Toezicht op apparatuur ontbreekt

Nieuws
F. Kievits
M.T. Adriaanse
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1992
Download PDF

Er is onvoldoende toezicht op het goed functioneren van medische apparatuur. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een rapport over het onderzoek dat is verricht naar de brand in het Twenteborg Ziekenhuis (Almelo) in 2006, waarbij een patiënt overleed (www.onderzoeksraad.nl).

De brand was ontstaan door lekkage van een zuurstofslang in een slecht onderhouden anesthesiependel, concludeerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg na eerder onderzoek. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft brandsimulatieproeven uitgevoerd, waardoor het mogelijk was vast te stellen dat de fysieke omstandigheden na het ontstaan van de brand buitensporig snel zijn verslechterd; daardoor was redding van de patiënt niet mogelijk.

Cruciaal in deze zaak is de vraag bij wie de verantwoordelijkheid voor onderhoud van medische apparatuur ligt. Volgens de Onderzoeksraad kon het ziekenhuis de verantwoordelijke taak om het apparaat te onderhouden, niet waarmaken. Eind 2002 had het ziekenhuis het onderhoud van de anesthesiependel overgenomen van de fabrikant, omdat deze de taak niet naar tevredenheid uitvoerde. Uit het onderzoek blijkt nu dat de afdeling Vastgoed & Instandhouding van het ziekenhuis niet de juiste onderhoudswerkzaamheden heeft verricht. Volgens de Onderzoeksraad lag dat aan een gebrek aan kennis en het ontbreken van de fabrieksspecificaties.

De Onderzoeksraad pleit in het genoemde rapport voor betere controle van ziekenhuisapparatuur; de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zou eenduidig overheidstoezicht op risicovolle medische apparatuur moeten organiseren. Ook wil de raad een discussie in gang zetten over de verantwoordelijkheid van fabrikanten van medische apparatuur, ook wanneer zij het onderhoud uitvoeren; nu worden alleen ziekenhuizen verantwoordelijk gehouden, en dat is volgens de Onderzoeksraad niet terecht.

De raad van bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis onderschrijft de conclusies en aanbevelingen. De directie erkent dat ze haar verantwoordelijkheid voor de veiligheid binnen het ziekenhuis niet heeft kunnen waarmaken (www.zgt.nl).

Gerelateerde artikelen

Reacties