Twee Nederlandse reizigers uit Thailand met cholera

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 873.

Elk jaar bezoeken ongeveer 16 miljoen mensen een tropisch land. Van hen krijgt 20-50 diarree.1 De Nederlandse reizigers die met diarree terugkeren en zich op de Polikliniek voor Tropische Geneeskunde in het Academisch Medisch Centrum melden, zijn vooral afkomstig uit Azië (50) en Afrika (30).2 De meest voorkomende bacteriële verwekkers in deze groep zijn Shigella spp., en Campylobacter spp. Minder vaak worden Salmonella spp., Plesiomonas shigelloides en Aeromonas spp. aangetroffen. Diarree door Vibrio cholerae of andere vibrio's is zeldzaam. In de afgelopen 5 jaar zijn in Nederland 4 patiënten met cholera aangegeven die in Saoedi-Arabië, Pakistan en Marokko waren geïnfecteerd.34 Wij beschrijven twee Nederlandse patiënten met cholera die geïnfecteerd werden tijdens een rondreis door Thailand.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een Surinaamse vrouw van 34 jaar die sedert 17 jaar in Nederland woont en een blanco voorgeschiedenis heeft, werd begin 1993 tijdens de terugreis met het vliegtuig uit Thailand ziek met misselijkheid en braken. In Nederland kreeg zij zeurende buikpijn en waterdunne diarree met bloedbijmenging, zonder koorts. De diarree hield dag en nacht aan met een frequentie van 5-10 maal per uur. Ondanks veel drinken bleef zij dorstig. Haar gewicht nam in 2 dagen tijd 6 kg af. Op de derde ziektedag consulteerde zij haar huisarts, die haar liet opnemen.

Haar reisgenote, patiënt B, een vrouw van 27 jaar, kreeg op dezelfde dag als patiënte klachten. Zij had diffuse buikpijn en 2-3 keer daags brijige ontlasting zonder klachten van koorts of braken.

Patiënte had met haar reisgenote gedurende 4 weken een rondreis gemaakt door Thailand. Zij logeerden in eenvoudige hotels en kochten meermalen voedsel bij straatstalletjes. Het laatste deel van de reis werd per boot langs de kust en per bus naar Bangkok afgelegd. Zij hadden die dagen hetzelfde gegeten.

Bij opname van patiënt A zag men een zieke, matig gedehydreerde, adipeuze vrouw, die goed aanspreekbaar was. Het lichaamsgewicht bedroeg 90,2 kg, de lengte 1,75 m, de temperatuur 36,4°C, de pols 100 slagenmin en de bloeddruk 14090 mmHg. Er waren geen palpabele lymfomen of huidafwijkingen. Aan hart en longen werden geen bijzonderheden gevonden. Er was bij auscultatie actieve peristaltiek hoorbaar en er was lichte drukpijn in de gehele buik. Lever en milt waren niet vergroot. Overig lichamelijk onderzoek leverde geen afwijkingen op.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: BSE: 13 mm1e uur, hemoglobine (Hb): 11,6 mmoll, hematocriet (Ht): 0,57 1l, leukocyten: 7,6 x 10⁹l met in de differentiatie 1 eosinofielen, 1 basofielen, 76 neutrofielen, 16 lymfocyten en 6 monocyten, natrium: 141 mmoll, kalium: 2,8 mmoll, chloor: 103 mmoll, HCO₃^-: 17,4 mmoll, creatinine: 200 µmoll, albumine: 56 gl en glucose: 6,6 mmoll. Het onderzoek van de urine was niet mogelijk omdat door fecale incontinentie vermenging met faeces plaatsvond. De faeces waren waterdun met bloedbijmenging zonder slijm. Bij microscopisch onderzoek waren veel erytrocyten en enke!e leukocyten aanwezig. Op de derde dag van opname bedroeg de osmolaliteit van de faeces 364 mosmolkg met natrium: 65 mmoll en kalium: 42 mmoll.

Vanwege de bloederige ontlasting was de voorlopige werkdiagnose ‘reizigersdiarree veroorzaakt door een Shigella spp. of Campylobacter spp.’ Het grote volume van de diarree, de dehydratie en de afwezigheid van koorts pasten hier echter niet bij. Patiënte bleek sinds enkele dagen te menstrueren, hetgeen verklaarde dat de faeces met bloed vermengd waren.

