Tetanusprofylaxe na verwonding
Open

Check de indicatie voor vaccinatie én immunoglobuline
Stand van zaken
25-07-2013
Margreet J.M. te Wierik, Susan J.M. Hahné, Paula C. van Ooik, Ans M.C. van Lier en Corien M. Swaan
  • Tetanus kan optreden na verwonding en wordt veroorzaakt door het exotoxine van Clostridium tetani.

  • Kenmerken van gegeneraliseerde tetanus zijn spasmen van de rug en overige spieren, trismus, risus sardonicus en bemoeilijkte ademhaling door laryngospasmen.

  • Dankzij vaccinatie tegen tetanus via het Rijksvaccinatieprogramma is 94% van de Nederlandse bevolking tegen tetanus beschermd; bepaalde groepen hebben echter een lage vaccinatiegraad.

  • In 2011 werden in Nederland 5 patiënten met gegeneraliseerde tetanus gemeld, een relatief hoog aantal in vergelijking met eerdere jaren.

  • Van deze 5 patiënten hadden er 3 na verwonding geen of onvolledige post-expositie-profylaxe (PEP) tegen tetanus ontvangen.

  • PEP kan bestaan uit 1 of meer vaccinaties met tetanustoxoïd en/of de toediening van tetanus-immunoglobuline.

  • Bij patiënten met een verwonding dient men de richtlijn ‘Tetanus’ van de Landelijke Coördinatie Infectieziekten te volgen en in te schatten of PEP geïndiceerd is.

In april en juni 2011 werd aan GGD Midden-Nederland melding gemaakt van 2 patiënten met klinische verdenking op tetanus. Beide patiënten hadden, in afwijking van de landelijke richtlijnen, bij eerdere wondbehandeling geen tetanus-immunoglobuline (TIG) toegediend gekregen als onderdeel van de post-expositie-profylaxe (PEP). In totaal werden in 2011 bij het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM 5 patiënten met tetanus gemeld, ten opzichte van 2 patiënten in 2010 en 1 in 2009. In tabel 1 worden deze 5 patiënten beschreven, met extra aandacht voor het klinische beloop bij patiënt C. Bij 3 van de 5 patiënten bleek de PEP voor tetanus bij de wondbehandeling afwezig of onvolledig te zijn geweest. Tetanus is een zeer ernstig ziektebeeld, dat met een goede pre- en post-expositie-profylaxe te voorkomen is.

Aan de hand van de 5 patiënten in tabel 1 bespreken wij het klinisch beeld en de epidemiologie van tetanus, en het huidige advies voor preventie en PEP bij verwondingen.

Tetanus

Tetanus is een acute infectieziekte die veroorzaakt wordt door het exotoxine van Clostridium tetani. Het treedt op wanneer na verwonding sporen van C. tetani in het lichaam ontkiemen en lokaal toxine gaan produceren, wat alleen gebeurt in anaerobe condities. Het toxine wordt hematogeen verspreid, maar kan de bloed-hersenbarrière niet passeren. Het bindt aan receptoren van de motorische eindplaat in de dwarsgestreepte spier. Vervolgens gaat het toxine via het axon naar het centrale zenuwstelsel. Aldaar ontremt het toxine de reflexboog, zodat bij prikkels ernstige spierspasmen ontstaan. Het toxine is uiterst giftig: < 2,5 ng/kg is fataal voor een mens.1,2 De incubatietijd is doorgaans tussen 3 en 21 dagen, met als uitersten 1 dag tot enkele maanden.

