Telegeneeskunde op de Nederlandse IC

Perspectief
Peter H.J. van der Voort
Renate Obster
Rob J. Bosman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8493
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Telegeneeskunde is een manier om zorg te verlenen op afstand. Via teleconsultatie kan een intensivist advies geven aan zijn collega’s in een centrum op afstand. Tele-IC gaat verder; daarbij is de intensivist op afstand hoofdbehandelaar en dus volledig verantwoordelijk voor de behandeling van de IC-patiënten in het centrum op afstand.

In de VS wordt 11% van de IC-patiënten behandeld door tele-intensivisten. Dit zorgt voor continuïteit van zorg en expertise op kleine IC’s waar en wanneer deze nodig is. In een Nederlandse proef stelde het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis een tele-IC in voor de IC in het Medisch Centrum Zuiderzee; deze heeft 3 bedden. De tele-IC functioneerde naar behoren, maar een kosten-batenanalyse en ander onderzoek zijn noodzakelijk voordat de tele-IC kan worden geïmplementeerd op meer plaatsen in Nederland.

Telegeneeskunde staat in toenemende belangstelling in de gezondheidszorg, zowel in de ‘care-’ als de ‘cure’-sector. Telegeneeskunde wordt in beide sectoren gebruikt voor monitoring, bijvoorbeeld voor telemonitoring bij chronisch hartfalen. Ook kan telegeneeskunde worden gebruikt bij de behandeling van aandoeningen en voor consultatie, zoals bij teledermatologie. Door telegeneeskundige toepassingen wordt de zorgverlening meer continu en op afroep snel beschikbaar. In potentie kan dit de efficiëntie van de zorgverlening vergroten doordat keuzes over de zorg sneller gemaakt kunnen worden, en er meer uitwisseling is van informatie en expertise. Deze effecten van telegeneeskunde gelden voor zowel de acute als de chronische zorg. In dit artikel gaan wij in op de rol van telegeneeskunde op de intensive care (IC).

Telegeneeskunde op de Amerikaanse intensive care

Telegeneeskunde op de IC kan worden onderverdeeld in telemonitoring, teleconsultatie en tele-IC. In de Verenigde Staten (VS) wordt 11% van de IC-patiënten middels telegeneeskunde behandeld.1 Diverse commerciële partijen bieden in de VS telegeneeskunde aan voor de IC. De primaire drijfveer voor de vraag hiernaar is gelegen in de beperkte beschikbaarheid van intensivisten in de VS. In rurale gebieden beschikken ziekenhuizen niet over geschoolde intensivisten. Intensivisten bieden hun expertise daarom via telegeneeskunde aan ten behoeve van de patiëntenzorg. Ook kunnen intensivisten via telegeneeskunde direct IC-verpleegkundigen aansturen en met patiënten communiceren. Een eenheid die tele-IC aanbiedt bestaat in de VS in het algemeen uit een intensivist en 1 of meer IC-verpleegkundigen. Via een cameraverbinding en ziekenhuisinformatiesystemen hebben zij toegang tot alle noodzakelijke gegevens en kunnen ze audiovisueel contact leggen met patiënten, verpleegkundigen en lokale artsen.

Het is gebleken dat deze werkwijze leidt tot dalingen van de behandelduur en de sterfte.1-3 Opmerkelijk is dat toepassing van tele-IC op een gelijke manier in grote, zelfs academische ziekenhuizen met voldoende intensivisten tot dezelfde resultaten heeft geleid.1 De reden hiervoor lijkt te liggen in het verbeteren van de zorgprocessen door tele-IC. Een studie toonde dat binnen een telegeneeskunde-setting protocollen vaker gevolgd werden en dat er vaker en sneller op monitoralarmen en afwijkende uitslagen gereageerd werd.1 Telegeneeskunde kan in de VS ook leiden tot een kostenbesparing doordat het de efficiëntie van de zorg kan verbeteren. Dit effect zal vooral bereikt worden als de capaciteit zoveel mogelijk benut wordt. De staat Massachusetts berekende dat brede en effectieve implementatie van telegeneeskunde op de IC zou leiden tot een kostenbesparing van $ 1.220.000, en dat het in de VS 350 sterfgevallen per jaar zou voorkómen.4

