Topicale NSAID’s: ineffectief of ondergewaardeerd?

Klinische praktijk
Noortje van Herwaarden
Geke A.H. van den Elsen
Ingrid C.A. de Jong
C. (Kees) Kramers
Margreet Kloppenburg
Bart J.F. van den Bemt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5317
Abstract

Toets voor nascholing

Aan dit leerartikel is een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kan verdienen.

Maak de toets
Overzicht van te behalen accreditatiepunten
Specialisme Punt(en)
Accreditatie (artsen) buiten eigen vakgebied 1

Deze toets is geaccrediteerd door het Accreditatie Bureau Algemene Nascholing (ABAN) en is geldig voor alle BIG-erkende specialismen (1 punt) voor nascholing binnen het eigen vakgebied. Dit geldt zowel voor de specialismen in het ziekenhuis als de huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde. Ook physician assistants kunnen deze toets maken.

Toewijzing van punten verloopt automatisch via PE-online.

Beschouwing

NSAID’s zijn vaak gebruikte geneesmiddelen die zowel op recept als ‘over the counter’ verkrijgbaar zijn.1 Onderzoek in het Verenigd Koninkrijk liet een stijgende trend zien in het voorschrijven van topicale NSAID’s,2 oftewel een NSAID die in de vorm van een crème, gel, spray of pleister op de plaats van de pijn op de huid wordt aangebracht. Inmiddels worden topicale NSAID’s in verschillende nationale en internationale richtlijnen geadviseerd. Zo wordt in de richtlijn van de European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) geadviseerd om patiënten met handartrose eerst met een topicale NSAID te behandelen, voordat met orale analgetica, zoals paracetamol of NSAID’s, wordt begonnen.3 In de NHG-standaard ‘Pijn’ luidt het advies om patiënten met acute of chronische spier- of gewrichtspijn als tweede stap een topicale NSAID voor te schrijven naast paracetamol.4

Veel artsen zijn echter sceptisch over de behandeling met een topicale NSAID, onder andere vanwege…

Auteursinformatie

Radboudumc, Nijmegen. Afd. Reumatische Ziekten: dr. N. van Herwaarden, aios reumatologie en klinische farmacologie (tevens: afd. Farmacologie-Toxicologie). Afd. Farmacologie-Toxicologie: dr. G.A.H. van den Elsen, klinisch geriater, klinisch farmacoloog i.o.; drs. I.C.A. de Jong, aios reumatologie; prof.dr. C. Kramers, internist-klinisch farmacoloog. Afd. Farmacie: prof.dr. B.J.F. van den Bemt, apotheker-klinisch farmacoloog (tevens: Sint Maartenskliniek, afd. Farmacie, Nijmegen). LUMC, afd. Reumatologie, Leiden: prof.dr. M. Kloppenburg, reumatoloog.

Contact N. van Herwaarden (noortje.vanherwaarden@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Noortje van Herwaarden ICMJE-formulier
Geke A.H. van den Elsen ICMJE-formulier
Ingrid C.A. de Jong ICMJE-formulier
C. (Kees) Kramers ICMJE-formulier
Margreet Kloppenburg ICMJE-formulier
Bart J.F. van den Bemt ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Farmacotherapie

Gerelateerde artikelen

Reacties

Bart
van Pinxteren

Goed nieuws dus. Hoewel het gebruik van diclofenac-gel ook in de NHG-Staandaard Pijn wordt aanbevolen, worden huisartsen in negatieve zin financieel afgerekend op het voorschrijven ervan in het kader van FGV (formulariumgericht voorschrijven), omdat het middel niet in het betreffende formularium is opgenomen. Wellicht ook een reden dat het (letterlijk) ondergewaardeerd wordt.

Bart van Pinxteren, huisarts, Huisartsen Oog in Al

Bedankt voor deze toevoeging.

Bijzonder dat het zo gaat, aangezien het wel in de NHG-Standaard staat en diclofenac gel, net zoals de andere topicale NSAIDs, niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Het leidt dus niet tot schadelast.

Mogelijke oplossing zou kunnen zijn een patient te adviseren het zelf te kopen in plaats van het voor te schrijven.

namens de auteurs,

Noortje van Herwaarden, reumatoloog-klinisch farmacoloog

Arre
Bekkering

Collega Van Pinxteren laat weten dat er voor huisartsen mogelijk een financiële prikkel is om diclofenacgel niet voor te schrijven. Mijn overweging om zeer terughoudend te zijn met het (systemisch of locaal) voorschrijven van diclofenac is dat het in het oppervlakte water belandt daar en daaruit heel moeilijk is te verwijderen. 