Bij 80% van de patiënten is er sprake van gegeneraliseerde tetanus, met als kenmerken:

  • Toenemende en constante spasmen van de rug en overige spieren met als gevolg opisthotonus (een gespannen, achterovergebogen lichaamshouding met het hoofd en de hielen naar beneden);

  • Actief bewegen van spieren en uitwendige prikkels als geluid, kou en aanraken kunnen heftige, zeer pijnlijke spierspasmen uitlokken;

  • Trismus (kaakklem) en risus sardonicus, veroorzaakt door kramp van de gelaatsspieren;

  • Bemoeilijkte ademhaling door laryngospasmen, wat hypoxemie tot gevolg kan hebben; dit kan door beschadiging van het centrale zenuwstelsel tot overlijden leiden.2

Behandeling

De behandeling bestaat uit eliminatie van de bacterie uit de wond middels chirurgische wondexcisie, spoelen met NaCl 0,9% en het open – onbedekt – laten van de wond zodat er zuurstof bij kan. Therapeutisch wordt zo snel mogelijk TIG intramusculair, eventueel ook intrathecaal, toegediend om het nog niet gebonden toxine te neutraliseren. Verder is de behandeling vooral ondersteunend met sedativa, pijnbestrijding, spierverslappers, het zo veel mogelijk voorkómen van uitwendige prikkels en botbreuken, en het zorgen voor een onbelemmerde ademhaling.

In hoeverre antibiotica effectief zijn is niet duidelijk.2 Zowel penicilline G als metronidazol zijn opties. Er is geen bewezen verschil in mortaliteit tussen patiëntengroepen behandeld met een van deze 2 middelen.3 In verschillende grote infectiecentra in Nederland is penicilline G het middel van eerste keus.

Als een patiënt met tetanus snel en adequaat wordt behandeld, kan volledig herstel optreden. Het grootste gevaar is luchtwegobstructie en een aspiratiepneumonie. Wereldwijd is de mortaliteit 10-20%.2

Bacterie en infectie

De tetanusbacterie komt voor in de bovenste lagen van de bodem en leeft daarnaast als saprofyt in het darmkanaal van de mens en van bepaalde zoogdieren, waaronder paarden en koeien. Sporen of bacteriën komen via een defect in de huid of slijmvliezen in het weefsel terecht. Contact met straatvuil of mest van dieren, kleine prikverwondingen door bijvoorbeeld tuinieren, en dierenbeten kunnen leiden tot besmetting.2

In de Verenigde Staten werden in de periode 2001-2008 233 tetanuspatiënten gemeld. Bij bijna drie kwart ging een acute verwonding daaraan vooraf. Meestal betrof dit een prikverwonding of een geïnfecteerde of slecht genezende wond. Prikverwondingen waren veelal veroorzaakt door prikkeldraad, splinters, dieren- en insectenbeten, het trappen in een spijker, of zelf piercen of tatoeëren. Bij ruim 10% van de patiënten was sprake van een chronische wond of infectie, waaronder diabetische ulcera en tandabcessen. Een kleine 10% rapporteerde geen verwonding of infectie; dit waren vooral personen die intraveneus drugs gebruikten.4,5 Transmissie van mens op mens komt niet voor.1,2

Preventie van tetanus

Tetanus is met pre- en post-expositie-profylaxe vrijwel volledig te voorkómen.1 Bescherming tegen tetanus is alleen te induceren door toediening van TIG of door vaccinatie met tetanustoxoïd. Toediening van TIG overbrugt de periode totdat de actieve vaccinatie voor voldoende antistoffen zorgt. Het doormaken van de ziekte geeft geen immuniteit.2

Primaire preventie

Via het Rijksvaccinatieprogramma wordt sinds 1957 tegen tetanus gevaccineerd. In het huidige schema wordt een combinatievaccin op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden gegeven.6,7 De vaccinatiegraad is hoog. Van de zuigelingen geboren in 2008 is 95% tegen tetanus gevaccineerd (difterie-kinkhoest-tetanus-polio(DKTP)-vaccinatie); voor kleuters (geboortejaar 2005) en schoolkinderen (geboortejaar 2000) was dit 92%.8 De cijfers van eerdere cohorten zuigelingen, kleuters en schoolkinderen zijn vrijwel gelijk hieraan.9

Tetanustoxoïd is zeer immunogeen, ook bij zuigelingen: na 3 vaccinaties met een interval van minimaal 1 maand hadden alle gevaccineerde zuigelingen een beschermend niveau van tetanustoxine-antistoffen (> 0,01 IU/ml).10 Sero-epidemiologisch onderzoek uit 2007 laat zien dat 94% van de Nederlandse bevolking tegen tetanus is beschermd met een gemiddeld niveau van tetanustoxine-IgG-antistoffen van 0,91 IU/ml.

