Een goed behandelbare combinatie?

Tinnitus bij patiënten met hemifaciale spasmen

Klinische praktijk
Caroline V.M. Verhagen
Jan Meulstee
H.D. (Jeroen) Boogaarts
Wim I.M. Verhagen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D208
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Ongeveer 5-15% van de mensen op het westelijk halfrond maakt in zijn of haar leven een langere periode door met tinnitus. Veelal betreft het een niet-behandelbare, invaliderende aandoening. Men onderscheidt vaak de pulsatiele en niet-pulsatiele vorm. Bij de pulsatiele vorm kan een behandelbare neurovasculaire compressie de oorzaak zijn.

Casus

Wij beschrijven 2 patiënten, een 68-jarige vrouw en een 40-jarige man, met tinnitus en hemifaciale spasmen bij wie de klachten het gevolg waren van neurovasculaire compressie van de N. facialis en de N. vestibulocochlearis in de achterste schedelgroeve. Na operatieve decompressie volgens de procedure van Jannetta, waarbij een sponsje tussen het bloedvat en de zenuwen wordt gelegd, waren de verschijnselen verdwenen.

Conclusie

Herkenning van hemifaciale spasmen bij patiënten met tinnitus is belangrijk, omdat deze symptomen behandelbaar zijn wanneer neurovasculaire compressie de oorzaak is. Aangezien hemifaciale spasmen in subtiele vorm kunnen voorkomen – bijvoorbeeld eenzijdig oogknipperen – kan dit belangrijke symptoom gemakkelijk over het hoofd worden gezien.

Leerdoelen
  • Tinnitus komt veel voor en kan invaliderend zijn.
  • Bij de meeste patiënten is tinnitus niet te behandelen.
  • Tinnitus in combinatie met hemifaciale spasmen kan het gevolg zijn van neurovasculaire compressie van de N. facialis en de N. vestibulocochlearis.
  • Tinnitus die het gevolg is van neurovasculaire compressie kan verdwijnen door neurochirurgische decompressie.
  • Bij patiënten met tinnitus moet men goed kijken naar tekenen – ook subtiele – van hemifaciale spasmen, omdat dan vaak behandeling met neurochirurgische decompressie mogelijk is.
  • Bij patiënten met hemifaciale spasmen is het van belang om expliciet te vragen naar tinnitus.

Inleiding

Ongeveer 5-15% van de mensen op het westelijk halfrond maakt in zijn of haar leven een langere periode – meer dan 6 maanden – door met tinnitus.1 Dit kan een vervelende, maar ook invaliderende aandoening zijn. Met wisselend succes worden vele therapieën toegepast. Men onderscheidt vaak de pulsatiele en niet-pulsatiele vorm van tinnitus. Bij de pulsatiele vorm kan een behandelbare neurovasculaire compressie de oorzaak zijn.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 68-jarige vrouw, kreeg 3 jaar geleden het gevoel alsof de gehoorgang links verstopt was. Korte tijd later bemerkte zij dat haar linker oog onwillekeurig kleine knipbewegingen maakte; 6 maanden later traden dezelfde soort bewegingen op in de mondhoek aan dezelfde zijde. Ook trad een pulserende ruissensatie op in het linker oor, ‘alsof er een krekel in de gehoorgang zat’. Uiteindelijk traden hinderlijke trekkingen op in de gehele linker gelaatshelft. Tot die tijd was zij onder controle geweest bij de huisarts, die patiënte verwees naar de polikliniek Neurologie.

Omdat wij een neurovasculaire compressie vermoedden, lieten wij MRI-onderzoek doen. De scan van de achterste schedelgroeve liet een ectasie van de A. vertebralis links zien met compressie van de ‘root entry zone’ (REZ) van de N. vestibulocochlearis (N.VIII) en de N. facialis (N.VII), alsmede compressie van het N.VII-N.VIII-complex door een lus van de A. cerebelli posterior inferior (PICA) (figuur 1).

In overleg met patiënte besloten wij tot microvasculaire decompressie van het N.VII-N.VIII-complex. Via een laterale suboccipitale trepanatie werd de brughoekregio benaderd volgens de procedure van Jannetta.2 De compressie werd opgeheven door het plaatsen van een polyvinylacetaat-sponsje tussen de A. vertebralis en de REZ van het N.VII-N.VIII-complex, alsmede tussen de PICA en het N.VII-N.VIII-complex.

Na de operatie waren de hemifaciale spasmen en de tinnitus verdwenen. Patiënte had alleen gering ipsilateraal perceptief gehoorverlies, dat van voorbijgaande aard was.