Telegeneeskunde op de Nederlandse intensive care

In tegenstelling tot in de VS is er in Nederland geen tekort aan intensivisten. Sinds in 2006 de richtlijn ‘Organisatie en werkwijze van intensive care-afdelingen in Nederland’ werd vastgesteld, is het aantal aangestelde intensivisten in vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen toegenomen.5 In 2012 waren er van de 91 Nederlandse IC-afdelingen 42 geclassificeerd als van ‘niveau 1’; dit is het laagste van de 3 niveaus die worden onderscheiden.5 Om dit niveau te bereiken moet overdag doordeweeks een intensivist beschikbaar zijn, maar mag discontinuïteit van de zorg door intensivisten bestaan buiten kantoortijden; dit is twee derde van de totale tijd per week. In die tijd mag de zorg voor kritisch zieke patiënten door niet-intensivisten geleverd worden.5

Het blijkt dat deze IC-afdelingen van niveau 1 minder beademde patiënten per jaar behandelen dan IC-afdelingen van niveau 2 en 3.6 Bij vrijwel al deze IC-afdelingen van niveau 1 ligt dat aantal op minder dan 250 per jaar. De meeste IC-afdelingen van niveau 2 behandelen 250-500 beademde patiënten per jaar en de meeste afdelingen van niveau 3 behandelen er meer dan 500 per jaar. Op IC-afdelingen van niveau 1 en 2 zorgen intensivisten dus minder routinematig voor ernstig zieke patiënten, en zijn zij vaker afwezig buiten kantoortijden. Hierdoor kunnen de patiënten op die afdelingen mogelijk baat hebben bij inbreng van expertise van buiten. Deze discontinuïteit kan dus een reden zijn om telegeneeskunde op de Nederlandse IC te overwegen; indien de aanwezige expertise op enig moment beperkt is, kan via telegeneeskunde op die momenten deze deficiëntie ondervangen worden. Verder kan in potentie de regionale samenwerking – die door de vigerende richtlijnen wordt geadviseerd – met telegeneeskunde ondersteund worden.

Telegeneeskunde heeft echter ook een aantal nadelen. De intensivist heeft zelf geen mogelijkheid om een lichamelijk onderzoek uit te voeren anders dan door visuele en auditieve observatie. Hij of zij moet hierbij varen op de informatie die collegae hem aanreiken via de telefoon en video. De communicatie met patiënt, familie, verpleegkundigen en collega-specialisten via een televisiescherm ontbeert diverse aspecten in vergelijking met direct contact. Het inzetten van tele-IC kan verder als gevolg hebben dat de zelfstandigheid van de intensivisten op die locatie afneemt. Ook kan er onduidelijkheid ontstaan bij anderen in het ziekenhuis over wie de eindverantwoordelijkheid over de afdeling als geheel draagt. Tot slot is het pas efficiënt om een intensivist via telegeneeskunde in te zetten, wanneer meerdere ziekenhuizen buiten kantoortijden de zorg voor IC-patiënten aan één en dezelfde tele-intensivist toevertrouwen. In dat geval hoeft namelijk niet ieder ziekenhuis zelf een intensivist in de dienst te hebben. Het is in Nederland nog niet onderzocht wat de gevolgen zijn voor de intensivist als deze meerdere IC-afdelingen tegelijkertijd onder zijn hoede heeft. Het maximale aantal patiënten dat door de tele-intensivist gelijktijdig kan worden behandeld is overigens ook nog niet vastgesteld in de Nederlandse situatie.