Een aantal groepen is echter minder vaak beschermd: personen geboren vóór 1957 (77% beschermd), eerste-generatie-migranten uit niet-westerse landen (86% beschermd van degenen die tussen 1951 en 1983 geboren werden) en de bekende groepen met een lage vaccinatiegraad (religieus bezwaarden, antroposofen en ‘kritisch prikkers’, een heterogene groep mensen die wetenschappelijke resultaten van vaccinatie-onderzoek ter discussie stellen en de risico’s en bijwerkingen van vaccinaties benadrukken).11 Zo is 64% van de bevindelijk gereformeerden niet beschermd.12,13 Vooral bij deze groepen is verificatie van de vaccinatiestatus en zo nodig PEP van belang.

Post-expositie-profylaxe

In 2003 verscheen een advies van de Gezondheidsraad over toediening van TIG bij de behandeling van wonden. De aanleidingen voor het advies waren het vermoeden dat TIG – een bloedproduct – soms onnodig werd ingezet en het feit dat in Nederland verschillende protocollen voor de profylaxe van tetanus gehanteerd werden. In het advies, waarvan de aanbevelingen in tabel 2 zijn opgenomen, wordt onderscheid gemaakt tussen ‘bekend niet of onvolledig gevaccineerden’ en ‘vermoedelijk gevaccineerden’.1 Dit onderscheid maakt registratie van de vaccinatiestatus en de toegang tot die registratie extra belangrijk.

Het advies van de Gezondheidsraad werd in richtlijnen verwerkt en via vakliteratuur en websites onder de aandacht van professionals gebracht. Zo werd in oktober 2004 een van het advies afgeleid schema voor tetanusprofylaxe in de huisartsenpraktijk gepubliceerd, met de conclusie dat het aantal situaties waarin toediening van TIG of tetanusvaccin geïndiceerd is, aanzienlijk was verminderd.14 Om in de huisartsenpraktijk niet bij elk wondje of telefoontje daarover navraag te hoeven doen naar de vaccinatiestatus, luidde het advies aan de huisarts om allereerst op grond van de aard en ontstaanswijze van de verwonding – contact met grond, straatvuil of mest – een inschatting te maken of tot tetanusprofylaxe moet worden overgegaan. In het schema werd ook het beleid bij kinderen nader uitgewerkt door toe te voegen dat een kind als volledig gevaccineerd kan worden beschouwd vanaf de 3e DKTP-vaccinatie.

Omdat het schema niet alleen bruikbaar is in de huisartsenpraktijk, maar ook voor andere artsen die te maken hebben met patiënten met verwondingen, riepen de auteurs bij de publicatie in het NTvG op tot algehele navolging van het schema.14 Hetzelfde heldere schema werd in 2005 ook in Huisarts en Wetenschap gepubliceerd.15 Wel is het een gemiste kans dat slechts de NHG-standaard ‘Bacteriële huidinfecties’ naar dit schema verwijst en dan alleen in geval van een bijtwond door een dier.16

De Landelijke Coördinatie Infectieziekten (LCI) beschrijft PEP conform het Gezondheidsraadadvies in haar richtlijn ‘Tetanus’.2 De vragen waarmee de LCI regelmatig geconsulteerd wordt gaan vooral over het beleid bij zuigelingen, over welk vaccin de voorkeur heeft – een combinatievaccin of het tetanusvaccin – en tot hoeveel dagen na verwonding het nog zinvol is om TIG toe te dienen. In tabel 3 staan de antwoorden op deze vragen.

