Toegenomen kans op een beroerte na gebruik van olanzapine of risperidon bij patiënten met dementie

Haarlem, januari 2005,

In het commentaar van Van Marum en Jansen (2005:165-7) wordt de toegenomen kans op beroerte bij olanzapine of risperidon afgezet tegen het effect van placebogebruik. Antipsychotica, en dus ook de atypische, worden echter zelden voorgeschreven aan patiënten die geen psychotische klachten of gedragsstoornissen hebben. Het gaat om patiënten bij wie zich door onderliggende ziekten – een neurodegeneratieve aandoening of een vasculair beschadigd brein bijvoorbeeld – psychotische klachten hebben ontwikkeld en bij wie de kans op beroerte a priori al groter is. Deze patiënten kan men zelden met een placebo afdoende behandelen. Met andere woorden: worden er niet twee verschillende patiëntengroepen met elkaar vergeleken, een groep met psychotische verschijnselen waarvoor een antipsychoticum nodig is en een groep die er wellicht beter aan toe is? Wat mij veel interessanter lijkt, is een vergelijking tussen behandeling met een klassiek en een aspecifiek antipsychoticum, zodat een zuiverder risicoschatting mogelijk is.

Rotterdam, februari 2005,

Van Marum en Jansen becommentariëren, mede namens de werkgroep Klinische Gerontofarmacologie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, op een heldere en constructieve wijze de manier waarop de farmaceutische industrie is omgegaan met gegevens over de toegenomen kans op een beroerte na gebruik van olanzapine of risperidon bij patiënten met dementie (2005:165-7). Ze laten zien dat het onduidelijk blijft hoezeer het gebruik van de atypische antipsychotica olanzapine en risperidon door patiënten met dementie de kans op een beroerte vergroot. Bovendien is het precieze mechanisme onbekend. Omdat er sprake zou kunnen zijn van een klasse-effect concluderen de auteurs terecht dat er terughoudend moet worden omgegaan met het voorschrijven van alle atypische antipsychotica bij demente patiënten, vooral bij patiënten met vasculaire dementie of meerdere vasculaire risicofactoren.

Graag wil ik echter enige toelichting geven op de volgende zin uit het artikel, in het bijzonder op het gedeelte tussen gedachtestrepen: ‘Zo is de effectiviteit van atypische antipsychotica bij de behandeling van gedragsstoornissen van patiënten met dementie – anders dan bij de behandeling van het delirium – nog onvoldoende aangetoond.’ Er is namelijk geen bewijs voor de effectiviteit van atypische antipsychotica bij de behandeling van delirium bij dementie. Ook voor demente somatisch zieke patiënten (met uitzondering van patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom en patiënten met een Lewy-lichaampjesdementie) is haloperidol het middel van eerste keuze bij de behandeling van delirium.1 Er is geen wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit van een andere (specifieke) behandeling van delirium bij patiënten met dementie. Ook bij deze patiënten kan de voorkeur worden gegeven aan behandeling van het delirium met een antipsychoticum dat een zwakke anticholinerge (en anti-α-adrenerge) werking heeft, zoals haloperidol. Ingeval haloperidol onvoldoende effect heeft of gecontraïndiceerd is, kan eventueel het gebruik van een acetylcholinesteraseremmer zoals rivastigmine overwogen worden, vooral bij vermoeden van Lewy-lichaampjesdementie, die klinisch niet van een langdurig delirium te onderscheiden is.1

Er zijn weliswaar aanwijzingen uit open onderzoek dat de atypische antipsychotica risperidon, olanzapine en waarschijnlijk quetiapine een zinvolle alternatieve behandeling zouden kunnen vormen voor somatisch zieke patiënten met delirium, maar in de richtlijn ‘Delirium’ wordt behandeling van delirium met atypische antipsychotica bij patiënten met premorbide cognitieve achteruitgang ontraden wegens de (deliriumopwekkende) anticholinerge en anti-α-adrenerge werking van deze middelen en de toegenomen kans op beroerte.1

Utrecht, februari 2005,

Collega Hafkamp vraagt zich af of de toegenomen kans op het krijgen van een beroerte bij gebruikers van atypische antipsychotica het gevolg zou kunnen zijn van een verschil in onderliggende ziekten tussen deze patiëntengroep en de groep placebogebruikers. Het probleem is dat dit niet met zekerheid te ontkennen of te bevestigen is. De betrokken farmaceutische firma’s hebben daarvoor in hun toelichtingen te weinig achtergrondgegevens beschreven. Wel kan gesteld worden dat het volgens de beschikbare informatie in alle gevallen om gerandomiseerde studies gaat, waardoor de kans op selectiebias minder groot is. Tot het tegendeel bewezen is, gaan wij uit van de gepresenteerde informatie en adviseren wij om terughoudend te zijn met het voorschrijven van atypische antipsychotica bij patiënten met dementie. Wij geven dit advies niet alleen vanwege de toegenomen kans op een beroerte, maar ook vanwege het gebrek aan effectiviteit van antipsychotica bij de behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij dementie.1 Overigens kan hierbij vermeld worden dat de firma Bristol-Myers Squibb recent (31 januari 2005) heeft meegedeeld dat ook het atypische antipsychoticum aripiprazol een verhoogd risico op een beroerte lijkt te geven (placebo: 0,6%; aripiprazol: 1,3%). De firma benadrukt hierbij dat aripiprazol niet voorgeschreven dient te worden aan patiënten die lijden aan dementie met gedragsstoornissen of psychose (www.cbg-meb.nl/nl/docs/nieuws/dd-abilify.pdf).

Van der Mast houdt onzes inziens terecht een pleidooi voor het gebruik van haloperidol als eerste keus bij het delirium. Wij onderschrijven haar stelling dat voor de effectiviteit van atypische antipsychotica bij delirante patiënten met dementie onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat. Blijkbaar hebben wij ons niet helder genoeg uitgedrukt in ons commentaar. Met Van der Masts aanvullingen is deze onduidelijkheid weggenomen.