Te verwachten effecten van experimentele heroïneverstrekking op de toedieningswijze en het gebruik van andere middelen

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 288.

In 1995 bracht de commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving van de Gezondheidsraad een positief advies uit ten aanzien van een medisch-wetenschappelijk experiment met het voorschrijven van heroïne aan verslaafden.1 Het doel van het experiment is, net als bij de methadonprogramma's, om de algemene gezondheidstoestand van de gebruikers te verbeteren, het gebruik te reguleren en de relatie met de hulpverlening te versterken; het heroïneprogramma is bedoeld voor verslaafden bij wie de methadonverstrekking onvoldoende effect heeft.2

In afwachting van verdere besluitvorming is het van belang inzicht te verkrijgen in factoren die het verloop en de uitkomst van het experiment zouden kunnen beïnvloeden. Naast de cliëntkenmerken waar het onderzoek zich op richt, zouden ook programma- en onderzoekskenmerken voorwerp van vooronderzoek kunnen zijn.3 Het onderzoek waarover wij hier rapporteren, had tot doel inzicht te verkrijgen in de mogelijke verschuivingen in het middelengebruik en de toedieningswijzen bij deelname aan een verstrekkingsexperiment.

Het merendeel van het drugsgebruik onder heroïneverslaafden betreft polydrugsgebruik.4-6 Uit enkele onderzoeken,7-11 en vooral uit ervaringen ‘in het veld’ komt naar voren dat er vaak een functionele samenhang bestaat tussen het gebruik van verschillende middelen. Als men uitgaat van een dergelijke onderlinge samenhang, is het niet ondenkbaar dat het voorschrijven van heroïne invloed zal hebben op het gebruik van andere middelen.

In hoeverre het voorschrijven van heroïne de gehanteerde toedieningspatronen kan beïnvloeden, is niet duidelijk. De generaliseerbaarheid van de uitkomsten van een Zwitsers verstrekkingsexperiment hieromtrent voor de Nederlandse situatie wordt beperkt door de relatief lage prevalentie van intraveneuze toediening in ons land in tegenstelling tot in Zwitserland.12 In Nederland is het roken van heroïne van zilverfolie (‘chinezen’) de meest gehanteerde toedieningswijze: bijna tweederde van de heroïnegebruikers chineest uitsluitend, ongeveer eenzesde injecteert uitsluitend en bijna een kwart combineert chinezen en injecteren.6

Bij de keuze voor een toedieningswijze spelen economische, sociaal-culturele en persoonlijke motieven een rol.713-15 De rationale achter de keuze voor een toedieningswijze kan inzicht verschaffen in mogelijke verschuivingen in toedieningswijzen bij deelname aan een heroïneverstrekkingsexperiment.

Populatie en methode

Onderzoekspopulatie

De Gezondheidsraad omschrijft de doelgroep voor een heroïneverstrekkingsexperiment als ‘ernstig aan heroïne verslaafden die niet of onvoldoende reageren op de thans ter beschikking staande medicamenteuze interventies’.1 Vertaald naar de praktijk lijkt een verstrekkingsexperiment gericht te zijn op gebruikers die ernstig en langdurig verslaafd zijn, binnen een methadonprogramma veel bijgebruiken, een met de verslaving samenhangende slechte lichamelijke gezondheid hebben en psychosociaal disfunctioneren, zonder direct uitzicht op verbetering door de huidige behandeling.16

De doelgroep voor dit onderzoek werd geselecteerd bij het Rotterdamse methadonprogramma De Baan, met een wekelijkse bezetting van ruim 300 cliënten. Bij de selectie werd een procedure gevolgd overeenkomstig de door de gezondheidsdiensten voorgestelde selectieprocedure voor het heroïneverstrekkingsexperiment.16 Wij vroegen aan de medewerkers van het methadonprogramma uit hun bestand een selectie te maken van cliënten die voldeden aan de genoemde criteria. Deze selectie werd vervolgens getoetst door een panel van 3 ervaren medewerkers met een uitgebreide kennis van de cliënten, waarbij voor opname van een cliënt in het onderzoek tenminste 2 panelleden een voordracht moesten doen. Deze procedure resulteerde in een groep van 60 cliënten. Van deze groep werden uiteindelijk 42 personen geïnterviewd die bereid waren tot deelname aan het onderzoek en met wie een afspraak gemaakt kon worden: 37 mannen en 5 vrouwen van 25-50 jaar (gemiddelde: 37,3; SD: 6,7). De respondenten waren hoofdzakelijk autochtoon (76). Vanuit het programma werd aan de respondenten methadon 30-76 mg per dag verstrekt (gemiddelde: 53,1 (13,8)).

Onderzoeksinstrument

Voor dit onderzoek werd een semi-gestructureerde vragenlijst ontwikkeld, waarmee het middelengebruik op het moment van het onderzoek, de samenhang tussen het heroïnegebruik en het gebruik van andere psychoactieve middelen, de gehanteerde toedieningswijzen van heroïne en cocaïne, alsmede de factoren die op deze aspecten van drugsgebruik van invloed zijn, in kaart werden gebracht.

Resultaten

Recent middelengebruik

Het merendeel van de respondenten betrof polydrugsgebruikers. Naast de verstrekte methadon werd door 90 van hen een combinatie van heroïne en cocaïne gebruikt; een aanzienlijk deel (79) van de gebruikers van deze combinatie gebruikte daarnaast ook slaap- of kalmeringsmiddelen (‘pillen’).

Samenhang middelengebruik

Met als achtergrond de ruimere beschikbaarheid van heroïne in een toekomstig verstrekkingsexperiment, werd de respondenten gevraagd of zich in de voorafgaande maand wijzigingen in het gebruik van overige psychoactieve middelen hadden voorgedaan op dagen dat zij meer heroïne dan gemiddeld hadden gebruikt (tabel 1). Tweederde van de respondenten antwoordde op deze vraag dat men op deze dagen eveneens meer cocaïne had gebruikt. Meer dan de helft van deze respondenten gaf aan, dat de hoeveelheid gebruikte heroïne afhankelijk was van de hoeveelheid gebruikte cocaïne: op dagen dat men meer cocaïne gebruikte, had men meer heroïne nodig om het te ‘heftige’ effect van cocaïne te ‘dempen’. Daarnaast meldde bijna driekwart (73) van de respondenten dat zowel het cocaïne- als het heroïnegebruik was toegenomen op dagen dat men meer geld dan gewoonlijk beschikbaar had (dit betrof veelal de dagen waarop men een uitkering had ontvangen).

De door de respondenten gerapporteerde samenhang tussen het heroïne- en cocaïnegebruik kwam tevens tot uitdrukking in de correlatie tussen de gemiddelde dagdoses van beide middelen (r = 0,41 (rangcorrelatie volgens Spearman); p

Voor het merendeel van de respondenten bleek een toename van het heroïnegebruik te zijn samengegaan met een gelijkblijvend of verminderd gebruik van sedatieven (methadon, ‘pillen’ en alcohol; zie tabel 1). Door degenen bij wie een toename van het heroïnegebruik daarentegen samenging met een toename van het gebruik van ‘pillen’ en (of) alcohol, werd veelal gewezen op de centrale rol van cocaïne: op dagen dat men meer

cocaïne had gebruikt, nam niet alleen de hoeveelheid gebruikte heroïne toe, maar tevens de hoeveelheid gebruikte ‘pillen’ en (of) alcohol.

Toedieningswijze van heroïne

In tabel 2 worden de heroïnetoedieningswijzen van de respondenten gedurende de voorafgaande maand weergegeven. Gevraagd naar de redenen voor de gekozen toedieningswijze(n), rapporteerden de meesten dat vooral persoonlijke factoren hierbij een rol speelden. Persoonlijke voorkeur voor het effect was het belangrijkste motief om voor spuiten te kiezen, gevolgd door de snelheid van zowel de toediening als het effect bij injecteren. Voor wat betreft het chinezen werden, naast de persoonlijke voorkeur voor het effect, voornamelijk ‘negatieve’ persoonlijke redenen gegeven: angst voor (de gevolgen van) het spuiten en (of) aversie tegen spuiten of spuiters.

Naast deze persoonlijke factoren bleken sociaal-culturele factoren (ritueel, ‘gezelligheid’, taboe op spuiten) bij de keuze voor chinezen bij een kleiner aantal respondenten een rol te spelen; bij de keuze voor spuiten werden deze factoren vrijwel niet genoemd.

Economische factoren (met name de kosten-effectiviteitverhouding) werden als motief voor de keuze voor zowel chinezen als spuiten, in vergelijking met de persoonlijke factoren, eveneens minder vaak genoemd. Van de respondenten meldden 3 dat het door hen gehanteerde toedieningspatroon veranderde op dagen dat men meer geld dan gewoonlijk beschikbaar had: 1 respondent ging op dergelijke dagen meer spuiten en 2 gingen meer chinezen.

Toedieningswijze van cocaïne

In tabel 3 worden de cocaïnetoedieningspatronen van de respondenten gedurende de voorafgaande maand weergegeven. Uit de tabel valt af te leiden dat het ‘basen’ (het roken van ‘crack’-cocaïne met behulp van een pijpje), al dan niet in combinatie met andere toedieningswijzen, verreweg de meest gehanteerde toedieningswijze was. Evenals bij heroïne rapporteerden de meeste respondenten dat zij de keuze om cocaïne te spuiten maakten op grond van een persoonlijke voorkeur voor het effect; dit was eveneens het geval voor het basen van cocaïne. De keuze om cocaïne te chinezen werd even vaak gebaseerd op economische als op persoonlijke factoren; sociaal-culturele factoren werden minder vaak genoemd.

Gevraagd naar de redenen om een toedieningswijze niet te hanteren werd in geval van injecteren angst voor (de gevolgen van) spuiten het meest genoemd; voor basen was dit irritatie aan de luchtwegen; voor het chinezen was dit de afwezigheid van voldoende effect.