Vóórkomen van tetanus in Nederland

Het vóórkomen van tetanus kan in Nederland gemonitord worden omdat gegeneraliseerde tetanus een meldingsplichtige ziekte is, behoudens ten tijde van de Infectieziektewet (1999-2008).17,18 Vanaf 1952 tot en met 1997 nam het aantal gemelde tetanusgevallen gestaag af, tot minder dan 5 per jaar vanaf de jaren 90 van de vorige eeuw (figuur 1).

Sinds de herinvoering van de meldingsplicht is het aantal meldingen 5 of minder per jaar. Meer dan de helft van de 37 patiënten die in de periode 1988-2011 gemeld werden, was 70 jaar of ouder (figuur 2). Bij geen van de tetanuspatiënten was gemeld dat hij of zij volledig, conform het Rijksvaccinatieprogramma, gevaccineerd was tegen tetanus. Informatie over PEP bij gemelde patiënten is pas beschikbaar vanaf 2009.

De Amerikaanse cijfers laten het volgende zien: van 92 van de 233 gemelde tetanuspatiënten in 2001-2008 was informatie over de vaccinatiestatus vóór expositie bekend; 40% was ongevaccineerd, 28% had 1 tetanusvaccinatie gehad, 5% 3 vaccinaties en 26% had 4 vaccinaties of meer gehad. Van slechts een minderheid van deze patiënten was bekend wat zij aan PEP hadden gehad; bij 49 van die 51 patiënten was de PEP inadequaat geweest.5

Over de periode 1999-2008 is voor Nederland informatie over tetanuspatiënten beschikbaar uit andere bronnen dan de meldingen bij de GGD. Het betrof steeds 2 of minder patiënten per jaar. Zo werd in 2002 tetanus gerapporteerd bij een 4-jarig meisje dat ongevaccineerd was op grond van principiële bezwaren van de ouders; om dezelfde reden werd bij dit meisje ook PEP met TIG geweigerd.19 In 2003 kreeg een niet-gevaccineerd 10-jarig meisje dat veel contact had met paarden, tetanus. In 2004 overleed een 60-jarige vrouw aan tetanus; zij bleek intraveneus drugsgebruikster te zijn. In hetzelfde jaar kreeg een 80-jarige, ongevaccineerde vrouw ook tetanus; zij had bij een wandeling een klein wondje opgelopen. Ook in 2006 waren er 2 patiënten met tetanus: een vrouw van omstreeks 50 jaar die een verwonding aan het gezicht had opgelopen na een val op straat en een ongevaccineerd 11-jarig kind (bron: RIVM/CIb).

Beschouwing

Tetanus is dankzij het Rijksvaccinatieprogramma een zeer zeldzame ziekte geworden. De ziekte is echter niet geheel uit te bannen. De bacterie en sporen daarvan zijn alomtegenwoordig in onze omgeving. Daarnaast zijn er groepen ongevaccineerde personen, in het bijzonder onder antroposofen en bevindelijk gereformeerden. Niet iedereen zoekt medische hulp na een verwonding, zeker niet als het kleine, triviale verwondingen zijn, zoals bij 2 van de 5 patiënten die in 2011 met tetanus werden gemeld (zie tabel 1). En ‘last but not least’ is adequate PEP niet vanzelfsprekend wanneer de patiënt medische hulp zoekt, zoals te zien aan de andere 3 tetanuspatiënten van 2011: 2 van hen kregen ten onrechte geen TIG en bij 1 patiënt was PEP – TIG en tetanustoxoïd – geheel achterwege gebleven.

