Temperatuurmeting bij kinderen: met de trommelvliesinfraroodmeter en de rectale kwikthermometer even goede resultaten op de spoedeisendehulpafdeling
Open

Onderzoek
13-05-1997
J.M.Th. Draaisma, R.J. van Lemmen, A.A.M. de Jong en W. Doesburg

Doel.

Vergelijken van de resultaten van lichaamstemperatuurmeting met een trommelvliesinfraroodmeter en met een rectale kwikthermometer, bij kinderen op een afdeling voor spoedeisende hulp.

Opzet.

Prospectief vergelijkend onderzoek.

Plaats.

St.Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg.

Methode.

Bij de kinderen tot 11 jaar die tussen 1 januari 1994 en 1 april 1994 werden gezien op de afdeling Spoedeisende Hulp werd de lichaamstemperatuur gemeten, zowel met een rectale kwikthermometer als tezelfdertijd met een trommelvliesinfraroodmeter. Gegevens werden verzameld over gemeten temperatuur, klinisch beeld bij binnenkomst (niet ziek, ziek, ernstig ziek) en aspect van het trommelvlies (tekenen van otitis media acuta, aanwezigheid van cerumen). Voor de statistische vergelijking werden de verschillen tussen de methoden uitgezet tegen de gemiddelden. De sensitiviteit en de specificiteit van de resultaten van de trommelvliesmeting werden bepaald ten opzichte van de rectaal gemeten waarden.

Resultaten.

Gegevens werden verzameld van 213 kinderen, van wie 19 jonger dan 3 maanden waren, 46 tussen 3 en 12 maanden, en 148 tussen 1 en 11 jaar. De gemiddelde temperatuur gemeten met de rectale en de trommelvliesmeter bedroeg respectievelijk 38,01 en 38,03°C. Het gemiddelde verschil tussen de rectale en de trommelvliestemperatuur was -0,013°C. De correlatie tussen de rectale en de trommelvliestemperatuur was hoog (r = 0,86; p = 0,0001). De resultaten waren niet anders in de groepen met verschillende leeftijd, ziekte-ernst en aspect van het trommelvlies. De sensitiviteit van de trommelvliesmeting voor koorts (rectale temperatuur > 38,0°C) was 80,6 met een specificiteit van 92,5. De sensitiviteit was 83,8 bij een rectale temperatuur > 38,5°C als criterium, met een specificiteit van 95,9.

Conclusie.

De trommelvliesinfraroodmeting gaf bij kinderen op een spoedeisendehulpafdeling gelijke resultaten als de rectale meting met een kwikthermometer.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 924, 942, 954 en 957.

De bepaling van de lichaamstemperatuur geeft veel informatie bij de evaluatie van pediatrische patiënten op een afdeling voor spoedeisende hulp. De gemeten temperatuur dient een accurate afspiegeling te zijn van de centrale lichaamstemperatuur. Klinisch kan de rectale temperatuur als de ‘gouden’ standaard worden beschouwd. Rectale temperatuurmeting is echter belastend en neemt relatief veel tijd in beslag. Een schatting van de centrale temperatuur kan tevens verkregen worden met orale, axillaire, oesofageale en tympanische temperatuurmeting.

Thermometers die contact maken met het trommelvlies lijken een accurate bepaling van de centrale temperatuur te geven, maar zijn belastend en leiden nogal eens tot complicaties zoals trommelvliesperforatie. Onlangs werden trommelvliesthermometers ontwikkeld, die uitgezonden infrarode warmtestraling meten, en aldus de temperatuur bepalen.

Evaluatie van deze meetmethode in de pediatrische praktijk laat echter tegenstrijdige resultaten zien. Om deze reden hebben wij een prospectief onderzoek opgezet teneinde de waarde van deze meetmethode op een spoedeisendehulpafdeling te toetsen.

PATIËNTEN EN METHODEN

Bij alle patiënten in de leeftijdsgroep tot 11 jaar die in de periode van 1 januari 1994 tot 1 april 1994 op de spoedeisendehulpafdeling van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg werden gezien, werd zowel de rectale als de tympanische temperatuur gemeten.

De rectale temperatuur werd bepaald met behulp van een gekalibreerde ondertemperatuurkwikthermometer (Laméris, Veenendaal) door de dienstdoende verpleegkundige. De thermometer werd 4-5 minuten in het rectum gehouden, tot stabilisatie van de geregistreerde temperatuur optrad. Tezelfdertijd werd de trommelvliestemperatuur door dezelfde verpleegkundige gemeten, gebruikmakend van de trommelvliesinfraroodthermometer FirstTemp Genius 3000A (Sherwood Medical Nederland BV, 's-Hertogenbosch). Dit instrument bestaat uit een otoscoopachtige lens op een handgreep, waarin zich de infraroodsensor, een microprocessor en een kalibratie-eenheid bevinden. Op de otoscoopachtige lens wordt een polyethyleen wegwerpkapje geschoven met een diameter van 8 mm, dat in de gehoorgang wordt geplaatst, zodat deze afgesloten is. De lens wordt op het trommelvlies gericht (figuur 1). Binnen 3 seconden kan de temperatuur afgelezen worden. Deze werd afgelezen in de kernmodus (‘core-mode’: stand van de thermometer om de kerntemperatuur te meten).

Van alle patiënten werden de volgende gegevens verzameld: leeftijd, klinisch beeld bij binnenkomst (niet ziek, matig ziek, ernstig ziek) en aanwezigheid van otitis media acuta (OMA) of cerumen aan de zijde waar de trommelvliestemperatuur werd bepaald.

De statistische analyse ter vergelijking van de meetmethoden werd uitgevoerd volgens de methode van Bland en Altman.1 Hierbij wordt het verschil tussen de rectale en de tympanische temperatuur uitgezet tegen het gemiddelde van beide temperaturen. Vervolgens wordt een standaardregressieanalyse uitgevoerd en de helling getoetst tegen 0. Afhankelijk van de uitkomst van deze toetsing wordt dan het verschil tussen beide metingen berekend als een enkel gemiddelde of als een functie van de gemiddelde temperatuur.

Deelanalysen werden gedaan voor verschillende leeftijdsgroepen (0 tot 3 maanden, 3 tot 12 maanden, 1 tot 11 jaar), aanwezigheid van cerumen of OMA en klinisch beeld van de patiënt bij binnenkomst, met de rangtekentoets van Wilcoxon.

Tevens werden de sensitiviteit en de specificiteit van de tympanische ten opzichte van de rectale thermometer bepaald wat betreft koorts. Hierbij werd de aanwezigheid van koorts op 2 manieren gedefinieerd: rectale temperatuur > 38,0°C en rectale temperatuur > 38,5°C. Beide thermometers werden uitwisselbaar geacht indien er sprake zou zijn van zowel een hoge sensitiviteit als een hoge specificiteit en de verdeling van de verschillen zich zou centreren rondom 0 met een voldoende kleine standaarddeviatie.

RESULTATEN

In totaal werden de gegevens van 213 patiënten verzameld. Er waren 19 patiënten jonger dan 3 maanden, 46 tussen 3 en 12 maanden, en 148 tussen 1 en 11 jaar.

De gemiddelde temperatuur gemeten met de rectale thermometer en de trommelvliesinfraroodthermometer bedroeg respectievelijk 38,01°C (SD: 1,09) en 38,03°C (1,12). Er was geen verschil tussen beide gemiddelden in elk van de 3 leeftijdsgroepen (< 3 mnd: 37,45 (0,79) en 37,45°C (0,66); 3-12 mnd: 37,93 (0,93) en 37,79°C (1,02); 1-11 jr: 38,11 (1,15) en 38,17°C (1,17).

Het gemiddelde verschil tussen rectale temperatuur en trommelvliestemperatuur was -0,013°C (0,58). Een verschil tussen beide metingen hoger dan 0,5°C kan verwacht worden bij 39 en hoger dan 1,0°C bij 8. Dit gemiddelde verschil bleek niet beïnvloed te worden door leeftijdsklasse, aanwezigheid van cerumen of OMA en klinisch beeld bij binnenkomst (tabel). Bij de analyse volgens Bland en Altman bleek geen samenhang tussen het verschil van beide metingen en het gemiddelde ervan (r = -0,056; p = 0,41) (figuur 2). Deze resultaten werden niet beïnvloed door leeftijdsklasse (p = 0,20), aanwezigheid van cerumen of OMA of klinisch beeld bij binnenkomst.

Zoals verwacht mocht worden, was de correlatie tussen rectale temperatuur en trommelvliestemperatuur hoog (r = 0,86; p = 0,0001) (figuur 3). Deze correlatiecoëfficiënt bleek niet statistisch significant verschillend in de verschillende leeftijdsgroepen (p = 0,3). Ook was er geen invloed van de aanwezigheid van cerumen of OMA (p = 0,90) of van het klinische beeld (p = 0,10).

De sensitiviteit van de trommelvliesmeting voor koorts, gedefinieerd als rectale temperatuur > 38,0°C, bedroeg 80,6 en de specificiteit 92,5. De sensitiviteit van de trommelvliesmeting voor koorts, gedefinieerd als rectale temperatuur > 38,5°C, bedroeg 83,8 en de specificiteit 95,9.

BESCHOUWING

Koorts is een belangrijke infectie-indicator bij kinderen. Bij kinderen met koorts in de leeftijd van 3-36 maanden is in 3-5 sprake van een bacteriëmie en veel van deze kinderen kunnen, indien onbehandeld, ernstige complicaties krijgen. De hoogte van de koorts is gecorreleerd met de kans op een ernstige bacteriële infectie en bacteriëmie.23 Om deze reden is het belangrijk dat kinderen met koorts accuraat worden geïdentificeerd.

Temperatuurmeting op verschillende plaatsen van het lichaam geeft geen gelijke waarde. Er bestaat een duidelijke hiërarchie, waarbij de rectale temperatuur een hogere waarde heeft dan de oesofageale, die weer een hogere waarde heeft dan de orale temperatuur.4 Hierbij komt de oesofageale temperatuur het meest overeen met de centrale lichaamstemperatuur, waarbij de temperatuur van het bloed in een A. pulmonalis als referentietemperatuur voor de centrale lichaamstemperatuur wordt beschouwd.

Over het algemeen heeft men hier echter niet de beschikking over en wordt de rectale temperatuur klinisch als de gouden standaard beschouwd. Bij rectale temperatuurmeting wordt de centrale lichaamstemperatuur echter overschat en voorts kan deze meting gecompliceerd worden door rectumperforatie. In het algemeen is rectale meting gecontraïndiceerd bij patiënten met maligniteiten.5 Bovendien heeft rectale temperatuurmeting als nadeel dat snelle centrale temperatuurwisselingen te traag gevolgd worden; dit in tegenstelling tot de trommelvliestemperatuurmeting.

De aanleiding tot het gebruik van het trommelvlies als de plaats van temperatuurmeting werd gevormd door de observatie dat een thermistor in contact met het trommelvlies de centrale temperatuur beter weergaf dan rectale temperatuurmeting en dat er sprake was van een snelle respons op temperatuurwisseling.6 Thermistors die een direct contact maken met het trommelvlies zijn echter niet geschikt voor alom verbreid gebruik. Om deze reden werden trommelvliesthermometers ontwikkeld die wel de voordelen, maar niet de nadelen hebben: de zogenaamde trommelvliesinfraroodthermometers. Er zijn momenteel reeds verschillende typen commercieel verkrijgbaar. Deze hebben echter als nadeel dat ze infrarode warmtestraling meten van zowel de gehoorgang als het trommelvlies en er bovendien afkoeling plaatsvindt van de gehoorgang door de tip van het speculum. Om deze reden is op de commercieel verkrijgbare infraroodthermometers een correctiefactor ingevoerd om de gewenste temperatuurmodus te verkrijgen. De kernmodus van de Genius 3000A heeft een correctie van 1,44°C.

In onderzoeken waarin verschillende methoden van temperatuurmeting worden vergeleken, wordt meestal gebruikgemaakt van correlatiecoëfficiënten. De vraag is echter niet de samenhang (deze is a priori hoog bij gelijkgeaarde metingen), maar de mate van verschil.7 In de ideale situatie zou het verschil tussen de methoden (afgezien van de meetfout) 0 moeten zijn, wat wil zeggen dat gemiddeld er geen verschil is tussen de temperaturen gemeten met beide methoden.

Een andere methode om de klinische vertaling van de metingen in wel of geen koorts te vergelijken is het gebruik van sensitiviteit en specificiteit.8 De gegevens van ons onderzoek suggereren sterk dat er geen verschil in temperatuurmeting is, bepaald door middel van de Genius trommelvliesinfraroodthermometer en de rectale kwikthermometer, noch wat betreft verschillende leeftijdsgroepen, noch wat betreft verschillende temperatuurwaarden. De aanwezigheid van OMA of cerumen had hier geen invloed op. Dit wordt ook door anderen bevestigd.78

De literatuur over het gebruik van trommelvliesinfraroodthermometers laat tegenstrijdige resultaten zien. Dit is gedeeltelijk te verklaren door de gebruikte methoden (bijvoorbeeld de combinatie van axillaire en rectale temperaturen om ze dan te vergelijken met trommelvliestemperatuur, het niet gelijktijdig aflezen van de temperatuur, het niet aangeven van de gebruikte offset), door het gebruik van verschillende typen trommelvliesinfraroodthermometers en door het gebruik van verschillende typen statistische analysen.9

Stewart en Webster kwamen, gebruikmakend van de FirstTemp in de kernmodus bij kinderen op een spoedeisendehulpafdeling, op een hoge correlatie (0,93), die wat minder was voor kinderen jonger dan 3 maanden.10

Zij vonden een uitstekende sensitiviteit en specificiteit (> 96 voor alle leeftijdsgroepen) uitgaande van een rectale temperatuur van 38,0°C. Kenney et al. gebruikten ook de FirstTemp in kernmodus en constateerden weinig of geen verschil in temperatuur tussen rectale temperatuur en trommelvliestemperatuur.7 Sensitiviteit en specificiteit ten aanzien van een rectale temperatuur van 37,6°C was echter slechts 79 en 74. Johnson et al. vergeleken de FirstTemp in de verschillende modi met rectale en axillaire temperatuurmeting bij pasgeborenen.11 Zij vonden een grote mate van overeenkomst in de oppervlaktemodus, maar niet in de kernmodus. In de kernmodus werd te hoog gemeten. Ook Selfridge en Shea vonden een hoge mate van overeenkomst in de orale modus.12 Deze bevindingen kunnen verklaard worden door het feit dat pasgeborenen veel minder temperatuurverschil hebben op verschillende lichaamsplaatsen, waardoor een toegevoegde correctiefactor bij deze groep kinderen een foutief resultaat geeft. Pedersen-Smith et al. echter vergeleken de FirstTemp Genius in de rectale modus met een kwikthermometer (rectaal) bij kinderen tot 36 maanden.13 Zij vonden het gebruik onacceptabel inaccuraat.

CONCLUSIE

Rectale temperatuurmeting met een kwikthermometer en trommelvliesinfraroodmeting met de Genius thermometer in kernmodus bij kinderen zijn uitwisselbaar.

Literatuur

  1. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessingagreement between two methods of clinical measurement. Lancet1986;i:307-10.

  2. McCarthy PL, Dolan jr TF. Hyperpyrexia in children.Eight-year emergency room experience. Am J Dis Child1976;130:849-51.

  3. Jaffe D, Fleisher G. Prediction of bacteremia based ontemperature and WBC abstract. Am J Dis Child1989;143:424.

  4. Edwards RJ, Belyavin AJ, Harrison MH. Core temperaturemeasurement in man. Aviat Space Environ Med 1978;49:1289-94.

  5. Schuman AJ. The accuracy of infrared auditory canalthermometry in infants and children. Clin Pediatr (Phila)1993;32:347-54.

  6. Benzinger TH. Clinical temperature. New physiologicalbasis. JAMA 1969;209:1200-6.

  7. Kenney RD, Fortenberry JD, Surratt SS, Ribbeck BM, ThomasWJ. Evaluation of an infrared tympanic membrane thermometer in pediatricpatients. Pediatrics 1990;85:854-8.

  8. Feinstein AR. Clinical biostatistics XXXI. On thesensitivity, specificity, and discrimination of diagnostic tests. ClinPharmacol Ther 1975;17:104-16.

  9. Ros SP. Evaluation of a tympanic membrane thermometer inan outpatient clinical setting. Ann Emerg Med 1989;18:1004-6.

  10. Stewart JV, Webster D. Re-evaluation of the tympanicthermometer in the emergency department. Ann Emerg Med 1992;21:158-61.

  11. Johnson KJ, Bhatia P, Bell EF. Infrared thermometry ofnewborn infants. Pediatrics 1991;87:34-8.

  12. Selfridge J, Shea SS. The accuracy of the tympanicmembrane thermometer in detecting fever in infants aged 3 months and youngerin the emergency department setting. J Emerg Nurs 1993;19:127-30.

  13. Petersen-Smith A, Barber N, Coody DK, West MS, Yetman RJ.Comparison of aural infrared with traditional rectal temperatures in childrenfrom birth to age three years. J Pediatr 1994;125:83-5.