Traumatische luxatie van het heupgewricht

Klinische praktijk
Chr. van der Werken
J.D. Blankensteijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:713-6
Download PDF

Dames en Heren,

Onlangs verscheen in dit tijdschrift een klinische les over schouderluxaties en de problemen die daarbij kunnen voorkomen.1 Er is nog een gewricht dat bij traumatische luxatie aanleiding kan geven tot onverwachte en moeilijk behandelbare complicaties: de heup. Waar ruim de helft van alle luxaties plaatsvindt in het schoudergewricht, is de heupluxatie met 5 relatief zeldzaam. De heup is een dragend kogelgewricht, waarbij steunfunctie op de voorgrond staat. Het caput femoris wordt veel ruimer omvat door een diepe kom, het acetabulum, dan het caput humeri van het schoudergewricht met zijn grote beweeglijkheid, waarvan de stabiliteit uitsluitend wordt bepaald door kapsel en spieren. De traumatische luxatie van de heup is altijd een uiting van inwerkend geweld met hoge energie, en komt daarom zelden als het enige letsel voor. Als gevolg van de intensivering van het verkeer en het daarmede samenhangend gestegen aantal ongevalsslachtoffers is de incidentie van de traumatische heupluxatie gedurende de laatste decennia aanzienlijk toegenomen. Wij willen daarom naar aanleiding van de volgende ziektegeschiedenis een aantal aspecten van dit ernstige ongevalsletsel met u bespreken.

Patiënt A, een 26-jarige man, was na een feestje om 2 uur 's nachts frontaal met zijn auto tegen een boom gebotst. Bij aankomst op de eerste-hulpafdeling was hij volkomen helder, maar hij wist zich de toedracht van het ongeval niet te herinneren. Er waren verwondingen in het gelaat en er bestond een kneuswond op de knie. Het linkerbeen lag in adductie en endorotatie en was duidelijk verkort. Geringste bewegingen waren hevig pijnlijk. Bij röntgenonderzoek werd een luxatie van het rechter heupgewricht waargenomen, waarbij de kop naar achteren was verplaatst (fig. 1). Voorts bestonden er fracturen van de rechter patella en van de 3e, 4e en 5e rib rechts. Terstond werd onder narcose de heup gereponeerd, waarna het gewricht bij onderzoek stabiel bleek. Aansluitend werd osteosynthese verricht van de patella. Op röntgenfoto's na repositie bleek de stand van de heupkop goed; er was een klein los botfragment zichtbaar als teken van een fractuur van de achterrand van het acetabulum.

De patiënt werd nabehandeld met bedrust gedurende 2 weken, terwijl een lichte tractie aan het been werd uitgeoefend. Daarna werd hij met krukken gemobiliseerd, waarbij het linkerbeen toenemend werd belast. Na 6 weken liep hij volledig belast zonder krukken, na 3 maanden waren er geen klachten; het looppatroon was normaal en de beweeglijkheid van alle gewrichten was vrij. Nu, ruim één jaar na het ongeval, is de patiënt onveranderd tevreden; hij heeft geringe klachten van een wat stijf gevoel in het been bij het opstaan en van vage pijn in de liesstreek na inspanning. Bij onderzoek is er als enige afwijking een verminderde rotatie van de heup. Op een röntgenfoto is het gewricht zelf fraai; er zijn slechts geringe subchondrale kysteuze veranderingen (gelegen onder het kraakbenige oppervlak van de heupkop). Vrijwel zeker is dit een teken van (gedeeltelijke) avasculaire botnecrose, als gevolg van onderbreking van de arteriële bloedvoorziening naar de heupkop. Het betreft hier een complicatie waarvan het verloop en daarmede de uiteindelijke prognose onzeker zijn. Wij wachten voorlopig af.

Naar de richting van dislocatie onderscheiden wij twee belangrijke typen heupluxaties: de luxatio posterior, waarbij het caput femoris over de achterrand van het acetabulum geluxeerd is (veruit het meest voorkomend (90)) en de luxatio anterior, waarbij de heupkop naar voren verplaatst is (fig. 2). De zg. centrale heupluxatie met een heupkop die door het acetabulum tot in het kleine bekken penetreert, is per definitie een zuivere luxatiefractuur en blijft hier verder buiten beschouwing.