Het Gezondheidsraadadvies over immunisatie tegen tetanus bij verwonding was gebaseerd op de 1e PIENTER-studie (‘PIENTER’ staat voor ‘Peiling immunisatie-effect Nederland ter evaluatie van het RVP’).20 De 2e PIENTER-studie laat zien dat ook in de jaren 2006-2007 over het geheel genomen 94% van de Nederlandse populatie tegen tetanus beschermd was.12 Tevens werd in die studie onderzocht hoeveel mensen volgens de huidige richtlijn in aanmerking zouden komen voor PEP tegen tetanus en hoeveel van hen eigenlijk al over beschermende antistoffen beschikten. 61% van de personen in de 2e PIENTER-studie, een nationale steekproef, zou in aanmerking komen voor PEP (vóór 1951 geboren, onvoldoende geregistreerde tetanusvaccinaties, vaccinatiekaart niet beschikbaar, of de laatst geregistreerde vaccinatie was meer dan 10 jaar geleden). Van deze personen bleek 90% voldoende beschermd te zijn (antistoftiter: > 0,01 IU/ml). Van degenen die niet in aanmerking zouden komen voor PEP hadden er slechts 2 (0,07%) een niet-beschermende antistoftiter.12

Met de huidige richtlijnen voor tetanusprofylaxe kan men de groep die niet in aanmerking komt voor PEP dus goed identificeren. De groep die volgens die richtlijn wél in aanmerking komt voor PEP kan, gezien de antistoftiters, nog worden gereduceerd. Hierbij biedt de ‘Tetanus quick stick’ (TQS) in de toekomst mogelijk uitkomst. Deze semikwantitatieve ‘bedside’-test op vingerprikbloed bepaalt in 10 min de aanwezigheid van voldoende tetanustoxoïd-antistoffen met immunochromatografie. Belgische, Franse en Iraanse resultaten zijn veelbelovend.21-24 Momenteel onderzoekt het CIb of de TQS ook in Nederland toepasbaar is.

Vooralsnog geldt dat het adequaat toepassen van de richtlijn ‘Tetanus’ bij de patiënten die medische zorg hadden gezocht (B, C en D; zie tabel 1), tetanus had kunnen voorkomen. Het is dus belangrijk de richtlijn goed na te leven bij iedereen die zich met een verwonding meldt bij een huisartspraktijk, huisartsenpost of SEH. Het zou daarbij helpen als alle relevante professionele richtlijnen naar het beleid voor post-expositie-profylaxe van tetanus verwijzen.

Leerpunten

  • Contact met straatvuil of mest van dieren, kleine prikverwondingen bij tuinieren en dierenbeten kunnen leiden tot besmetting met de tetanusbacterie.

  • Tetanus is te voorkómen via actieve immunisatie (met tetanustoxoïd-vaccin) of passieve vaccinatie (met tetanus-immunoglobuline).

  • Er is een goed hanteerbare richtlijn voor post-expositie-profylaxe (PEP) van tetanus, uitgebracht door de Landelijke Coördinatie Infectieziekten.

  • De melding van 5 patiënten met gegeneraliseerde tetanus in 1 jaar doet vermoeden dat de aandacht voor tetanus-PEP verslapt is.

  • Check bij tetanus-PEP de indicatie voor vaccinatie én voor toediening van tetanus-immunoglobuline.


Literatuur

  1. Gezondheidsraad. Immunisatie tegen tetanus bij verwonding. Publicatienr. 2003/11. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.

  2. LCI/RIVM. LCI-richtlijn Tetanus; richtlijn infectieziekten. Bilthoven: LCI; 2011 (laatste wijzigingsdatum: 2 april 2013).

  3. Ganesh Kumar A, Kothari V, Krishnan A, Karnad D. Benzathine penicillin, metronidazole and benzyl penicillin in the treatment of tetanus: a randomized, controlled trial. Ann Trop Med Parasitol. 2004;98:59-63 Medline. doi:10.1179/000349804225003037

  4. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 12th ed. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S eds. Washington: Public health Foundation; 2012.

