Toename van fluorochinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae onder bezoekers van de soa-polikliniek in Amsterdam; cefotaxim nu als eerste keus aanbevolen voor ongecompliceerde gonorroe

Onderzoek
M. Kolader
P.G.H. Peerbooms
P.C. van Voorst Vader
J.E.A.M. van Bergen
J.S.A. Fennema
H.J.C. de Vries
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2129-32
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

De incidentie rapporteren van gonorroe en van de resistentieontwikkeling van Neisseria gonorrhoeae over de periode 2000-2003 bij bezoekers van de polikliniek voor seksueel overdraagbare aandoeningen van de GG&GD Amsterdam.

Opzet

Descriptief.

Methode

Bij bezoekers aan de soa-polikliniek werd urethra of cervix uitgestreken voor kweek op N. gonorrhoeae en werd, afhankelijk van de gerapporteerde seksuele technieken, ook een keel- en een rectumuitstrijk afgenomen. Voor de gevoeligheidsbepaling werd de diskdiffusietechniek gebruikt in combinatie met een bètalactamasetest.

Resultaten

In 2003 werd een daling gezien van het aantal gonorroe-isolaten ten opzichte van 2002; van 1047 naar 772. Daarnaast werd een stijging waargenomen in het aantal fluorochinolonresistente N. gonorrhoeae (FRNG) van 3 in 2000 naar 56 in 2003 (p < 0,001). Bij mannen die seks hebben met mannen steeg het aandeel FRNG van 1 op 568 isolaten (0,2) in 2000 naar 50 op 478 isolaten (10,5) in 2003 (p < 0,001). Bij heteroseksuele mannen steeg het aantal FRNG-isolaten van 2 per 275 (0,7) in 2000 naar 16 per 297 (5,4) in 2002, maar in 2003 daalde dit weer naar 6 per 190 isolaten (3,4; p = 0,146). Bij vrouwen werden in 2003 geen FRNG-isolaten gevonden (2000: 0/180 (0,0); 2001: 2/160 (1,3); 2002: 4/183 (2,2)).

Conclusie

De recente FRNG-incidentie boven de 5 onder mannen die seks hebben met mannen maakt ciprofloxacine en andere fluorochinolonen ongeschikt als eerstekeustherapie bij ongecompliceerde gonorroe zonder beschikbare informatie over het resistentiepatroon. Geadviseerd wordt cefotaxim te gebruiken wanneer (nog) geen uitslag van de resistentiebepaling voorhanden is.

artikel

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2115.

Gonorroe wordt veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae en is een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Deze zorgt bij 90 van de geïnfecteerde mannen en bij ongeveer 20 van de geïnfecteerde vrouwen voor klachten. Bij een onbehandelde gonorroe kunnen complicaties zoals epididymitis en salpingitis optreden, die verband houden met infertiliteit. Daarnaast kan hematogene verspreiding van de bacterie leiden tot meningitis en endocarditis.

Van N. gonorrhoeae is bekend dat er veelvuldige antibioticaresistentie kan ontstaan. Vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw werd achtereenvolgens toenemende resistentie waargenomen voor penicilline, tetracycline en nu voor fluorochinolonen.1 De soa-polikliniek, in samenwerking met het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, beide van de GG&GD Amsterdam, functioneren als soa-peilstation. In de periode 1998-2000 werd op de soa-polikliniek een stijging van de gonorroe-incidentie waargenomen.2 Naast deze stijging vond er een toename plaats van resistentie tegen fluorochinolonen, zogenaamde fluorochinolonresistente N. gonorrhoeae (FRNG).3 In Zuidoost-Azië wordt al een aantal jaren bij bepaalde groepen melding gemaakt van zeer hoge frequenties van FRNG: in 2001 in China 86,9 van alle N. gonorrhoeae, in Japan 64,0, in de Filippijnen 54,3 en op Hawaï 19,6.4 Dichter bij huis, in het VK, is de FRNG-prevalentie gestegen van 2,1 in 2000 naar 9,8 in 2002.5 De resistentiepatronen zijn vooralsnog alleen door middel van kweektechnieken aantoonbaar. Echter, het steeds frequenter gebruik van de polymerasekettingreactie (PCR) voor het aantonen van gonorroe heeft ertoe geleid dat het routinematig kweken van N. gonorrhoeae steeds meer in onbruik geraakt. Daarnaast is er sinds het wegvallen van de meldingsplicht voor soa minder zicht op de incidentie van deze aandoeningen. Om deze redenen blijft de GG&GD Amsterdam kweekmethoden voor de diagnostiek van gonorroe systematisch toepassen, inclusief de bepaling van resistentiepatronen. De op deze wijze verkregen gegevens zijn van belang voor de epidemiologie en de effectieve behandeling van gonorroe.