Implementatie van teleconsultatie en een tele-IC

Op grond van bovenstaande overwegingen heeft het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) enkele jaren geleden besloten om telegeneeskunde als proef aan te bieden op enkele Nederlandse IC-afdelingen. In deze proef werd telegeneeskunde aangeboden in 2 vormen, namelijk als teleconsultatie en als tele-IC. De eenvoudigste vorm van telegeneeskunde, namelijk telemonitoring, werd niet aangeboden.

Teleconsultatie is sinds 2007 met 4 ziekenhuizen uitgevoerd. Over de uitvoering werden duidelijke afspraken gemaakt. Zo vond de teleconsultatie plaats op vaste tijdstippen en op ad-hoc-basis. Bij teleconsultatie waren de adviezen van de intensivisten uit het OLVG die in het overleg werden gegeven, niet bindend. De verantwoordelijkheid voor de IC-behandeling bleef steeds bij de behandelend artsen ter plaatse op de lokale IC. De consulten werden voorbereid door de tele-intensivist die inlogde in de ziekenhuisinformatiesystemen van de betreffende IC-afdelingen. Vervolgens presenteerde de intensivist van de consulterende IC de patiënt via de audio-videoverbinding en aansluitend werden de patiënten gezamenlijk besproken. De verslaglegging van de consultatie gebeurde per patiënt in het ziekenhuisinformatiesysteem ter plaatse.

Daarnaast werd tele-IC geïmplementeerd op de IC van het Medisch Centrum Zuiderzee in Lelystad, die 3 bedden telt. Deze tele-IC was sinds 6 december 2010 in bedrijf, op 14 april 2011 vond de officiële opening plaats. Op deze tele-IC werd de behandeling binnen kantoortijden door lokale intensivisten uitgevoerd met een dagelijkse teleconsultatie tijdens het multidisciplinaire overleg. Buiten kantoortijden werd de behandeling van patiënten op de IC echter door de tele-intensivist uitgevoerd. Deze had daarbij volledige verantwoordelijkheid zoals voortkomt uit de functie van hoofdbehandelaar. Hiertoe werden strikte afspraken gemaakt met het Medisch Centrum Zuiderzee en met de medische staf van dit ziekenhuis. Een belangrijke afspraak was dat de bediening van de apparatuur van IC-patiënten door de dienstdoende anesthesioloog ter plaatse werd uitgevoerd. De taakverdeling van de verschillende zorgprofessionals werd gedetailleerd uitgewerkt en door allen in consensus geaccordeerd.

Tevoren werden daarnaast prospectieve risicoanalyses gedaan die leidden tot aanpassing van een aantal processen. Ook vond een juridische toetsing plaats, waarin werd vastgesteld dat tele-IC binnen de Nederlandse regelgeving mogelijk was. Op medisch inhoudelijk vlak werden behandelprotocollen herschreven en waar mogelijk gelijk gemaakt tussen beide IC-afdelingen. Noodprocedures werden opgesteld en geoefend. Met betrekking tot de technische voorbereidingen van ICT-faciliteiten werd een groot aantal ondersteunende systemen opgezet en getest, zoals een audio-videoverbinding per bed en in een separate bespreekkamer. Er werd een patiënt-gegevens-management-systeem geïnstalleerd dat simultaan op beide locaties gebruikt werd. Deze technische, organisatorische, juridische en medisch-inhoudelijke voorbereidingen hebben ongeveer 3 jaar in beslag genomen. Wat betreft de kosten werden er eenmalige investeringen gedaan in communicatiemiddelen en in een ondersteunend ‘pharmaceutical data management system’(PDMS). De onderhoudskosten werden vooral bepaald door personele formatie van intensivisten op de tele-IC. Een formele kostenanalyse voor de Nederlandse situatie werd nog niet verricht en een financieringsstructuur is niet aanwezig.