Patiënt B, een 40-jarige man, kwam naar de polikliniek Neurologie vanwege hemifaciale spasmen links. Hij had 2 jaar eerder last gekregen van trekkingen rond het linker oog. In dezelfde periode had hij ook last gekregen van suizen in het linker oor. Zijn gehoor was anamnestisch niet verslechterd.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een man met hemifaciale spasmen links. Het gehoor was niet afwijkend. Omdat wij een neurovasculaire compressie vermoedden (dat is ongewenste prikkeling van zenuwen door contact met of compressie door bloedvaten), lieten wij MRI verrichten. Deze bevestigde de diagnose, waarop besloten werd tot operatie.

Bij de operatie zagen wij dat de A. cerebelli anterior inferior (AICA) tegen het N.VII-N.VIII-complex aan lag en dat een ectasie van de A. vertebralis de REZ comprimeerde (figuur 2). De neurovasculaire compressie werd opgeheven door het plaatsen van een polyvinylacetaat-sponsje tussen de A. vertebralis en de REZ van het N.VII-N.VIII-complex en tussen de AICA en het N.VII-N.VIII-complex. Na de operatie had patiënt geen hemifaciale spasmen of tinnitus meer.

Beschouwing

Patiënten met tinnitus komen doorgaans in eerste instantie bij de huisarts. Voor tinnitus is veelal geen afdoende behandeling mogelijk maar soms wel, zoals de casussen van onze patiënten laten zien. Het is daarbij belangrijk hemifaciale spasmen te herkennen, ook als daar slechts subtiele aanwijzingen voor zijn.

Neurovasculaire compressie

Er is veel discussie rond de vraag of neurovasculaire compressie wel of geen relevante rol speelt bij patiënten met tinnitus. In een review bleken patiënten met pulsatiele tinnitus 80 maal vaker een vaatlus met compressie van de N.VIII te hebben dan patiënten met niet-pulsatiele tinnitus.3 Bij 21-34% van de patiënten met eenzijdige pulsatiele tinnitus bleek echter ook aan de asymptomatische zijde een vaatlus aanwezig te zijn.3

In een prospectieve studie naar de aanwezigheid van vasculaire lussen in de brughoek bij patiënten met tinnitus werd geen significant verschil gezien tussen deze patiënten en een controlegroep van personen zonder symptomen.4 Zelfs in de groep personen bij wie de lus van de A. cerebelli anterior inferior (AICA) verder dan halverwege de meatus acusticus internus reikte, was er geen verschil: een vaatlus van deze lengte kwam voor bij 9% van de patiënten met tinnitus – in het type tinnitus werd overigens geen onderscheid gemaakt – en bij 11% van de controlepersonen. Ook andere auteurs kwamen tot de conclusie dat vaatlussen in de brughoek als niet-afwijkende anatomische varianten beschouwd moeten worden.5,6 Figuur 3 geeft een vereenvoudigd overzicht van de anatomische verhoudingen tussen hersenzenuwen en arteriën in de brughoek.

Combinatie tinnitus en hemifaciale spasmen

Het is opvallend dat tinnitus bij sommige patiënten optreedt in combinatie met ipsilaterale hemifaciale spasmen. Bij 10 patiënten met deze combinatie bleek na het opheffen van een neurovasculair conflict dat de hemifaciale spasmen bij alle 10 verdwenen waren en de tinnitus bij 7; bij 1 patiënt was de tinnitus significant afgenomen, bij 2 onveranderd.7

Van de auteurs die deze patiëntenserie beschreven verscheen een tweede artikel, over het verband tussen vertigo, tinnitus en neurovasculaire compressie van N.VIII bij een serie van 43 patiënten.8 Daarin stellen zij dat er sprake was van compressie bij alle 7 patiënten die de combinatie van tinnitus en hemifaciale spasmen vertoonden. Uit de gegevens maakten wij overigens op dat in deze 2 artikelen voor een deel dezelfde patiënten werden opgevoerd.7,8

In onze eigen kliniek hadden 3 van de 24 patiënten met hemifaciale spasmen ipsilaterale tinnitus; bij 2 van deze 3 patiënten zagen wij een neurovasculair conflict. Over het algemeen is de AICA iets vaker betrokken bij een neurovasculair conflict dan de A. cerebelli posterior inferior.

Behandeling

Als bij patiënten met pulsatiele tinnitus geen andere oorzaak te vinden is dan een vaatlus die in contact staat met de N.VIII, lijkt het redelijk een chirurgische behandeling te overwegen.3 De literatuur over behandeling van patiënten met tinnitus door microvasculaire compressie meldt sterk wisselende successen.