Beschouwing

Voor dit onderzoek werden respondenten geselecteerd die voldeden aan de omschrijving van de doelgroep van een heroïneverstrekkingsexperiment, zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad en de gezondheidsdiensten van de grote steden. Met betrekking tot de selectieprocedure kan echter niet uitgesloten worden dat de medewerkers van het methadonprogramma een strikte interpretatie van de selectiecriteria hanteerden, hetgeen geleid kan hebben tot een zekere selectiebias in de richting van ‘slechtst functionerende cliënten’ in het onderzochte methadonprogramma. De verkregen onderzoekspopulatie kon gekarakteriseerd worden als een wat oudere groep van voornamelijk mannen met een hoog niveau van polydrugsgebruik en relatief veel intraveneus drugsgebruik.6717

Samenhang middelengebruik

Uit de resultaten blijkt een grote verwevenheid van het heroïne- en cocaïnegebruik. Daarbij blijkt de hoeveelheid gebruikte heroïne veelal afhankelijk van de hoeveelheid gebruikte cocaïne. Deze centrale rol van cocaïne en de modulerende (‘dempende’) rol van heroïne hierbij wijst erop dat het verstrekken van heroïne geen direct effect zal hebben op het cocaïnegebruik. Op grond van de gevonden samenhang tussen de beschikbare hoeveelheid geld en het cocaïnegebruik en de veronderstelling dat deelnemers aan een heroïneverstrekkingsexperiment geld ‘overhouden’, zou daarentegen verwacht kunnen worden dat het cocaïnegebruik zal toenemen. Hoewel heroïne ook los van cocaïne een begeerd middel is en in die zin ook een belangrijke functie vervult, kan de modulerende functie ervan ten opzichte van cocaïne in dit geval tevens een stijging van het heroïne(bij)gebruik tot gevolg hebben.

Men kan echter ook veronderstellen dat van het heroïneverstrekkingsexperiment juist een regulerende werking op het middelengebruik uitgaat. Het vaste tijdsschema van de verstrekking, de inspanning die de deelnemer moet leveren om 3 maal per dag naar de verstrekkingslocatie te komen en de beschikbaarheid van begeleidende hulp lijken factoren te zijn die regulerend kunnen werken en daarmee het (cocaïne)gebruik kunnen doen verminderen.

De gerapporteerde samenhang tussen heroïnegebruik en het gebruik van slaapmiddelen en kalmerende middelen en alcohol wijst erop dat deze laatstgenoemde middelen vaak gebruikt worden als goedkoop en makkelijker verkrijgbaar alternatief voor (het geprefereerde middel) heroïne, ook ten aanzien van de modulerende werking op het effect van cocaïne. De grotere beschikbaarheid van heroïne in een verstrekkingsexperiment lijkt daarom een afname in het gebruik van alcohol en ‘pillen’ met zich mee te kunnen brengen. De verstrekte heroïne zal echter niet altijd voorhanden zijn om het modulerende effect te bewerkstelligen (de heroïne zal immers op beperkte tijdstippen verstrekt worden). In het eerderbeschreven scenario waarin het cocaïnegebruik toeneemt, zal (wanneer de verstrekte heroïne niet voorhanden is) in eerste instantie getracht worden het cocaïnegebruik te moduleren met illegale heroïne. Bij een tekort aan (geld voor) deze illegale heroïne kan mogelijk het alcohol- en pillengebruik toenemen.

Toedieningswijzen

Uit dit onderzoek kwam naar voren dat in de keuze voor toedieningswijzen de persoonlijk ervaren effecten de grootste rol spelen. Veranderingen van deze persoonlijke factoren als gevolg van deelname aan een heroïneverstrekkingsexperiment lijken niet waarschijnlijk.

Op grond hiervan zou men kunnen veronderstellen dat deelname aan een heroïneverstrekkingsexperiment niet direct zal leiden tot verschuivingen in de gehanteerde toedieningswijzen. Hoewel in de keuze voor chinezen en spuiten ook economische factoren een rol speelden, meldden slechts enkelen dat het door hen gehanteerde toedieningspatroon ook daadwerkelijk veranderde op dagen dat meer geld dan gewoonlijk beschikbaar was. De directe invloed van economische factoren op de gehanteerde toedieningswijzen lijkt daarom gering. Veranderingen in de economische factoren bij deelname aan een heroïneverstrekkingsexperiment (bijvoorbeeld ruimere beschikbaarheid van heroïne) lijken dan ook niet direct te zullen leiden tot verschuivingen in de gehanteerde toedieningswijzen.

Uit dit onderzoek blijkt dat rituele aspecten en ‘gezelligheidsaspecten’ vooral in de keuze voor chinezen een rol spelen. Bovendien kwam uit eerdere onderzoeken naar voren dat veel gebruikers bij voorkeur thuis gebruiken en dat op dealadressen behoefte was aan ‘een rustige, relaxte en gezellige sfeer’.617 Het lijkt van belang bij de inrichting van de verstrekkingslocatie rekening te houden met deze factoren, niet alleen in verband met de mogelijke invloed hiervan op de keuze voor toedieningswijzen, maar ook om de mate van acceptatie en bereidheid tot deelname aan het verstrekkingsexperiment te maximaliseren.