reizigers, zeker wanneer geen verbetering plaatsvindt onder breedspectrumantibiotica en bloedkweken negatief blijven.

Inleiding

Endemische vlektyfus, veroorzaakt door Rickettsia typhi, is een weinig beschreven ziektebeeld in de Nederlandstalige literatuur, maar komt wereldwijd veel voor. Door het vaak milde en aspecifieke beloop is endemische vlektyfus waarschijnlijk de oorzaak van een aanzienlijk deel van de patiënten met onverklaarde koorts bij zowel personen woonachtig in endemische gebieden als bij ziek terugkerende reizigers.1,2 Endemische vlektyfus is zeker geen onschuldige ziekte; het beloop kan gecompliceerd worden door multi-orgaanfalen met aanzienlijke kans op overlijden. In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van 2 reizigers bij wie de diagnose ‘endemische vlektyfus’ gesteld werd.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 57-jarige Nederlandse man met in de voorgeschiedenis hypertensie, hypercholesterolemie en jicht, presenteerde zich met sinds 4 dagen klachten van malaise, misselijkheid, braken, artralgie en hoge koorts. Deze klachten waren na terugkomst van een 1 maand durende reis door Ambon en Bali ontstaan.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matige zieke man met een temperatuur van 39°C, een bloeddruk van 140/80 mmHg en een pols van 90/min. Verder onderzoek was zonder afwijkingen; met name was er geen eschar te zien (zwarte korst die bij veel rickettsiosen gezien wordt). Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): bezinking: 33 mm/1e uur (< 20); leukocyten: 1,9 x 109/l (4,0-10,0) met in de differentiatie een linksverschuiving met 72% staven (20%); trombocyten: 78 x 109/l (150-400); CRP: 201 mg/l (< 10); ALAT: 88 U/l (< 50); ASAT: 123 U/l (< 45); LDH: 467 U/l (135-225); totaal bilirubine: 31 μmol/l (< 17). Het dikkedruppelpreparaat, de bloeduitstrijk en de kwantitatieve analyse van de buffy coat (uitgevoerd om malaria uit te sluiten) lieten geen afwijkingen zien.

Onder de werkdiagnose ‘buiktyfus’ werd gestart met ceftriaxon intraveneus. In de daaropvolgende dagen knapte patiënt nauwelijks op en ontwikkelde hij hoofdpijn en een gegeneraliseerd exantheem (‘rash’), welke als ‘lichte toxicodermie’ geduid werd. Bloed-, feces-, sputum- en urinekweken waren negatief.

Na een opname van 9 dagen werd patiënt met dreigende respiratoire insufficiëntie opgenomen op de afdeling Intensive Care, waar men empirisch startte met doxycycline en ciprofloxacine. Patiënt knapte binnen enkele dagen goed op en kon 2 weken na opname worden ontslagen. Serologisch onderzoek toonde seroconversie voor IgG- en IgM-antistoffen gericht tegen R. typhi, hetgeen paste bij een acute infectie met R. typhi (tabel 1).

Figuur 1

Patiënt B, een 36-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich met klachten van malaise, hoofdpijn, myalgie, droge hoest en een koortsig gevoel, die sinds 7 dagen bestonden. Patiënte was die dag teruggekeerd uit Nepal en Tibet na een bezoek van 4 weken. Dezelfde ochtend had zij een temperatuur van 40,8°C gemeten en had zij voor het eerst rode vlekjes op buik, armen en benen bemerkt.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matige zieke vrouw met een temperatuur van 37,8°C, een bloeddruk van 110/75 mmHg en een pols van 109/min. Lichamelijk onderzoek toonde een conjunctivitis van beide ogen en op de romp, bovenarmen en dijen zagen wij een diffuus exantheem. Onderzoek van hart, longen en abdomen was zonder afwijkingen.

Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): bezinking: 15 mm/1e uur; leukocyten: 9,3 x 109/l met in de differentiatie 14% staven; CRP: 194 mg/l; ALAT: 460 U/l; LDH: 1328 U/l; γGT: 203 U/l (< 35). Een dikkedruppelpreparaat, bloeduitstrijk en de kwantitatieve analyse van de buffy coat waren zonder afwijkingen. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan buiktyfus dan wel een virale infectie zoals dengue en in afwachting van de bloedkweken werd empirisch gestart met azitromycine per os. Patiënte knapte goed op en kon 1 week later worden ontslagen, waarbij nog lichte leverfunctiestoornissen resteerden. De bloedkweken bleven negatief. Aanvullend serologisch onderzoek toonde een seroconversie voor anti-R. typhi-IgG en een sterke titerstijging voor IgM-antistoffen (zie tabel 1). Patiënte herstelde volledig.