Bij parasitologisch onderzoek werden in het met eosine gekleurde faecespreparaat geen amoeben gezien. Vanwege het waterdunne aspect van de faeces werd, behalve de gangbare kweekmedia, ook een voor V. cholerae selectief medium (thiosulfaat-citraat-galzouten-sucrose, zogenaamde TCBS-medium) gebruikt. Tevens werd in het kader van een onderzoek naar verschillende kweektechnieken voor Campylobacter-soorten de faeces via een filtratiemethode (gebruik makend van cellulose-acetaat met een poriediameter van 0,65 µm; Sartorius, Goettingen, Duitsland) gekweekt op een aselectieve bloedagarplaat bij 37°C in een micro-aërofiel-milieu (Anoxomat, Lichtenvoorde, Nederland). De volgende dag groeiden er op het TCBS-medium veel gele kolonies van gekromde Gram-negatieve staven, die agglutineerden met antiserum specifiek voor V. cholerae serotype Ogawa (Murex Diagnostics Ltd, Dartford, Engeland) en die biochemisch overeenkwamen met V. cholerae biotype El Tor. Opvallend was de groei van V. cholerae als ?-hemolytische en oxidase-positieve Gram-negatieve staven op de bloedagarplaat die met de filtratiemethode was geënt. In een vers geloosd faecesmonster werd met de donkerveldmicroscopie de voor V. cholerae kenmerkende beweeglijkheid gezien (‘starshooting’) die geremd kon worden met antiserum tegen het O-antigeen van serotype Ogawa.

Patiënte werd gerehydreerd met intraveneuze infusie van een NaCl-oplossing 0,65 0,5 l2 h waarin 120 mmol KCldag. Omdat zij braakte, werd doxycycline 100 mg 1 dd i.v. toegediend gedurende 4 dagen.

De eerste 2 dagen loosde patiënte tot 10 maal per dag waterdunne faeces vermengd met urine in porties tot 600 ml. De totale produktie van faeces en urine bedroeg op de 1e en de 2e dag respectievelijk 5800 en 4100 ml. De kleur van de faeces was aanvankelijk groen maar werd kort na opname geel-groen met vlokjes, het typische aspect van ‘rijstewater’. Vanaf dat moment had zij geen bloed meer bij de ontlasting, omdat de menstruatie was gestopt. De faeces waren nagenoeg geurloos. Twee dagen na het starten van de antimicrobiële therapie hield het braken op en verminderde de diarree zodanig dat de intraveneuze rehydratie werd verminderd. Op de 4e dag van antibiotische behandeling was de defecatiefrequentie gedaald tot tweemaal daags en was de ontlasting brijig van consistentie.

De plasmacreatininewaarde daalde van 200 naar 48 µmoll en de Hb-waarde van 11,3 naar 8,3 mmoll. Het gewicht steeg 6 kg. Acht dagen na opname werd patiënte in goede toestand uit het ziekenhuis ontslagen. De faeceskweek liet geen groei van V. cholerae meer zien.

De reisgenote van patiënte had weinig klachten en had geen arts geconsulteerd. Op ons verzoek leverde zij faeces in waaruit eveneens V. cholerae O1, biotype El Tor, serotype Ogawa, werd gekweekt. Zij werd behandeld met tetracycline 500 mg 4 dd. Hierop veranderde de consistentie van de faeces binnen 2 dagen van brijig naar normaal. Zij staakte toen de medicatie.

Beschouwing

Tegen de achtergrond van de toenemende toeristenstroom naar Azië en het pandemisch voorkomen van cholera in bepaalde Aziatische gebieden, illustreren de twee ziektegeschiedenissen dat cholera in Nederland geïmporteerd kan worden door reizigers uit Thailand. De frequentst geïsoleerde verwekkers van reizigersdiarree na een bezoek aan Thailand zijn enterotoxine-producerende Escherichia coli (20-35), Salmonella spp. (11-15) en Shigella spp. (4-7). Reizigersdiarree door V. cholerae is een zeldzame ziekte en wordt slechts bij 0,1-0,4 van de patiënten aangetroffen.5

V. cholerae wordt op grond van agglutinatie met antisera tegen O-antigenen onderscheiden in 138 O-serotypen. V. cholerae O1 is de verwekker van cholera-pandemieën en bestaat uit 2, en volgens sommige auteurs uit 3 subtypen; Inaba, Ogawa en Hikojima. In Thailand komt zowel V. cholera O1 serotype Ogawa als Inaba voor (dr.P.Escheverria, Armed Forces Research Institute of Medical Sciences, Bangkok, Thailand, schriftelijke mededeling, 1993). Tevens vindt differentiatie plaats in biotypen: het klassieke en het El Tor-biotype. De virulentie van biotype El Tor zou minder zijn dan van het klassieke type, maar hierover bestaat in de literatuur geen eenstemmigheid.67

De klinische verschijnselen van cholera worden vooral bepaald door de werking van het cholera-toxine met als gevolg verlies van vocht en elektrolyten uit de dunne en dikke darm.8 Een infectie met V. cholerae O1 kan asymptomatisch verlopen of zich manifesteren als waterdunne diarree, die kan variëren van licht tot zeer hevig (‘klassieke’ cholera) met ernstige dehydratieverschijnselen. Koorts en buikkrampen zijn ongebruikelijk. Bij gebruik van antibiotica vermindert de diarree binnen 48 h en neemt de fecale uitscheiding van V. cholerae snel af.6 Het eerste-keuze-antibioticum voor volwassenen is tetracycline 500 mg 4 dd gedurende 3 dagen of doxycycline 300 mg eenmalig.9 De hoeksteen van therapie blijft echter rehydratie en het aanvullen van elektrolytverlies.

De overige 137 O-serotypen van V. cholerae worden ook wel samengevat als non-O1-V. cholerae. In het algemeen veroorzaken deze serotypen minder ernstige ziektebeelden dan V. cholerae O1. Hoewel de non-O1-Vibrio-serotypen geen klassiek cholera-toxine produceren, zijn er wel aan cholera-toxine verwante toxinen die door deze serotypen gemaakt worden en met de virulentie in verband zijn gebracht.10 Pandemieën door non-O1-vibrio's zijn nog nooit beschreven.

In oktober 1992 werd in Madras (aan de golf van Bengalen in India) voor het eerst melding gemaakt van een kleine cholera-epidemie door een nieuw type V. cholerae. Dit type kreeg de naam ‘O139 Bengalen’ en verspreidde zich al snel naar andere plaatsen in Zuidoost-India (Madurai, Vellose, Calcutta) en naar Bangladesh.11-13 Onlangs zijn ook de eerste meldingen uit Thailand en Pakistan gekomen en is in Californië een patiënt met reizigersdiarree door dit nieuwe,type beschreven.14-16 V. cholerae O139 type Bengalen produceert een echt cholera-toxine en bezit dezelfde virulentie-genen als V. cholerae O1 El Tor, zodat wel gesuggereerd is dat het een O-antigene variant van een El Tor-stam betreft.17 Een infectie met V. cholerae O139 is niet te onderscheiden van de klassieke cholera, hoewel in één onderzoek opvallend veel patiënten (44) klaagden over buikkrampen.18 Omdat de ziekte vooral volwassenen treft, is er vermoedelijk geen kruisbescherming met andere serotypen en geeft vaccinatie met O1 geen bescherming. De vrees bestaat dat dit nieuwe type een 8e cholera-pandemie gaat veroorzaken. Tot eind maart 1993 waren er al meer dan 100.000 gevallen gemeld in Bangladesh met 1500 sterfgevallen.11 In verschillende staten in India overtreft het aantal O139-ziektegevallen thans die door het klassieke O1-type. V. cholerae O139 is resistent tegen co-trimoxazol, streptomycine en furazolidon, maar gevoelig voor tetracycline.12

Het moge duidelijk zijn dat bij patiënten die met klachten van braken en diarree terugkeren uit Azië, de diagnose ‘cholera’ overwogen dient te worden. Gezien de recente ontwikkelingen zou het kunnen gaan om een infectie met V. cholerae O139 Bengalen.