Wij beschrijven in dit artikel de incidentie van gonorroe en de resistentieontwikkeling van N. gonorrhoeae, over de periode 2000-2003, bij bezoekers van de soa-polikliniek van de GG&GD Amsterdam.

patiënten en methoden

Standaard werd bij bezoekers aan de soa-polikliniek een uitstrijk van urethra of cervix gemaakt voor kweek op N. gonorrhoeae. Afhankelijk van de gerapporteerde seksuele technieken werd ook een keel- en een rectumuitstrijk afgenomen. Het materiaal werd direct na afname geënt op een selectieve voedingsbodem voor gonokokken (GC-LECT; Becton Dickinson, Franklin Lakes, N.J., VS). De platen werden voor en na transport geïncubeerd in een zogenaamde ‘candlejar’ (dat wil zeggen in een met CO2 verrijkte atmosfeer) bij 37°C en na 40-48 h beoordeeld op de groei van gonokokken. De determinatie in het laboratorium berustte op de gebruikelijke microbiologische technieken (grampreparaat, oxidasetest, suikerfermentatietest en een aminopeptidasetest). Voor de gevoeligheidsbepaling werd de diskdiffusietechniek gebruikt in combinatie met een bètalactamasetest; routinematig werd de gevoeligheid getest voor penicilline, tetracycline, ciprofloxacine en azitromycine. Bij verminderde gevoeligheid voor ciprofloxacine werd ter confirmatie de minimaal remmende concentratie bepaald met behulp van een E-test (AB Biodisk, Solna, Zweden). Lineaire trends werden berekend met een ?2-trendtoets voor de totale groep isolaten, voor de groep ‘mannen die seks hebben met mannen’ (MSM) en voor heteroseksuele mannen. (De laatste jaren wordt in de internationale literatuur in toenemende mate de term ‘MSM’ gebruikt in plaats van de aanduiding ‘homo- en biseksuele mannen’, omdat het krijgen van een soa niet wordt bepaald door de seksuele geaardheid, maar door het feitelijke seksuele gedrag; ook de aanduidingen ‘MSV’ en ‘VSM’ voor heteroseksuele mannen en vrouwen vinden ingang.) Als onbetrouwbaarheidsdrempel werd 0,05 gekozen. Vanwege de kleine aantallen kon voor de groep vrouwen geen trend worden berekend.

resultaten

In de periode 2000-2003 werden op de soa-polikliniek 3928 isolaten van N. gonorrhoeae verzameld. Hiervan waren 3900 analyseerbaar (tabel 1); 22 isolaten gingen verloren en bij 6 isolaten waren de bijbehorende patiëntgegevens onvolledig (bij deze 6 isolaten werd geen FRNG aangetroffen). In 2000-2002 was het aantal verzamelde isolaten stabiel, maar in 20036 trad een daling op van 26,5 ten opzichte van het voorgaande jaar (zie tabel 1). Het aandeel isolaten van MSM in het totaal aantal isolaten was in 2003 gestegen tot 62. Het percentage FRNG-isolaten van het totale aantal isolaten steeg de laatste 3 jaar sterk, van 0,3 in 2000 tot 7,3 in 2003 (p tabel 1).

beschouwing

De alhier gemelde stijging van FRNG-incidentie is verontrustend en heeft consequenties voor het te voeren antibiotische beleid. Op instigatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) wordt op dit moment gewerkt aan een netwerk van landelijke peilstations voor gonorroeresistentie, gebundeld in de ‘Gonokokkenresistentie tegen antibioticasurveillance’ (GRAS), dat een beter inzicht moet geven in de spreiding van resistentiepatronen over het land. Vooralsnog zijn er geen systematisch verkregen cijfers en zijn alleen de Amsterdamse cijfers voorhanden. Het behandelprincipe bij de diagnose ‘gonorroe’ in afwezigheid van informatie over het resistentiepatroon dicteert dat het antibioticum met een eenmalige dosering 95 van de patiënten moet genezen (www.who.int/reproductive-health/publications/rhr_01_10/index.html).7 In het licht van de hier genoemde incidentie van FRNG bij MSM ruim boven de 5 vervallen hiermee ciprofloxacine en ook ofloxacine, norfloxacine en andere fluorochinolonen als eerstekeusmiddel voor ongecompliceerde gonorroe als er geen informatie over het resistentiepatroon voorhanden is. Voor heteroseksuele mannen en voor vrouwen voldoet eenmalige ciprofloxacinebehandeling vooralsnog, alhoewel de FRNG-incidentie van 5,4 in 2002 en 3,2 in 2003 onder heteroseksuele mannen nauwlettend dient te worden gevolgd. De laatste standaard ‘Urethritis bij mannen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dateert uit 1996; die noemt ciprofloxacine nog als eerstekeusantibioticum bij de behandeling van gonorroe.8 De NHG-standaard wordt daarom mede om deze reden op dit moment gereviseerd.