Arre Bekkering, huisarts, huisartsenpraktijk Rheden

U stipt een interessant en relevant punt aan.

Eerder stond in dit tijdschrift een artikel van Jan Peter van der Hoek en collega’s over Geneesmiddelen in de watercyclus. (1) Hierin wordt onder andere beschreven dat diclofenac, naast een lijst andere geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen, regelmatig in drinkwaterbronnen wordt gemeten. De auteurs geven hierover onder andere aan dat negatieve effecten op de volksgezondheid zeer onwaarschijnlijk zijn, aangezien de hoeveelheid aan medicijnen die via drinkwater wordt ingenomen een factor 1000 lager is dan de minimale therapeutische dosis. Over het effect op het milieu wordt steeds meer bekend. Zo kunnen pijnstillers zoals diclofenac weefsels schade bij vissen veroorzaken. (2) Van der Hoek en collega’s beschrijven dat artsen op verschillende manieren kunnen bijdragen aan vermindering, onder andere door kritisch te zijn op hun voorschrijfgedrag en daarnaast door het stimuleren van milieuvriendelijke geneesmiddelen die goed gezuiverd kunnen worden uit water. Ze beschrijven als voorbeeld pijnstillers, waarbij geldt dat diclofenac slecht kan worden verwijderd uit het watersysteem. Het verwijderen van ibuprofen, en in mindere mate van naproxen, gaat veel beter.

Terug naar ons artikel: In welke mate topicaal diclofenac ten opzichte van systemisch diclofenac bijdraagt aan de totale concentratie diclofenac in het grondwater is, voor zover we weten, niet bekend. Er wordt gesuggereerd dat topicale NSAIDs doordat mensen zich wassen makkelijk in het oppervlakte water komen Het voorschrijven van systemisch NSAIDs valt buiten de scope van dit artikel.

Wat betreft de topicale NSAIDs beschrijft ons artikel de indicaties waarbij het klinisch zinvol is dit wel te adviseren/voor te schrijven vanwege de gunstige effectiviteit/veiligheidsbalans. Het helpt een arts dus juist een overwogen keus te maken en voorkomt mogelijk systemisch NSAID gebruik. Aangezien het meeste onderzoek verricht is met diclofenacgel, deze effectief is gebleken en beschikbaar is in Nederland lijkt dit de beste keus. Ons artikel beschrijft echter ook voor zowel artrose als acute musculoskeletale pijn welke andere topicale NSAIDs zijn onderzocht op effectiviteit en we geven de beschikbaarheid ervan in Nederland aan. In samenspraak met de patiënt kan vervolgens gekeken worden in welke mate de verschillende aspecten van het geneesmiddel: effect, bijwerkingen, kosten, ervaring, evidence en ook milieubelasting mee dienen te wegen in de uiteindelijke keuze voor een pijnstiller.

Referenties

  1. van der Hoek JP, van Alphen J, Kaas R, van der Oost R. Geneesmiddelen in de watercyclus.
    Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(4):A5687.
  2. Geneesmiddelen en waterkwaliteit RIVM rapport 2016-0111 C.T.A. Moermond et al. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2016/10/13/rivm-rapport-geneesmiddelen-en-waterkwaliteit).

namens de auteurs,

Noortje van Herwaarden, reumatoloog, Radboudumc

Henk
Mulder

Er wordt veel reclame gemaakt voor Voltaren creme, een van de topicale NSAID’s, waarin wordt gesuggereerd dat diclofenac behalve de pijn tegen gaat  ook ‘de ontsteking remt’. In hoeverre is deze claim feitelijk juist? Is het niet gewoon en uitsluitend een effectieve pijnstiller?

In het artikel niet genoemd dat bepaalde (alle?) NSAID’s slecht zijn voor het milieu. Ik meen doordat ze in het oppervlaktewater terechtkomen en zo schadelijk zijn voor bepaalde organismen. Dit staat weliswaar los van de onderzoeksvraag van het artikel, maar is ook zeker een overweging bij het al of niet adviseren van een dergelijk middel. 

Henk Mulder, arts n.p.