Beschouwing

Epidemiologie

Endemische vlektyfus is wereldwijd een van de meest voorkomende rickettsiosen en komt met name voor in tropische en subtropische kustgebieden. De ziekte komt ook voor rond de Middellandse Zee, onder andere in Tunesië, Griekenland en Zuid-Spanje.3

Pathofysiologie en kliniek

R. typhi is een obligaat intracellulaire, gramnegatieve bacterie van het genus Rickettsia. Als reservoir voor R. typhi dient de zwarte rat (Rattus rattus). De ziekte wordt op mensen overgedragen wanneer geïnfecteerde rattenvlooien (Xenopsylla cheopis) defeceren tijdens de bloedmaaltijd. Door krabben wordt de dermis gepenetreerd, waarna replicatie en verspreiding van het micro-organisme via de bloedbaan plaatsvindt. Infectie van endotheelcellen van capillairen en arteriolen leidt vervolgens tot een systemische vasculitis waarbij alle organen in wisselende mate aangedaan kunnen worden. Bij ernstige aangedane patiënten leidt dit tot multi-orgaanfalen.

De incubatietijd bedraagt 1 à 2 weken en de meeste patiënten kunnen zich geen contact met de vector of de gastheer herinneren.3,4 Bij veel patiënten wordt aanvankelijk een andere werkdiagnose gesteld en pas in een laat stadium met adequate therapie gestart.3

De meest voorkomende symptomen zijn acute hoge koorts, hoofdpijn, rillingen en artromyalgie.3,4 Een eschar is afwezig; wel komt een maculopapuleuze huiduitslag voor bij 50-60% van de patiënten (figuur).3-5 De meest gevonden laboratoriumafwijkingen zijn leukopenie, trombopenie en gestoorde leverfunctietesten.3,4,7 Het beloop kan gecompliceerd worden door neuropsychiatrische en neurologische symptomen, icterus, respiratoire insufficiëntie, nierinsufficiëntie, coagulopathie en multi-orgaanfalen, met mogelijk overlijden tot gevolg.3-5

Figuur 2

Diagnostiek

Voor alle rickettsiosen geldt dat bloedkweken negatief blijven. In gespecialiseerde laboratoria kan de diagnose bevestigd worden met behulp van indirecte immunofluorescentie-, agglutinatie- of immuunenzymtechnieken. Een acute infectie wordt aangetoond door een 4-voudige toename in antistoftiters tegen R. typhi in opeenvolgende serummonsters. Doordat seroconversie pas 1 tot 2 weken na aanvang van symptomen optreedt, zal bij presentatie de diagnose echter vooral op klinische gronden gesteld moeten worden.3,4

Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose van endemische vlektyfus is breed en omvat naast malaria onder meer epidemische vlektyfus en rickettsiosen uit de ‘spotted fever’-groep, buiktyfus, dengue, meningokokkose, virale hepatitis en acute schistosomiasis. De belangrijkste verschillen en overeenkomsten met epidemische vlektyfus staan in tabel 2.

Figuur 3

Het genus Rickettsia wordt taxonomisch onderverdeeld in 2 hoofdgroepen; de ‘spotted fever’-groep, welke meer dan 20 Rickettsia-species bevat, waaronder ‘African tick bite fever’, ‘Mediterranean spotted fever’ en ‘Rocky Mountain spotted fever’, en de tyfusgroep, bestaande uit endemische en epidemische vlektyfus, veroorzaakt door respectievelijk R. typhi en Rickettsia prowazekii (zie tabel 2). Verwarrend genoeg worden deze ziektes van de tyfusgroep in het Nederlands aangeduid als ‘vlek’-tyfus, terwijl in het Engels juist het onderscheid wordt gemaakt met de ‘spotted’ fevers.

