Een jongen met cholera uit India

Inleiding

Cholera is in Nederland een zeldzaam ziektebeeld. Bij reizigers afkomstig uit gebieden waar cholera endemisch is, moet men bij klachten van diarree deze ziekte overwegen. In de laatste 6 jaar werden 8 patiënten gemeld (bron: www.rivm.nl/infectieziektenbulletin). Wij beschrijven een jongen die op doorreis was en in Amsterdam collabeerde.

ziektegeschiedenis

Patiënt A was een Indiase jongen van 7 jaar oud die in het Verenigd Koninkrijk woonde. Hij werd op de afdeling Spoedeisende Hulp gebracht nadat hij was gecollabeerd tijdens een vliegreis van New Delhi naar Amsterdam. Hij werd vergezeld door zijn moeder en grootmoeder. Enkele uren na het begin van de vlucht voelde hij zich onwel worden waarbij hij zeer frequent waterdunne ontlasting loosde. Een arts die in het vliegtuig aanwezig was, had geprobeerd om een infuus in te brengen, maar dit was mislukt. Wel kreeg hij aan boord metoclopramide intramusculair.

Vanuit het vliegtuig kreeg Airport Medical Services van Schiphol de melding van een ernstig ziek kind met heftige diarree, braken en wegrakingen. Na aankomst op de luchthaven werd de patiënt gepresenteerd op de Spoedeisende Hulp van Airport Medical Services. Daar zag men een ernstig zieke patiënt, sterk gedehydreerd, met koude extremiteiten en een Glasgow-comascore van 12, de som van ‘ogen openen op aanspreken’: 3; ‘pijnlokalisatie intact’: 5; ‘verbale desoriëntatie’: 4. Hij kreeg zuurstof en een infuus met fysiologisch zout 1 l. Op grond van het klinische beeld werd gedacht aan cholera, waarop patiënt werd doorgestuurd naar het VU Medisch Centrum.

Bij aankomst op de Spoedeisende Hulp van het VU Medisch Centrum zagen wij een zieke jongen met duidelijke tekenen van ernstige dehydratie. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij eveneens een Glasgow-comascore van 12 met diepliggende ogen, sterk verminderde huidturgor, tachycardie van 170/min, hypotensie met bloeddrukwaarden van 90/50 mmHg en koude extremiteiten met een verminderde perifere circulatie. De geloosde ontlasting had het voor cholera typische rijstewateraspect.

Patiënt werd op de kinderafdeling opgenomen, waar intraveneuze rehydratie plaatsvond met infusievloeistof bestaande uit glucose 10 en fysiologisch zout in gelijke verhoudingen. Tevens werd de hoeveelheid diarree intraveneus gecompenseerd met ringerlactaatoplossing. Dit leidde binnen 3 dagen tot een spectaculaire verbetering van de algehele conditie.

Het directe microscopische preparaat van de feces toonde de aanwezigheid van een grote hoeveelheid kommavormige, bewegende staven, die gramnegatief bleken te zijn (zoals in de figuur). In de feceskweek werd na 2 dagen Vibrio cholerae O1 El Tor, serotype Inaba gekweekt. Daarnaast werd Campylobacter jejuni gekweekt.

Patiënt kreeg gedurende 2 dagen trimethoprim-sulfamethoxazol toegediend, waarna deze behandeling werd gestopt vanwege de inmiddels duidelijk geworden ongevoeligheid van de gekweekte stam voor dit antibioticum. Op grond van de klinische verbetering werd geen ander antibioticum meer toegediend.

De aanvullende anamnese vermeldde dat de patiënt voor het eerst in India was vanwege familiebezoek. Gedurende een maand verbleven zijn moeder, grootmoeder en hij in New Delhi en de Punjab zonder dat iemand ziek was geworden. Het gehele verblijf in India had de familie, inclusief de patiënt, uitsluitend voorverpakt of gekookt water gebruikt. Echter, op de dag van de terugreis dronk hij 1 l water uit een fles, dat later direct afkomstig bleek te zijn uit de waterleiding van New Delhi. Patiënt was een voorheen volstrekt gezonde jongen zonder noemenswaardige medische voorgeschiedenis.

Om besmetting naar de omgeving te voorkomen werd patiënt in het ziekenhuis in isolatie verpleegd, waarbij aanvankelijk strenge maatregelen werden gehanteerd in de vorm van het gebruik van handschoenen, schort, en schoenbeschermers bij betreden van zijn kamer. In tweede instantie werd alleen contactisolatie bij direct contact met patiëntenmateriaal afgesproken, gezien het zeer geringe besmettingsgevaar van cholera van mens tot mens.

Nadat patiënt een week lang klachtenvrij was geweest, gaf de vliegtuigmaatschappij zijn familie en hem toestemming om zijn thuisreis naar het Verenigd Koninkrijk vanuit Nederland te hervatten.

beschouwing

De bacterie

V. cholerae is een korte, gramnegatieve staaf, met een karakteristieke gebogen vorm. Op een van de uiteinden is een flagel aanwezig waardoor de bacterie beweeglijk is. Op basis van de antigene structuur wordt de species ingedeeld in serogroepen. Van klinisch belang zijn de 3 serogroepen O1, O139 en non-O1 non-O139.1 Serogroep O1 is verreweg de belangrijkste; op basis van fenotypische eigenschappen wordt deze verder ingedeeld in 2 biotypen, te weten klassiek en El Tor.2 Daarnaast wordt V. cholerae O1 ingedeeld in de 3 serotypen: Inaba, Ogawa en Hikojima.

Water is het natuurlijke reservoir van deze bacterie. Bij rechtstreeks microscopisch onderzoek van besmette feces kan men een massale hoeveelheid chaotisch bewegende staven zien. Door antisera tegen verschillende serogroepen (O1 en O139) toe te voegen stopt deze beweeglijkheid: de immobilisatietest. Voor kweek wordt gebruikgemaakt van een speciale voedingsbodem.

Epidemiologie

V. cholerae O1 heeft vele epidemieën veroorzaakt en was de oorzaak van 7 pandemieën. De eerste 6 pandemieën ontstonden waarschijnlijk in India, tussen 1817 en 1923. Ze werden veroorzaakt door het klassieke biotype dat ernstige diarree teweeg kan brengen, met grote volumen op rijstewater gelijkende feces als opvallend kenmerk. Het choleratoxine afkomstig van V. cholera is de oorzaak van dit klinische beeld.

De 7e pandemie werd veroorzaakt door V. cholerae O1 biotype El Tor. Deze ontstond in 1961 in Indonesië, verspreidde zich verder over Azië en het Midden-Oosten, bereikte Afrika in 1970 en veroorzaakte in 1991 een epidemie in Peru. V. cholerae O1 El Tor heeft het klassieke biotype teruggedrongen tot in het zuiden van Bangladesh. In vergelijking met het klassieke biotype geeft V. cholerae O1 El Tor vaker geringe diarree en asymptomatisch dragerschap.2

In 1992 ontstond in Madras te India voor het eerst in de geschiedenis een epidemie met een andere serogroep dan O1.1 De nieuwe serogroep O139 is sindsdien verspreid over Azië en West-Afrika. Stammen van serogroep O139 worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een dun polysacharidekapsel, waardoor de bacterie mogelijk beter kan overleven in darmmucosa.3

Cholera-epidemieën zijn recent door de WHO gemeld in West-Afrika (2005), Nigeria (2004), Tsjaad (2004) en Kameroen (2004) (www.who.int/csr/don).