  5. Tiwari T, Clark T, Messonnier N, Thomas C. Tetanus Surveillance - United States, 2001-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:365-9 Medline.

  6. Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden. Publicatienr. 2007/02. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.

  7. Vaccinatieschema Rijksvaccinatieprogramma. Bilthoven: RIVM; 2012.

  8. Van Lier E, Oomen P, Giesbers H, Drijfhout I, de Hoogh P, de Melker H. Vaccinatiegraad Rijksvaccinatieprogramma Nederland. Verslagjaar 2011. Bilthoven: RIVM; 2011.

  9. Van Lier E, Oomen P, Oostenbrug M, et al. Hoge vaccinatiegraad van het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B370.

  10. Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccins. 5th ed. Elsevier Inc.; 2008.

  11. Woonink F. Bezwaren tegen vaccinaties. Het perspectief van de weigeraar. Bilthoven: RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding; 2010.

  12. Steens A, Mollema L, Berbers G, van Gageldonk P, van der Klis F, de Melker H. High tetanus antitoxin antibody concentrations in the Netherlands: a seroepidemiological study. Vaccine. 2010;28:7803-9 Medline. doi:10.1016/j.vaccine.2010.09.036

  13. Van der Maas N, Hoogeveen M, de Melker H. The National Immunisation Programme in the Netherlands; Developments in 2010. Bilthoven: RIVM; 2011.

  14. Boukes F, Wiersma T, Beaujean D, Burgmeijer R, Timen A. Tetanusprofylaxe in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2172-3. Medline

  15. Boukes F, Wiersma T, Goudswaard A. Schema tetanusprofylaxe. Huisarts Wet. 2005;48:23.

  16. Wielink G, Koning S, Oosterhout R, Wetzels R, Nijman F, Draijer L. NHG-Standaard Bacteriele huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet. 2007;50:426-44.

  17. Melden van infectieziekten conform de Wet publieke gezondheid. Bilthoven: RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding; 2008.

  18. De Melker H, van den Hof S, Berbers G, Vermeer-de Bondt P, Conyn-van Spaendonck M. Difterie en tetanus in Nederland. Infectieziekten Bulletin. 2001;12:182-6.

  19. Dolman KM, Plötz FB, Wolfs TF, Beunders JH. van Vught AJ. Tetanus bij een jong ongevaccineerd meisje na een val op straat. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:668-71 Medline.

  20. De Melker H, van den Hof S, Berbers G, Nagelkerke N, Rümke H, Conyn-van Spaendonck M. A population-based study on tetanus antitoxin levels in the Netherlands. Vaccine. 1999;18:100-8 Medline. doi:10.1016/S0264-410X(99)00186-3

  21. Elkharrat D, Sanson-Le-Pors M-J, Arrouy L, Beauchet A, Benhamou F. Evaluation of a bedside immunotest to predict individual anti-tetanus seroprotection: a prospective concordance study of 1018 adults in an emergency department. Emerg Med J. 2010;27:36-42 Medline. doi:10.1136/emj.2008.068254

  22. Hatamabadi H, Abdalvand A, Safari S, et al. Tetanus Quick Stick as an applicable and cost-effective test in assessment of immunity status. Am J Emerg Med. 2011;29:717-20 Medline. doi:10.1016/j.ajem.2010.01.046

  23. Stubbe M, Mortelmans LD. D, Swinnen R, Vranckx M, Brasseur E, Lheureux P. Improving tetanus prophylaxis in the emergency department: a prospective, double-blind cost-effectiveness study. Emerg Med J. 2007;24:648-53 Medline. doi:10.1136/emj.2007.048520

  24. Stubbe M, Swinnen R, Crusiaux A, Mascart F, Lheureux P. Seroprotection against tetanus in patients attending an emergency department in Belgium and evaluation of a bedside immunotest. Eur J Emerg Med. 2007;14:14-24 Medline. doi:10.1097/01.mej.0000228449.37974.7e