Behandeling

De meeste breedspectrumantibiotica, zoals penicillines en cefalosporines, zijn niet effectief tegen R. typhi of andere Rickettsiae. De eerste-keusbehandeling bestaat uit doxycycline 100 mg 2 dd per os. Voor de klinische werkzaamheid van macroliden en quinolonen als ciprofloxacine bestaat onvoldoende bewijs, hoewel patiënt B goed opknapte onder azitromycine.7,9 Meestal verdwijnt de koorts binnen 2-3 dagen na start van de behandeling, die men nog ten minste 3 dagen dient te continueren.3,4

Prognose

Bij veel patiënten heeft endemische vlektyfus een gunstig beloop en zullen de symptomen ook zonder behandeling binnen 7-14 dagen verdwijnen.3,4,9 Complicaties in de vorm van orgaanschade komen echter bij een kwart van de patiënten voor; een hoog percentage van ziekenhuisopnames met daarbij een mortaliteit tot 4% wordt beschreven.3-5

Conclusie

Endemische vlektyfus komt wereldwijd voor, maar in Nederland wordt de ziekte zelden gezien. Waarschijnlijk wordt de incidentie met name onder reizigers onderschat door het milde beloop of de gelijkenis met meer bekende ziektes zoals buiktyfus. Gezien de potentiële ernst zou endemische vlektyfus bij iedere met koorts terugkerende reiziger overwogen moeten worden, zeker wanneer malaria is uitgesloten en verbetering onder empirische therapie uitblijft. De ziekte is goed te behandelen met doxycycline en bij een verdenking op endemische vlektyfus of infecties met andere soorten Rickettsiae dient men behandeling te starten in afwachting van serologische uitslagen.

Leerpunten

  • Endemische vlektyfus wordt veroorzaakt door Rickettsia typhi en komt vooral voor in tropische en subtropische gebieden en bij reizigers die hiervandaan komen.

  • Kenmerkende symptomen zijn acute hoge koorts, hoofdpijn, rillingen en artromyalgie.

  • Een eschar, typisch voor sommige andere ricketssiosen, komt niet voor.

  • Bij de meeste patiënten heeft endemische vlektyfus een gunstig beloop en verdwijnen de klachten binnen 7-14 dagen, maar complicaties komen niet zelden voor.

  • Bij verdenking op endemische vlektyfus dient empirische behandeling te worden ingesteld met doxycycline.

Literatuur
  1. Dumler JS, Taylor JP, Walker DH. Clinical and laboratory features of Murine Typhus in South Texas, 1980 through 1987. JAMA. 1991;266:1365-70 Medline. doi:10.1001/jama.266.10.1365

  2. Bernabeu-Wittel M, Pachon J, Alarcon A, et al. Murine Typhus as a Common Cause of Fever. Arch Intern Med. 1999;159:872-6 Medline. doi:10.1001/archinte.159.8.872

  3. Angelakis E, Botelho E, Socolovschi C. Roure Sobas C, Piketty C, Parola P, Raoult D. Murine typhus as a cause of fever in travellers from Tunisia and Mediterranean areas. J Travel Med. 2010;17:310-15 Medline. doi:10.1111/j.1708-8305.2010.00435.x

  4. Baxter JD. The Typhus Group. Clin Dermatol. 1996;14:271-8 Medline. doi:10.1016/0738-081X(96)00011-9

  5. Silpapojakul K, Chayakul P, Krisanapan S. Murine typhus in Thailand: clinical features, diagnosis and treatment. Q J Med. 1993;86:43-7 Medline.

  6. Cowan G. Rickettsial diseases: the typhus group of fevers – a review. Postgrad Med J. 2000;76:269-72 Medline. doi:10.1136/pmj.76.895.269

  7. Raoult D. Antibiotic treatment of rickettsiosis, recent advances and current concepts. Eur J Epidemiol. 1991;7:276-81 Medline. doi:10.1007/BF00145677

  8. Bechah Y, Capo C, Mege J, Raoult D. Epidemic typhus. Lancet Infect Dis. 2008;8:417-26 Medline. doi:10.1016/S1473-3099(08)70150-6

  9. Laferl H, Fournier PE, Seiberl G, Pichler H, Raoult D. Murine typhus poorly responsive to ciprofloxacin: a case report. J Travel Med. 2002;9:103-4 Medline. doi:10.2310/7060.2002.21970

Auteursinformatie

Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten, afd. Interne geneeskunde, Rotterdam.

Drs. L. Tan, coassistent (thans: anios interne geneeskunde, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam); drs. Y. van Beek en dr. P.J.J. van Genderen, internisten.

Erasmus Medisch Centrum, afd. Klinische virologie, Rotterdam.

Dr. T.M. Beersma, viroloog.

Contact drs. L. Tan (tanl@maasstadziekenhuis.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: P.J.J. van Genderen ontving gelden voor onderwijs aan huisartsen over tropische ziekten, royalties voor een hoofdstuk in een boek over bijwerkingen van geneesmiddelen, en van GlaxoSmithKline, Sanofi-Pasteur en MSD voor het bijwonen van symposia. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld.
Aanvaard op 8 september 2011

Gerelateerde artikelen

Reacties