In 85 van de gevallen is de heupluxatie het gevolg van een verkeersongeval. Meestal betreft het een frontale botsing van een auto, waarbij de bestuurder die geen veiligheidsgordel draagt, met de knie tegen het dashboard slaat en daarbij veelal ook een schedel- of thorax-trauma oploopt. De heupluxatie kent een aantal typische begeleidende letsels: fracturen van knieschijf of bovenbeen zijn een rechtstreeks gevolg van het inwerkende geweld. Een heupkop die met kracht naar achteren zijn weg zoekt, verscheurt een aantal peri-articulaire wekedelenstructuren. Bij meer dan de helft van de patiënten verscheurt niet alleen het gewrichtskapsel, maar wordt een deel van de achterrand van het acetabulum afgeslagen, waarbij één of meer botfragmenten die aan het kapsel vastblijven mee naar achteren worden verplaatst. Indien de heup bij het trauma minder dan 90° gebogen is, worden de krachten voortgeleid naar de steviger bovenrand van het acetabulum; in deze gevallen is er een kans op het samengaan van de luxatie met een fractuur van het caput,2 of incidenteel zelfs van het collum femoris. Begeleidend letsel van de N. ischiadicus die achter het acetabulum langs verloopt, kan ontstaan door rechtstreekse beschadiging of overrekking van de zenuw. Deze N. ischiadicusbeschadiging komt bij alle typen heupluxaties te zamen bij 10-13 van de patiënten voor. Indien er begeleidende fracturen zijn, is de kans 3 maal zo groot als bij de zuivere luxaties. Meestal is er een incomplete uitval met geleidingsstoornis naar het verzorgingsgebied van de N. peroneus, het gevoeligste deel van de zenuw. De uiteindelijke prognose is zelfs bij incomplete uitval niet onverdeeld gunstig. Spontaal herstel dat nog tot 30 maanden na het ongeval kan optreden, mag slechts bij de helft van de patiënten worden verwacht.

De heupluxatie kent een even specifieke als opmerkelijke complicatie: de avasculaire necrose van de femurkop. De meest geaccepteerde theorieën over haar ontstaan berusten op de delicate arteriële bloedvoorziening van het caput femoris. Deze vascularisatie verloopt via verschillende wegen die individueel wisselend van belang zijn. Bij de traumatische heupluxatie wordt altijd een meer of minder groot deel van de bloedaanvoer onderbroken door verscheuring van ligamenten en gewrichtskapsel. Collaterale bloedvoorziening is niet mogelijk, omdat arteriën naar het caput femoris zgn. eindarteriën zijn.

Avasculaire necrose wordt ook voor een deel verklaard door directe traumatische veranderingen van het bot met beschadiging van het gewrichtskraakbeen en subchondrale (micro)fracturen. Als de vascularisatie onderbroken wordt, verliest het caput femoris binnen enkele uren geheel of gedeeltelijk zijn vitaliteit. Dit proces leidt pas veel later tot klachten en wordt niet zelden pas na jaren op een röntgenfoto aantoonbaar. Het tijdsverloop tussen het trauma en het tot uiting komen van necrose wisselt. Brav stelde vast dat 95 van de gevallen zich manifesteerde langer dan 2 maanden en 67 korter dan 6 maanden na het trauma.3 Het verloop en daarmee de prognose kunnen variëren. In een gunstig geval zijn er slechts geringe röntgenologische veranderingen met lichte klachten van pijn, verlies van beweeglijkheid en beperkte loopafstand. Ernstiger vormen kunnen leiden tot misvorming van de heupkop, gevolgd door destructie van het gewricht zelf en ernstige invaliditeit (fig. 3). Een geluxeerde heup moet zo snel mogelijk worden gereponeerd, aangezien het risico van avasculaire necrose duidelijk toeneemt naarmate de dislocatie langer bestaat.3 De kans op necrose is tevens groter naar gelang de ernst van de luxatie en de begeleidende fracturen toeneemt. Voor ongecompliceerde luxaties bedraagt het risico ervan minder dan 10; bij een achterrandfractuur van het acetabulum loopt dit op tot ca. 30, bij ernstiger luxaties met fracturen van bijvoorbeeld caput of collum femoris ontstaan tekenen van ischemie bij 3 van de 4 patiënten.

Arthrosis deformans, ‘slijtage’ van het gewricht, is een complicatie na heupluxatie die ook onafhankelijk van avasculaire necrose kan optreden. Beschadigingen van het dragende gewrichtskraakbeen spelen daarbij een rol. In de literatuur wordt de kans op laattijdig optredende arthrosis deformans, afhankelijk van de ernst van het letsel, geschat tussen 20 en 60. Onderzoeken naar het ontstaan van arthrosis deformans na een heupluxatie hebben steeds het nadeel van een te korte nacontroletijd, slechts bij uitzondering overtreft deze 10 jaren. Upadhyay c.s. meent dat er na een heupluxatie een met de (leef)tijd voortdurend stijgend percentage arthrosis deformans bestaat. Hij constateerde dat bij hogere belasting, bijvoorbeeld bij verrichten van zware lichamelijke arbeid dit risico toeneemt.4 Bij vrijwel alle patiënten die langer dan 30 jaar geleden een heupluxatie hadden, werden door hem tekenen van arthrosis deformans vastgesteld.

Tenslotte moeten als laattijdige complicaties genoemd worden periarticulaire verkalkingen en myositis ossificans. Deze worden gezien bij ca. 2 van de patiënten en zijn een rechtstreeks gevolg van hematoomvorming en verscheuring van kapsel- en spierweefsel. Gewoonlijk zijn pijn en bewegingsbeperking het gevolg.

Bij de herkenning en de behandeling van patiënten met een heupluxatie zijn de volgende punten van belang:

– Voor het vaststellen van het type luxatie en eventueel begeleidende fracturen is goed röntgenonderzoek voor en na repositie essentieel.