Ervaringen met de tele-IC

Tot medio 2014 werden 1296 patiënten via teleconsultatie besproken met de participerende 4 ziekenhuizen, waarbij vanuit het OLVG waar nodig behandeladviezen werden gegeven. De implementatie van de tele-IC in het Medisch Centrum Zuiderzee, waarbij het OLVG verantwoordelijkheid voor de behandeling droeg, is na een minutieuze voorbereiding van start gegaan op 6 december 2010. Er deden zich geen incidenten voor in logistieke of organisatorische zin die directe gevolgen voor de patiëntenzorg hadden. Ongeplande uitval van verbindingen deed zich tweemaal kortdurend voor. De noodprocedures hiervoor werkten naar behoren. Na technische aanpassingen heeft uitval van verbindingen zich niet meer herhaald. Van de patiënten die waren opgenomen op de tele-IC in het Medisch Centrum Zuiderzee werd 19% overgeplaatst naar een hoger niveau IC.

De toekomst van de tele-IC in Nederland

De beschreven implementatie van een tele-IC vond plaats binnen een pilotproject met separate en tijdelijke financiering. De proef toont aan dat een tele-IC in de Nederlandse situatie in beginsel mogelijk is. Een groot aantal vragen blijft echter vooralsnog onbeantwoord, zeker voor de Nederlandse situatie. Dit betreft niet alleen de effecten op patiëntniveau, maar ook de effecten op het werk van zowel de verpleegkundigen als medici en hieraan gerelateerde aspecten. Niet in de laatste plaats dient ook een gedegen kosten-batenanalyse plaats te vinden. Het is daarmee onzeker of een brede implementatie in de Nederlandse situatie op dit moment mogelijk is. Bovendien kan een langdurige tele-IC alleen bestaan als de beroepsgroep dit fenomeen omarmt en er een structurele financiering voor wordt gevonden.

Literatuur
  1. Lilly CM, McLaughlin JM, Zhao H, Baker SP, Cody S, Irwin RS; UMass Memorial Critical Care Operations Group. A multicenter study of ICU telemedicine reengineering of adult critical care. Chest. 2014;145:500-7. doi:10.1378/chest.13-1973 Medline

  2. Deslich S, Coustasse A. Expanding technology in the ICU: the case for the utilization of telemedicine. Telemed J E Health. 2014;20:485-92. doi:10.1089/tmj.2013.0102 Medline

  3. Willmitch B, Golembeski S, Kim SS, Nelson LD, Gidel L. Clinical outcomes after telemedicine intensive care unit implementation. Crit Care Med. 2012;40:450-4. doi:10.1097/CCM.0b013e318232d694 Medline

  4. Critical care, critical choices: The case for tele-ICUs in intensive care. Massachusetts: Massachusetts Technology Collaborative and New England Healthcare Institute; 2010.

  5. Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie; 2006.

  6. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zorg in ziekenhuizen weer verder verbeterd. http://www.igz.nl/actueel/nieuws/het_resultaat_telt_ziekenhuizen_2012.aspx; geraadpleegd op 26 november 2014.

Auteursinformatie

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Intensive Care, Amsterdam.

Prof.dr. P.H.J. van der Voort, intensivist; drs. R.J. Bosman, intensivist.

Medisch Centrum Zuiderzee, afd. Intensive care, Lelystad.

Drs. R. Obster, intensivist.

Contact prof.dr. P.J.H. van der Voort (p.h.j.vandervoort@olvg.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: P.H.J. van der Voort en R.J. Bosman ontvingen een financiële vergoeding voor werkuren op de tele-IC. R.J. Bosman was in 2012 en 2013 in deeltijd als consulent betrokken bij iTeMedical, de Nederlandse distribiteur van het gebruikte PDMS, en werkte als consulent voor iMDSoft. Zorgverzekeraar Achmea bood een financieringsstructuur die tele-IC mogelijk maakte. ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Peter H.J. van der Voort ICMJE-formulier
Renate Obster ICMJE-formulier
Rob J. Bosman ICMJE-formulier
Beperkte rol voor telegeneeskunde op Nederlandse IC

Gerelateerde artikelen

Reacties