Kliniek en behandeling

In gebieden waar cholera endemisch voorkomt, worden vooral kinderen in de leeftijd van 2-4 jaar het meest geïnfecteerd. Een recente prospectieve studie in India toont dat 15 van de cholerapatiënten jonger dan 2 jaar is.4 Het klassieke beeld van een cholera-gastro-enteritis ontstaat na een incubatieperiode van gemiddeld 24-48 h met plotselinge en pijnloze, waterige en volumineuze diarree, gevolgd door braken en abdominale krampen. De diarree heeft een rijstewateraspect en ruikt soms naar vis. Ook typerend is de afwezigheid van koorts – dit geldt overigens alleen voor volwassenen; bij kinderen kan wél koorts worden waargenomen. Als gevolg van het enorme fecale vochtverlies – in de eerste 24 h worden volumen van 250 ml/kg overschreden – ontstaan binnen enkele uren ernstige dehydratie en metabole acidose, dit laatste door verlies van bicarbonaat. Tijdige orale of intraveneuze rehydratie is noodzakelijk om hypovolemische shock en sterfte te voorkomen.5

Toediening van antibiotica als onderdeel van de behandeling verkort de duur en de hoeveelheid van de diarree.2 Volwassenen worden meestal behandeld met tetracycline of doxycycline. De cholerabacterie is echter frequent resistent tegen deze middelen.6 7 Voor de behandeling van cholera bij kinderen jonger dan 8 jaar bestaat in Nederland de voorkeur voor behandeling met trimethoprim-sulfamethoxazol, maar 80 van de V. cholerae-O1-stammen in India is hier niet gevoelig voor.8 Macroliden vormen een andere optie om deze kinderen mee te behandelen. Een recente studie toont aan dat een éénmalige dosis azitromycine even effectief is als een behandeling met erytromycine gedurende 3 dagen.8

Beperkte isolatiemaatregelen

Door de herhaalde grote cholera-epidemieën en de indrukwekkende diarree met uitgesproken dehydratie neigt men naar strenge isolatiemaatregelen als zich een enkele patiënt met cholera aandient. Cholera wordt echter in principe niet overgedragen van mens tot mens, omdat V. cholerae zeer gevoelig is voor uitdroging en voor zuur. Dit is de oorzaak dat de infectiedosis hoog is, minimaal 109 bacteriën en vaak hoger, doordat de meeste bacteriën die men binnenkrijgt, gedood worden bij passage door de maag. Een dergelijke grote hoeveelheid bacteriën wordt meestal slechts ingenomen bij het nuttigen van besmet voedsel of besmet water. Inname met voedsel beschermt de bacteriën tegen de zure maaginhoud, maar met water kunnen zeer grote aantallen ingenomen worden.9 Daarom komt cholera vrijwel uitsluitend voor in landen met slechte sanitaire omstandigheden, waar het drinkwater besmet is. In ontwikkelde gebieden hebben zich epidemieën voorgedaan die verband hielden met de inname van besmet voedsel, voornamelijk schelp- en schaaldieren uit gebieden waar het zeewater besmet is met V. cholerae. Er zijn slechts enkele gevallen van cholera bekend als gevolg van het eten van gecontamineerd voedsel aan boord van een vliegtuig.10

Bij opname van een patiënt met cholera in het ziekenhuis zijn derhalve geen bijzondere maatregelen noodzakelijk, tenzij de patiënt incontinent is of zich onhygiënisch gedraagt en bij kinderen jonger dan 6 jaar (www.wip.nl; doorklikken op achtereenvolgens ‘documentatie’, ‘onderwerpen’, ‘ziekenhuizen’, ‘isolatie’, ‘indicaties voor isolatie’). In deze gevallen wordt contactisolatie geadviseerd zolang de diarree duurt. Dit betekent dat de patiënt op een eenpersoonskamer verpleegd wordt en dat men handschoenen draagt bij contact met de patiënt; de handen dienen gedesinfecteerd te worden na het contact.

conclusie

Cholera is in Nederland een zeldzaam ziektebeeld. Bij reizigers afkomstig uit gebieden waar cholera endemisch is, moet men bij klachten van diarree denken aan cholera als verwekker, gezien het ernstige en potentieel fatale beloop van deze ziekte. Behandeling bestaat uit agressieve rehydratie en circulatoire ondersteuning. Behandeling met antibiotica vermindert zowel de duur als de ernst van het ziektebeeld.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.