Het succespercentage van microvasculaire decompressie bij patiënten met alleen tinnitus ligt tussen de 40 en 77%; vaak is het resultaat een afname van de tinnitus, maar verdwijnt deze niet volledig.9 In een serie van 40 patiënten verdween de tinnitus bij 17 en nam de ernst af bij 5 patiënten.8 Anderen zagen dat de tinnitus verdween bij 18% en afnam bij 22% van de patiënten.10 Als mogelijke verklaring voor de variatie in succespercentages wordt de duur van de tinnitus genoemd; in de eerstgenoemde studie hadden de 40 patiënten op het moment van de ingreep 2,7 tot 7,1 jaar last gehad van tinnitus, in de andere studie gemiddeld 2,1 jaar.8,10

Als complicatie van microvasculaire decompressie wordt soms een al dan niet tijdelijke gehoorverslechtering na de ingreep beschreven, zoals ook bij patiënt A het geval was.10 Bij microvasculaire decompressie bestaat een gering risico (1%) op – gewoonlijk voorbijgaand – gehoorverlies, infectie of liquorlekkage. Voor patiënten met hemifaciale spasmen is behandeling met botuline-injecties een alternatief, maar deze behandeling dient steeds herhaald te worden. Voor patiënten met tinnitus door neurovasculaire compressie is er geen alternatief.

Conclusie

Bij patiënten met tinnitus en ipsilaterale hemifaciale spasmen kan neurovasculaire compressie de oorzaak zijn. Hemifaciale spasmen beginnen vaak met licht onwillekeurig, eenzijdig oogknipperen en breiden zich dan uit naar andere ipsilaterale, door de N. facialis geïnnerveerde spieren. De kans dat beide verschijnselen – tinnitus en spasmen – verdwijnen na chirurgische decompressie is groot. Het is dus van belang om bij patiënten met tinnitus te letten op de aanwezigheid van hemifaciale spasmen en omgekeerd om expliciet te vragen naar tinnitus bij patiënten met hemifaciale spasmen.

Literatuur
  1. Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic approach to tinnitus. Am Fam Physician. 2004;69:120-6 Medline.

  2. Jannetta PJ. Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease. Ann Surg. 1980;192:518-25. doi:10.1097/00000658-198010000-00010 Medline

  3. Chadha NK, Weiner GM. Vascular loops causing otological symptoms: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2008;33:5-11. doi:10.1111/j.1749-4486.2007.01597.x Medline

  4. Gultekin S, Celik H, Akpek S, Oner Y, Gumus T, Tokgoz N. Vascular loops at the cerebellopontine angle: is there a correlation with tinnitus? AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1746-9. doi:10.3174/ajnr.A1212 Medline

  5. De Carpentier J, Lynch N, Fisher A, Hughes D, Willatt D. MR imaged neurovascular relationships at the cerebellopontine angle. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1996;21:312-6. doi:10.1111/j.1365-2273.1996.tb01077.x Medline

  6. McDermott AL, Dutt SN, Irving RM, Pahor AL, Chavda SV. Anterior inferior cerebellar artery syndrome: fact or fiction. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003;28:75-80. doi:10.1046/j.1365-2273.2003.00662.x Medline

  7. Ryu H, Yamamoto S, Sugiyama K, Uemura K, Nozue M. Neurovascular decompression of the eighth cranial nerve in patients with hemifacial spasm and incidental tinnitus: an alternative way to study tinnitus. J Neurosurg. 1998;88:232-6. doi:10.3171/jns.1998.88.2.0232 Medline

  8. Ryu H, Yamamoto S, Sugiyama K, Nozue M. Neurovascular compression syndrome of the eighth cranial nerve. What are the most reliable diagnostic signs? Acta Neurochir (Wien). 1998;140:1279-86. doi:10.1007/s007010050250 Medline

  9. Yap L, Pothula VB, Lesser T. Microvascular decompression of cochleovestibular nerve. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:861-9. doi:10.1007/s00405-008-0647-3 Medline

  10. Møller MB, Møller AR, Jannetta PJ, Jho HD. Vascular decompression surgery for severe tinnitus: selection criteria and results. Laryngoscope. 1993;103:421-7. doi:10.1002/lary.5541030410 Medline

Auteursinformatie

Radboudumc, Nijmegen.

Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: drs. C.V.M. Verhagen, aios.

Afd. Neurochirurgie: dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg (tevens: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis).

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Neurologie en Klinische neurofysiologie, Nijmegen.

Dr. J. Meulstee, neuroloog-klinisch neurofysioloog; dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog.

Contact dr. W.I.M. Verhagen (w.verhagen@cwz.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Caroline V.M. Verhagen ICMJE-formulier
Jan Meulstee ICMJE-formulier
H.D. (Jeroen) Boogaarts ICMJE-formulier
Wim I.M. Verhagen ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties