Trichotillomanie bij kinderen: vaak over het hoofd gezien
Open

Klinische les
25-02-1992
I.H. Boersma en A.P. Oranje

Dames en Heren,

Trichotillomanie is de onweerstaanbare drang om bij zichzelf de haren uit te trekken. De Franse dermatoloog Hallopeau introduceerde in 1889 de term trichotillomanie, en hij beschouwde het als een dwangmatige drang bij overigens gezonde mensen.1 In latere jaren oordeelden verschillende onderzoekers dat het hier ging om een psychologisch en zelfs psychiatrisch symptoom.23 Zij beschouwden het symptoom als een vorm van agressie-dysregulatie,2 of als een poging om het verlies van een object te verwerken door het eigen haar te gebruiken als een transitioneel object.3 Ook werd een gestoorde moeder-kindrelatie als een belangrijke factor bij deze ziekelijke drang aangeduid. In dergelijke gevallen zou de moeder geen gezonde symbiose tot stand kunnen brengen met haar kind vanwege eigen onopgeloste emotionele conflicten en heftige onbevredigde afhankelijkheidsbehoeften.

Epidemiologische onderzoeken naar incidentie en prevalentie van trichotillomanie ontbreken. Het symptoom wordt vaak in eerste instantie over het hoofd gezien. Bij kinderen komt trichotillomanie vaker voor dan bij volwassenen, en bij meisjes meer dan bij jongens.24 Het kan samengaan met duimzuigen, nagelbijten, neuspulken, maar ook met relatiestoornissen en schoolproblemen. Het kan vóórkomen bij onder andere schizofrenie, mentale retardatie en depressie, maar bij kinderen is er vaak geen dieper liggende psychiatrische afwijking. Er is eerder sprake van een gewoonte of een ‘tic’ (‘habit disorder’). Trichotillomanie kan een chronisch symptoom zijn, maar bij kinderen is het meestal van beperkte duur.

Aan de hand van 3 patiënten willen wij het probleem van trichotillomanie bij kinderen bespreken.

Patiënt A, een 6-jarige jongen, had sedert 4 maanden last van kale plekken op het achterhoofd. De moeder van patiëntje vond iedere dag haren op het kussen. Zij vertelde tevens dat wanneer patiëntje duimde, hij ook vaak aan zijn haren draaide. Bovendien trok hij af en toe aan de haren van zijn moeder. Moeder vertelde dat patiëntje snel moe was. Een bloedonderzoek leverde geen afwijkingen op. De familieanamnese leverde geen bijzonderheden op, behalve dat een jonger zusje voor langere tijd opgenomen was in het ziekenhuis.

Bij klinisch onderzoek zagen wij op het achterhoofd een grillig begrensde dun behaarde plek met haren van wisselende lengte. Er waren geen uitroeptekenharen (haren van 1 cm, met distaal een breed uiteinde) zichtbaar. De haarpluktest was negatief (bij deze test trekt men aan de rand van een laesie aan een plukje haren, ongeveer 30-50 in aantal. Als er daarbij geen haren meekomen is de test negatief). De nagels vertoonden geen afwijkingen. De haarwortelstatus van haren uit de rand van de laesie (occipitaal) leverde op: 14 anagene, 1 telogene, 34 dysplastische, 1 dystrofische en 4 afgebroken haren. Links temporaal (op een schijnbaar gezond gedeelte) werden 23 anagene, 3 telogene, 22 dysplastische, en 2 afgebroken haren aangetroffen. (Bij een haarwortelstatus worden in een omschreven gebied 50 haren op een rij met wortel en al uitgetrokken, waarna microscopisch de haarwortels bekeken worden; het percentage telogene, anagene en dysplastische en dystrofische haarwortels wordt geteld.) Een huidbiopt werd niet afgenomen. Als lokale ‘therapie’ werd een lotion bestaande uit salicylzuur 1 en resorcine 2 in spiritus ketonatus dilutus voorgeschreven. De moeder werd geadviseerd een harig speelgoedbeest, bijvoorbeeld een teddybeer, aan te schaffen voor haar zoon (met als doel objectverschuiving). Aanvankelijk trad herstel op, maar na een half jaar ontstond een recidief. Psychologische begeleiding werd door de ouders afgewezen.

Patiënt B, een 10-jarig meisje, had sedert 2 maanden last van een progressief kale plek op de hoofdhuid. Bovendien waren haar wenkbrauwen verdwenen. De moeder van patiëntje had nooit haren gevonden noch haar de haren zien uittrekken. Zij was in het verleden herhaaldelijk behandeld voor recidiverende urineweginfecties. Tevens was zij eenmaal opgenomen geweest in het ziekenhuis wegens pyelonefritis. Zindelijksheidstraining was mislukt. Moeder vertelde dat de haren waren gaan uitvallen na de ziekenhuisopname. Patiëntje lag toen op een zaal bij oncologiepatiëntjes van wie de haren waren uitgevallen als bijwerking van de behandeling met cytostatica. Vader en moeder ontkenden krachtig dat patiëntje de haren uit haar hoofd trok. De tractus- en de familieanamnese leverden geen bijzonderheden op.

Bij dermatologisch onderzoek zagen wij een zich ver uitstrekkend kaal gebied van 5 bij 5 cm met onregelmatig afgebroken haren. De kale plek op het behaarde hoofd was merkwaardig rechthoekig en deed artificieel aan (figuur). De haarpluktest was negatief. Aan de rand van de plek werden 8 anagene, 0 telogene, 25 dysplastische en 4 dystrofische haren gevonden. Links temporaal trof men op een schijnbaar gezond gedeelte 17 anagene, 6 telogene, 12 dysplastische en 2 dystrofische haren aan. Kinderpsychiatrische begeleiding werd voorgesteld, en dit werd geaccepteerd door de ouders.

De psychiatrische heteroanamnese liet zien dat patiëntje als baby geen problemen had gekend en dat de psychomotorische ontwikkeling vlot verlopen was. Zij was altijd aanhankelijker geweest dan haar broer en haar zus. Het naar school brengen ging gepaard met heftige huilbuien. De spraak kwam laat tot ontwikkeling. Op de lagere school was patiëntje steeds een onopvallende gemiddelde leerling geweest. Zij was nogal verlegen en in zichzelf gekeerd. Als kleuter werd patiëntje 's nachts vaak angstig wakker. De ouders legden een verband tussen de kale plek en het verblijf in het ziekenhuis, waar patiëntje naast andere kale kinderen had gelegen.

Het kinderpsychiatrisch onderzoek liet zien dat patiëntje enerzijds een zeer kinderlijk-afhankelijke relatie had met haar moeder, anderzijds bemoederde zij vaak haar moeder. Thuis kon zij zeer dwingend zijn en ook tijdens het onderzoek toonde zij passief verzet. Zij maakte vaak een geremde indruk en had de neiging zich in zichzelf terug te trekken. Tijdens het onderzoek toonde zij een grote motorische onrust. Zij zat voortdurend te friemelen. In de wachtkamer werd waargenomen dat zij haar haren uittrok en deze opat. De diagnose ‘trichotillomanie’ was toen bewezen. Na een langdurige begeleiding verdween het symptoom en bleek het meisje zich uiteindelijk goed te ontwikkelen.

Patiënt C, een 9,5-jarig meisje, had sedert 3 maanden last van een recidiverende pleksgewijze haaruitval, die de vorm aannam van een cirkel. Of de haren werden in bed gevonden, of patiëntje kwam met een pluk haren de kamer binnen enkele minuten tot een kwartier nadat zij naar bed gegaan was. De haaruitval was begonnen na een schoolvakantie, eigenlijk op het moment dat de school weer begon. Patiëntje klaagde over buikpijn toen zij naar school ging. Zij kon overigens prima leren.

Bij dermatologisch onderzoek zagen wij een grillige dunne beharing, zonder duidelijke circumscripte kale plekken. De haardos was alleen vóór en achter normaal en er was sprake van symmetrisch haarverlies. De nagels vertoonden geen afwijkingen en patiëntje had geen haren in de mond. Het trichogram (de haarwortelstatus) leverde de volgende resultaten op: in het aangedane gedeelte 34 anagene, 1 telogene, 4 dysplastische, 1 dystrofische en 2 afgebroken haarwortels. Een gezond gedeelte was op het hoofd nauwelijks te vinden. De nagels vertoonden geen afwijkingen.

Bij kinderpsychiatrisch onderzoek was er een opvallende loochening van het haren uittrekken bij patiëntje. Zij zei bijvoorbeeld lachend: ‘Ik ontdekte het toen ik in de spiegel keek’. Het was opvallend dat, hoewel zij volstrekt onaangedaan sprak en zat, er toch verwijzingen waren naar het vrouwelijk-esthetische. Zij vertelde ook dat zij ‘een keertje lang haar gehad heeft, maar dat stond niet leuk bij mij’. Bij navragen had zij toen een ‘mooie golving’ in het haar. Zij toonde vrijwel geen emoties. Alle diepgang en, nog belangrijker, alle heftigheid van emotie waren volkomen weggevlakt. Moeder en dochter communiceerden op fluistertoon met elkaar. Na het eerste gesprek had de moeder telefonisch de volgende afspraken met de afdeling Kinderpsychiatrie afgezegd. De afweer van de moeder was groot en irrationeel.

Bij trichotillomanie ziet men vaak, zoals bij de beschreven patiënten, een onscherp begrensde plek met korte, in lengte variërende afgebroken haren. De onscherp begrensde plek is bizar, lineair, of geometrisch van vorm. De haarpluktest aan de rand van de plek is negatief, dat wil zeggen er worden nauwelijks of geen haren uitgetrokken. Soms zijn er ook krabeffecten op de huid en zijn de nagels afgebeten.

De diagnose ‘trichotillomanie’ is gemakkelijk te stellen als het patiëntje en (of) de ouders toegeven dat de haren worden uitgetrokken. Dit is echter zelden het geval. Wanneer de arts direct hierop zinspeelt, hetgeen als een fout moet worden opgevat, wordt haartrekken in het begin steevast ontkend. De haarwortelstatus aan de rand van een kale plek (een ‘vers’ gedeelte) levert geen of weinig telogene en merendeels dystrofische en dysplastische haarwortels op.5 Bij twijfel aan de diagnose wordt histopathologisch onderzoek van een biopt uit een onlangs ontstane plek verricht. Bij trichotillomanie worden in het biopt naast normale haren lege haarfollikels, keratinemateriaal en melanine in misvormde follikels aangetroffen. Tevens kan men een extraversatie van erytrocyten zien, terwijl een ontstekingsinfiltraat ontbreekt.46 Wanneer gezien wordt dat patiëntje tijdens observatie (ziekenhuisbezoek) haren uittrekt, staat de diagnose ook definitief vast.

In de differentiële diagnose moet men vooral alopecia areata en tinea capitis betrekken. Schimmelkweek (bij schilfers en rode huid), het maken van een trichogram en histopathologisch onderzoek zijn nuttige hulpmiddelen bij de diagnostiek.4-6 Alopecia areata wordt gekenmerkt door een scherp begrensde kale plek met uitroeptekenharen aan de rand en een intacte haarbodem. De nagels vertonen soms putjes. Het trichogram van het zieke gedeelte bij alopecia areata geeft meestal een toename van de telogene en dystrofische of dysplastische haarwortels te zien.56 Histopathologisch is er bij alopecia areata een perifolliculair lymfocytair infiltraat met fibrose.5 Tinea capitis kenmerkt zich door een onscherp begrensde plek met schilfering, roodheid, eventueel pustels en korte afgebroken haren op de haarbodem. De schimmelkweek van haren uit (de rand van) de plek is positief.

De behandeling van trichotillomanie is gericht op de achtergrondfactoren die het symptoom tot ontwikkeling hebben gebracht.6 Getracht wordt om een beeld te vormen van de levensloop en de persoonlijkheid van patiëntje en diens familie en van eventuele stressveroorzakende levensgebeurtenissen. Ook probeert men de condities te achterhalen die het symptoom in stand houden. Ouders en kind moeten door de huidarts serieus genomen worden, ook al is het symptoom door patiëntje zelf veroorzaakt. Negeren van de symptomen of verwaarlozing van de huidproblematiek dient te worden voorkomen. Regelmatige, ondersteunende polikliniekbezoeken, onafhankelijk van de symptomen, dienen om een wederzijds vertrouwen te creëren en om de basis te leggen voor een therapeutisch effect. De huidarts dient patiëntje en ouders oprechte en meevoelende aandacht te geven, aangevuld met een niet-specifieke lokale therapie. Bij een jong kind kan men adviseren een harig speelgoedbeest, zoals een teddybeer, aan te schaffen, waarbij het kind geleerd wordt de haren van het ‘knuffeldier’ uit te trekken.

Ongeveer een derde van de patiëntjes met trichotillomanie heeft psychologische begeleiding of zelfs psychiatrische behandeling nodig.26 De huidarts kan evenwel beter niet dan op een slechte manier verwijzen. Opmerkingen als ‘je hebt niets, het is psychisch’ of ‘het zit bij uw kind tussen de oren’ getuigen van een slechte verwijzingsstrategie.

Trichotillomanie wijst op een toestand van frustratie bij het kind die op een onproduktieve wijze uitgewerkt wordt, namelijk door de haren uit te trekken. Het symptoom moet beschouwd worden als een signaal met betekenis. Is er een stoornis in de ouder-kindrelatie? Bestaat er rivaliteit tussen broertjes en zusjes? Zijn er leer- en schoolproblemen? Het is een mythe om te geloven dat het symptoom vanzelf overgaat, ook al komt spontaan herstel voor.6 Via vervolgafspraken moet men zich daadwerkelijk op de hoogte stellen van het verloop van de trichotillomanie. De huidarts kan zich laten bijstaan door middel van overleg met de psychiater of kan op zinnige wijze doorverwijzen. De huidarts is en blijft echter de persoon die in het behandelingsplan centraal staat, want daardoor blijft het symptoom voor patiënt en ouders ook een somatisch aspect houden.

Literatuur

  1. Hallopeau M. Alopecie par grattage (trichomanie outrichotillomanie). Ann Dermatol Venereol 1889; 10: 440-1.

  2. Oranje AP, Peereboom-Wynia JDR, Raeymaecker DMJ de.Trichotillomania in childhood. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 614-9.

  3. Krishan KRR, Davidson JR, Guajaldo C. Trichotillomania– a review. Compr Psychiatry 1985; 26: 123-8.

  4. Raeymaecker DMJ de, Leeuwen HMP van, Oranje AP, et al.Trichotillomanie op de kinderleeftijd, een multidisciplinaire diagnose.Tijdschrift Therapie en Geneesmiddelenonderzoek 1985; 10: 563-7.

  5. Peereboom-Wynia JDR. Hairroot characteristics of the humanscalp hair in health and disease. Rotterdam, 1982. Proefschrift.

  6. Peereboom-Wynia JDR, Raeymaecker DMJ de. Haarziekten. In:Oranje AP, Waard-van der Spek FB de, red. Aspecten van de kinderdermatologie.Lochem: De Tijdstroom, 1990.