– Hoewel het hier om een dislocatie met karakteristieke standafwijkingen gaat, wordt de diagnose aanvankelijk nogal eens gemist. Bij elke patiënt met een ernstig letsel van de knie, een fractuur van het bovenbeen of in geval van meervoudige letsels moet een eventuele heupluxatie bewust worden uitgesloten en dient ook een röntgenfoto van het bekken te worden gemaakt.

– Een geluxeerde heup moet zo snel mogelijk worden gereponeerd. Bij uitstel neemt de kans op avasculaire necrose en daarmee op laattijdig optredende klachten toe. Vooral bij reposities meer dan 12 uur na het trauma blijkt de prognose beduidend slechter.

– Repositie dient bij voorkeur te geschieden onder algehele of regionale narcose en spierverslapping, dit om nog grotere beschadiging van kraakbeen en weke delen te voorkomen.

– Onbloedige repositie is gewoonlijk eenvoudig door tractie in een richting tegensteld aan de dislocatie, bij de luxatio posterior met 90° gebogen heup.

– Na repositie moet uiterst voorzichtig de stabiliteit van de heup worden getest. In geval van interpositie van een botfragment of van een kapselflard in het gewricht alsook bij fracturen van de acetabulumrand is er neiging tot reluxatie.

– Na repositie dient röntgenonderzoek te worden verricht van het heupgewricht, waarbij behalve voorachterwaartse ook zogenaamde drie-kwartfoto's (Ala- en Obturator-opnamen) worden gemaakt. Gelet moet worden op eventuele incongruentie en begeleidende fracturen. Bij twijfel is er indicatie voor tomografie, liever nog CT-scan (fig. 4).

– Operatieve behandeling komt in aanmerking indien de repositie niet slaagt, bij interpositie, instabiliteit of relevante fracturen van acetabulum of femurkop (fig. 5).

– Over de behandeling in aansluiting aan repositie van een traumatische heupluxatie bestaat in de literatuur geen overeenstemming. Nooit kon worden bewezen dat langdurig ontlasten van het gewricht met bedrust, tractie en krukken de prognose gunstig beïnvloedt. De ongecompliceerde heupluxatie wordt door ons als volgt nabehandeld: ter genezing van het verscheurde kapsel krijgt de patiënt twee weken bedrust voorgeschreven met een lichte tractie voor rust en daarmede pijnstilling. Daarna wordt onder fysiotherapeutische begeleiding intensief geoefend en mag, toenemend belast, lopend worden gemobiliseerd. Na totaal 6 weken loopt de patiënt volledig belast. Ten aanzien van sportieve activiteiten en lichamelijke belasting zijn er daarna geen beperkingen meer.

– Na eerste behandeling van een traumatische heupluxatie dient de patiënt te worden ingelicht over mogelijke laattijdige consequenties, waarbij het risico van avasculaire necrose dat bij ongeveer een derde van de patiënten kan optreden, moet worden vermeld. Ook in geval van een, naar het lijkt, ongecompliceerd verloop moet de patiënt daarom tot ten minste 3 jaar na het ongeval worden gecontroleerd. Tot dat tijdstip kan de necrose nog klinisch en röntgenologisch tot uiting komen. Arthrosis deformans zal zich uiteindelijk bij vrijwel alle patiënten nog tot vele jaren daarna kunnen manifesteren.

Dames en Heren, de patiënt met een traumatische heupluxatie wordt, ondanks optimale behandeling, bedreigd door enkele moeilijk beïnvloedbare laattijdige complicaties. Waar bij het schoudergewricht een habituele luxatie kan optreden, is er bij de heup gevaar voor avasculaire necrose en arthrosis deformans. Omdat de kans op complicaties toeneemt met de duur van het tijdsverloop tussen ongeval en repositie, moet de diagnose vroeg worden gesteld. Bij elke patiënt met meervoudige letsels of in geval van een fractuur van het bovenbeen dient ook een röntgenfoto van het bekken te worden vervaardigd. Na het stellen van de diagnose moet de luxatie met voorrang worden gereponeerd onder narcose en spierverslapping. Langdurig ontlasten van het gewricht met tractie en onbelast lopen met krukken lijkt het risico van laattijdige complicaties niet gunstig te beïnvloeden.

Met dank aan J.H.D.Wagener, orthopedisch chirurg, voor zijn bijdrage aan het tot stand komen van dit artikel.

Literatuur
  1. Sijbrandij S. Luxatie van het schoudergewricht.Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1313-8.

  2. Butler JE. Pipkin type II fractures of the femoral head. JBone Joint Surg (Am) 1984; 63: 1292-6.

  3. Brav EA. Traumatic dislocation of the hip. J Bone JointSurg (Am) 1962; 44: 1115-34.

  4. Upadhyay SS, Moulton A, Srikrishnamurthy K. An analysis ofthe late effects of traumatic posterior dislocation of the hip withoutfractures. J Bone Joint Surg (Br) 1983; 65: 150-2.

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 90151, 5000 LC Tilburg.

Chr.van der Werken, chirurg; J.D.Blankensteijn, assistent-geneeskundige.

Contact Chr.van der Werken

Gerelateerde artikelen

Reacties