Succesvolle elektroconvulsietherapie bij een zwangere vrouw met het maligne neuroleptica-syndroom

In hun casuïstische mededeling stellen Verwiel et al. dat het ongeboren kind de aan de moeder toegediende elektroconvulsietherapie (ECT) goed verdroeg gezien de observaties, bij cardiotocografie tijdens ECT en echografie om de 7 dagen (1994;196-9). Van de pasgeborene wordt vermeld dat deze 1790 g woog bij een termijn van 31 4÷7 weken en als gezonde dochter werd ontslagen.

Wij zouden de schrijvers gaarne willen wijzen op de casuïstische mededeling vanuit onze kliniek over shocktherapie tijdens de zwangerschap in dit tijdschrift, waaruit blijkt dat rondom en tijdens deze vorm van therapie foetale bradycardie optreedt.1

Hoewel in de beschreven casus de vroeggeboorte niet causaal hoeft samen te hangen met de ECT, menen wij dat men slechts op basis van adequate waarnemingen tijdens de ingreep, neonataal neurologisch onderzoek en follow-up, kan stellen dat ook voor het kind ECT succesvol kan worden toegepast.

Arnhem, april 1994,

Wij danken collegae Eskes en Nijhuis voor hun reactie. Er vonden 12 ECT-sessies plaats vóór de partus en 3 erna. Bewaking van het ongeboren kind vond plaats door middel van cardiotocografie tijdens de ECT's en echografie om de 7 dagen. Gezien de rapportage in het verleden over bradycardieën bij de foetus tijdens ECT, werd hier speciaal op gelet tijdens en na de behandelingen. Tijdens en na ECT kwamen geen enkele keer bradycardieën voor bij het kind. In een recent artikel waarnaar wij verwezen,1 wordt niet speciaal melding gemaakt van bradycardieën; mogelijk werden deze in het verleden vaker gezien.

Ferril et al. beschrijven de fysiologische effecten van ECT tijdens de zwangerschap, waarbij eveneens wordt ingegaan op gelijktijdig gebruikte farmaca. Een gecontroleerd onderzoek is echter nooit uitgevoerd; vooral casuïstische mededelingen en ervaringsgegevens droegen tot op heden bij aan de kennis. In follow-up-onderzoeken bij kinderen van wie de moeder tijdens de zwangerschap ECT onderging, zijn tot dusver geen ontwikkelingsstoornissen aangetoond. Lange-termijngegevens ontbreken echter.

In onze casus werd het kind zowel prenataal als post partum intensief gecontroleerd door de kinderarts (J.Verhage): het kind zag er rijper uit dan 31 4÷7 week (Dubowitz-score: 35 weken), er waren geen uitwendige afwijkingen, er bestond geen respiratoire insufficiëntie en geen hepatosplenomegalie. De dantroleenwaarde bij de zuigeling bedroeg 3,9 mg/l (therapeutisch 0,1-0,6 mg/l), echter herhaaldelijke controle van de leverenzymwaarden liet geen bijzonderheden zien. De lichte hypocalciëmie en hygoglykemie met hyperbilirubinemie konden worden toegeschreven aan de prematuriteit, evenals later bestaande lichte hyperkinesie en hypertonie. Gedurende 3 maanden post partum vond intensieve controle plaats, later minder frequent. Te zijner tijd zal beoordeling door een kinderneurologisch centrum de follow-up gaan bepalen.

Wij delen de mening van Eskes en Nijhuis volledig dat pas na voldoende lange (kinderneurologische) follow-up een uitspraak over het goed verdragen hebben van de ECT's door het kind gerechtvaardigd is.

Amstelveen, februari 1994,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van Verwiel et al. Onlangs werd in dit tijdschrift nog gewezen op de plaats die volledige antistollingsbehandeling kan hebben bij de behandeling van het maligne neuroleptica-syndroom, gezien de vergrote kans op trombo-embolieën.1 Ook langdurige immobilisatie en het kraambed kennen beide diepe veneuze trombose als belangrijke complicatie. Verwiel et al. vermelden helaas niet of zij antistollingsbehandeling hebben toegepast, noch wijzen zij in hun beschouwing op de mogelijkheid hiertoe. Het zou interessant zijn te vernemen of de auteurs juist bij deze patiënte intraveneuze heparinisatie hebben toegediend, danwel of zij redenen hadden om hiervan af te zien.

Voorts roept de beschreven ziektegeschiedenis de vraag op of voortzetting van de medicamenteuze behandeling van het maligne neuroleptica-syndroom zinvol is indien binnen 48 h geen duidelijke vermindering van rigiditeit of daling van de temperatuur wordt gezien.2 Deze vraag geldt onzes inziens evenzeer zwangere patiënten, daar elektroconvulsietherapie ook tijdens de zwangerschap relatief veilig is gebleken, met name in het tweede en derde trimester (zoals overigens ook deze casus laat zien).3

Arnhem, april 1994,

Wij danken collegae Bruggeman en De Waart voor hun reactie. Het artikel van Van Agtmael en Van Harten is ons niet ontgaan. Omdat onze patiënte op een intensive care-afdeling verbleef, is herhaaldelijk aandacht besteed aan profylaxe van trombo-embolieën, zeker gezien het extra risico wegens zwangerschap. De standaardprofylaxe met heparine 5000 E 2 dd s.c. werd heparine 5000 E 2 dd s.c. bij onze (magere) patiënte afdoende geacht, hoewel dit geen verdubbeling van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) gaf, en daarmee intraveneuze heparinisatie niet kon vervangen. Een opgeheven ‘vis a latere’ door extreme rigiditeit en een mogelijke stijging van de factor VIII-concentratie door stimulatie van de basale ganglia,1 kunnen als aanvullende argumenten worden gebruikt om voor intraveneuze heparinisatie te kiezen. Of heparinisatie altijd bij maligne neuroleptica-syndroom moet worden toegepast, is discutabel. Vooralsnog zijn geen literatuurgegevens beschikbaar die hiervoor voldoende argumenten geven.

Voorts huldigen ook wij het standpunt dat langer dan 48-72 h doorgaan met bromocriptine en (of) dantroleen niet zinvol is als hiervan geen enkel effect wordt gezien. Bij onze patiënte had dantroleen echter een evident partieel effect (de lichaamstemperatuur daalde aanzienlijk bij dantroleengebruik), zodat ervoor werd gekozen dit middel te continueren. Daar komt bij dat ECT nog niet verantwoord was in de vroegere fase van het ziektebeeld wegens de ernstige vegetatieve instabiliteit (met bijvoorbeeld spontane asystolieën, die een ernstige bedreiging voor de foetus vormden). Vanaf het moment dat ECT veilig leek (en het kind een zwangerschapstermijn met goede levenskansen had bereikt), werd er direct mee gestart. Afweging van voor- en nadelen van verschillende therapeutische maatregelen heeft in onze casus dus het gevoerde beleid bepaald.