De in 2003 herziene soa-richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) adviseren als eerste keus voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe cefotaxim 1000 mg i.m., een 3e-generatie-cefalosporine (www.soa.nl; doorklikken op ‘professionals’ en dan op ‘Richtlijnen en standaarden’).9 Tegen deze klasse van antibiotica is vooralsnog geen belangrijke resistentie onder N. gonorrhoeae gemeld.5

Intramusculaire toediening kan om logistieke redenen minder aantrekkelijk voor de huisartsenpraktijk zijn en daarom is een oraal antibioticum als alternatief soms gewenst. Cefuroxim 1000 mg eenmalig is een oraal alternatief voor de behandeling van ongecompliceerde anale, cervicale en urethrale gonorroe, alhoewel dit nog niet in grote studies is getest (www.cdc.gov/std/treatment/Cefixime.htm).10 Het orale cefalosporine cefixim is wel uitgebreid getest in grote patiëntengroepen, het heeft een genezingspercentage boven de 95 bij ongecompliceerde gonorroe, maar is wereldwijd voorlopig nog niet beschikbaar.

Voor ongecompliceerde faryngeale gonorroe voldoen orale cefalosporinen niet vanwege onacceptabel lage genezingspercentages en is alleen parenterale behandeling met cefotaxim aan te bevelen (www.cdc.gov/std/treatment/Cefixime.htm). Bij aanwijzingen voor een gonorroïsche urethritis, dat wil zeggen bij de aanwezigheid van mucopurulent écoulement, is het advies een (nog) niet uitgesloten co-infectie met Chlamydia trachomatis direct blind mee te behandelen met azitromycine 1000 mg per os eenmalig.

Behandeladvies

In het licht van de FRNG-stijging wordt het volgende behandeladvies voor ongecompliceerde gonorroe voorgesteld (tabel 2). Eerstekeusbehandeling bestaat voor alle risicogroepen, ongeacht de lokalisatie van de infectie, uit cefotaxim 1000 mg i.m. eenmalig. Tweedekeusbehandeling voor anale of genitale infecties met N. gonorrhoeae bij vrouwen en bij heteroseksuele mannen luidt: ciprofloxacine 500 mg oraal eenmalig, maar men dient bedacht te zijn op resistentie; deze kan worden uitgesloten door het bepalen van het resistentiepatroon door middel van kweek of een controletest 2 weken na behandeling. Tweedekeusbehandeling voor anale of genitale infecties bij MSM luidt: cefuroxim 1000 mg oraal eenmalig. Faryngeale infecties dienen altijd met cefotaxim te worden behandeld.

Aan dit artikel werd bijgedragen door J.Spaargaren, arts-microbioloog, prof.dr.R.A.Coutinho, arts-microbioloog en epidemioloog, en de medewerkers van de soa-polikliniek en het Streeklaboratorium van de GG&GD Amsterdam.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Ison CA, Woodford PJ, Madders H, Claydon E. Drift insusceptibility of Neisseria gonorrhoeae to ciprofloxacin and emergence oftherapeutic failure. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:2919-22.

  2. GG&GD. Jaarverslag 2002. SOA-polikliniek. Amsterdam:GG&GD; 2002.

  3. Peerbooms PGH, Spaargaren J, Fennema JSA, Cairo I,Coutinho RA. Toename van chinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae inAmsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:1899-900.

  4. WHO. Surveillance of antibiotic resistance in Neisseriagonorrhoeae in the WHO Western Pacific Region, 2001. Commun Dis Intell 2002;26:541-5.

  5. Fenton KA, Ison CA, Johnson AP, Rudd E, Soltani M, MartinI, et al. Ciprofloxacin resistance in Neisseria gonorrhoeae in England andWales in 2002. GRASP collaboration. Lancet 2003;361:1867-9.

  6. GG&GD. Cijfers uit jaarverslag 2003. SOA-polikliniek.Amsterdam: GG&GD; 2003.

  7. WHO. Guidelines for the management of sexually transmittedinfections. Genève: WHO; 2001.

  8. Wigersma L, Fokke HE, Malenstein MM van, Bosch AJ,Dijkstra RH, Rosmalen CFH. NHG-standaard Urethritis bij mannen. Huisarts Wet1996;39:177-83.

  9. SOA-commissie/SOA-kernwerkgroep Nederlandse Verenigingvoor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Herzieningen anno 2002/2003 van dekorte samenvatting van de NVDV SOA-richtlijnen 1997. Ned Tijdschr DermatolVenereol 2003;13:406-9.

  10. College voor zorgverzekeringen (CvZ).Farmacotherapeutisch kompas 2004. Diemen: CvZ; 2004.

Auteursinformatie

GG&GD, Nieuwe Achtergracht 100, 1018 WT Amsterdam.

Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid en Bijzonder Instituut voor de Virologie: hr.dr.P.G.H.Peerbooms, microbioloog.

Academisch Ziekenhuis, afd. Dermatologie, Groningen.

Hr.dr.P.C.van Voorst Vader, dermato-venereoloog.

Huisartsenpraktijk Venserpolder, Amsterdam.

Hr.J.E.A.M.van Bergen, huisarts (tevens: SOA-AIDS Nederland).

Contact Polikliniek voor Seksueel Overdraagbare Aandoeningen: mw.drs.M. Kolader, assistent-geneeskundige/onderzoeker; hr.dr.J.S.A.Fennema, arts-epidemioloog; hr.dr.H.J.C.de Vries, dermato-venereoloog (h.j.devries@amc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties