Subjectief en objectief succes van colposuspensie volgens Burch ten aanzien van continentie, tevredenheid en mictiepatroon

Onderzoek
J.M.L. Groeneweg
M.E. Vierhout
A.F.P. Mulder
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1277-80
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het vergelijken van de subjectieve (ervaren) en de objectieve (gemeten) continentie en de mate van tevredenheid na een colposuspensie volgens Burch bij patiënten met een stress-incontinentie.

Opzet

Retrospectief onderzoek.

Plaats

Ikazia Ziekenhuis. Rotterdam, afdeling Gynaecologie.

Methode

In de periode september-december 1992 vulden 61 patiënten een enquête in met 9 vragen waarin de pre- en postoperatieve situatie werden vergeleken op het punt van incontinentie en mictie. De tevredenheid werd gescoord met behulp van een 5-puntsschaal. De objectieve continentie en de mictiefrequentie werden met een verbandtest tijdens mobiel urodynamisch onderzoek gemeten (n = 29).

Resultaten

De respons was 100, de tevredenheid 90, de subjectieve continentie 70, de objectieve continentie 59. De subjectieve mictiefrequentie daalde van 17,0 naar 7,7, de objectieve van 10,4 naar 8,1 en het urineverlies van 10,8 naar 2,0 gh. De resistentie tegen aandrang nam toe bij 46 patiënten (75), significant meer bij de tevreden dan bij de ontevreden groep.

Conclusie

Voor de postoperatieve tevredenheid lijken de ernst en het tijdstip van eventueel urineverlies en de positieve of negatieve bijwerkingen van een colposuspensie belangrijker dan de absolute afwezigheid van incontinentie. Als objectieve maat van succes wordt de verbandtest aanbevolen, vanwege de eenvoudige interpretatie en uitvoerbaarheid.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1257 en 1273.

Inleiding

Zuivere stress-incontinentie is gedefinieerd als onwillekeurig urineverlies bij drukverhogende momenten, dat ontstaat doordat de intravesicale druk de maximale urethrale sluitdruk overtreft. Daarbij mag geen simultane detrusor-activiteit optreden.1 Bij matig ernstige stress-incontinentie kiest men meestal voor conservatieve maatregelen, waarmee gepoogd wordt het continentiemechanisme te verbeteren. Als conservatieve therapie wordt afgewezen door de patiënte of niet het gewenste succes biedt, kan men chirurgisch ingrijpen, zeker als patiënte nog andere chirurgisch behandelbare afwijkingen heeft.

Sinds de eerste beschrijving in 1961 is de colposuspensie volgens Burch een van de meest toegepaste operaties geworden bij de behandeling van stress-incontinentie.2 Het doel van de operatie is het eleveren van de blaashals, zodat bij drukverhogende momenten weer adequate transmissie optreedt van de intra-abdominale druk naar de proximale urethra. Bekende bijwerkingen van de ingreep zijn het optreden van de novo-M. detrusorinstabiliteit.34 mictieproblemen, zoals moeite om uit te plassen en residugevoel zonder objectieve residuvorming,5-7 en enterocelevorming.5 De kans op succes bij een colposuspensie volgens Burch is uitgebreid beschreven en varieert van 52 tot 100.7-12 Dat deze percentages zo uiteenlopen is, afgezien van verschillen in operatietechniek en patiëntenpopulatie, vooral te verklaren door de verschillende criteria die gebruikt worden om het succes van een operatie te beoordelen. In sommige publikaties en in de dagelijkse klinische praktijk gaat men uit van de postoperatieve anamnese, met andere woorden de subjectieve (ervaren) continentie, onder het motto ‘the patient knows best’.9 Anderen stellen daar tegenover dat voor adequate beoordeling en wetenschappelijke evaluatie een objectief bewijs van continentie geleverd moet worden.8 De kans op succes wordt dan gemeten aan de hand van objectieve standaarden, zoals de bevindingen bij een postoperatief urodynamisch onderzoek, een video-cysto-urogram of een verbandtest. ‘Succes’ wordt zowel subjectief als objectief gedefinieerd als ‘continentie voor urine’. Hinderlijke bijwerkingen van de operatie, vooral die met de mictie samenhangende, zullen echter de tevredenheid van de patiënten over het uiteindelijke resultaat sterk beïnvloeden. Vooral over dit laatste aspect zijn in de literatuur geen gegevens voorhanden.

Wij vergeleken de subjectieve (ervaren) continentie, de objectieve (gemeten) continentie en de mate van tevredenheid bij patiënten die een colposuspensie volgens Burch ondergingen. Tevens werden de pre- en postoperatieve mictiefrequentie en het mictiepatroon volgens subjectieve en objectieve graadmeters vergeleken.

PatiËnten en methoden

In het onderzoek werden 61 patiënten opgenomen die in de periode januari 1990-september 1992 een colposuspensie volgens Burch ondergingen in het Ikazia Ziekenhuis of in het Havenziekenhuis te Rotterdam. Preoperatief urodynamisch onderzoek toonde bij alle 61 patiënten zuivere stress-incontinentie aan.

Operatie

De gebruikte operatietechniek was in essentie dezelfde als beschreven door Burch in 1961, met de modificaties beschreven door Stanton en Cardozo in 1979.9 Essentieel hierin is het via een abdominale incisie leggen van 2 dubbele-helixhechtingen in de vaginale fascie met mersileen 0 ter hoogte van de blaashals, waarna een vrij losse fixatie aan het ligamentum pectineale (ligament van Cooper) volgt, eventueel onder echografische controle. Vrijwel altijd volgde abdominale plicatie van de plicae recto-uterinae ter voorkoming van enterocele. Na afloop bleef een transurethrale catheter 6 dagen in situ, waarna eenmalig een urineresidu werd bepaald. Indien het residu minder was dan 100 ml werd patiënte ontslagen. Bij 4 patiënten volgde herinsertie van de transurethrale catheter gedurende 3 dagen, waarna de procedure met succes werd herhaald. De mediane leeftijd ten tijde van de operatie was 48 jaar (uitersten: 29-70), de pariteit 2 (0-6). Geen van de patiënten was eerder geopereerd vanwege incontinentie, wel was bij 3 eerder een abdominale uterusextirpatie verricht. Bij 20 patiënten (33) werd tijdens de operatie een uterusextirpatie verricht.

Urodynamisch onderzoek

Bij een willekeurig gekozen groep van 29 patiënten werd pre- en postoperatief een mobiel urodynamisch onderzoek verricht. Bij dit onderzoek worden bij de patiënte 2 dunne catheters ingebracht; een rectale, met een rectale druksensor, en een urethrale, met een blaas- en een urethra-sensor. De catheters zijn gefixeerd aan een draagbare monitor; deze bevat ook een knop waarmee patiënte bijzondere gebeurtenissen kan aangeven. Patiënte werd geïnstrueerd deze knop vlak voor elke willekeurige mictie in te drukken en de corresponderende tijd in een mictiedagboek te noteren. Zo kon tijdens een meting, die liep van 9.00 tot 16.00 uur, de objectieve mictiefrequentie nauwkeurig worden geregistreerd. De waarden werden vervolgens geëxtrapoleerd naar 16-uurswaarden. Onwillekeurig urineverlies werd simultaan gemeten met een verbandtest.

Enquête

In de periode september-december 1992 werd aan alle patiënten een enquête toegestuurd met in totaal 9 vragen. Deze betroffen de subjectieve postoperatieve continentie en de mate van tevredenheid met het uiteindelijke resultaat, waarbij men kon kiezen uit 5 kwalificaties, van ‘zeer ontevreden’ tot ‘zeer tevreden’. Ook was een aantal vragen opgenomen over de mictie, zoals over de duur ervan, de dagelijkse en nachtelijke frequentie, de moeite die men eventueel moest doen om te plassen en de mogelijkheid om de plas op te houden (resistentie tegen aandrang). De redactie van deze vragen was zo dat steeds de pre- en de postoperatieve situatie met elkaar werden vergeleken. Zo werden een pre-en postoperatieve subjectieve mictiefrequentie verkregen, overdag (waarbij een tijdsduur van 16 h werd verondersteld) en 's nachts (waarbij een tijdsduur van 8 h werd verondersteld). Tevens werd gelegenheid geboden vrijelijk commentaar te leveren. Alle enquêtes werden verzonden en beoordeeld door een onafhankelijke onderzoeker (J.M.L.G.), die niet tot de gynaecologische staf behoorde. De mediane follow-up-tijd was 21 maanden (spreiding 3-40 maanden). Door statusonderzoek werden eventuele peri- en postoperatieve complicaties achterhaald. Tevens werden deze gebruikt om discrepanties met de enquêtegegevens op te sporen. Er bleken geen discrepanties te zijn.

Resultaten

Alle 61 patiënten (100) beantwoordden de enquête, 54 per post en 7 telefonisch. De laatsten meldden bij navraag de vragenlijst te zijn kwijtgeraakt of vergeten. Tussen beide groepen was geen verschil in postoperatieve continentie of tevredenheid.

Subjectieve (in)continentie

Van de patiënten waren er 43 tevreden en subjectief continent (70; tabel 1); 18 (30) meldden nog onwillekeurig urineverlies na de operatie. Bij 1318 was het urineverlies subjectief duidelijk verminderd, 3 patiënten meldden geen verschil met de preoperatieve situatie en 2 patiënten ondervonden zelfs een verslechtering (zie tabel 1). Bij 1 van deze subjectief verslechterde patiënten werd bij postoperatief urodynamisch onderzoek een de novo-M. detrusor-instabiliteit aangetoond; het urineverlies bij de verbandtest was toegenomen van 22,2 gh preoperatief naar 24,3 gh postoperatief. De andere subjectief verslechterde patiënt was bij lichamelijk onderzoek bij provocatie niet incontinent, wel werd opgemerkt dat de blaashals hoog was opgehecht. Patiënte ondervond een chronisch residugevoel, zonder objectieve residuvorming, met urge-incontinentie-klachten. Zij weigerde postoperatieve urodynamische analyse. Het urineverlies bij de verbandtest was verminderd van 9,8 gh preoperatief naar 2,1 gh postoperatief.

Objectieve continentie

Het gemeten urineverlies in de onderzochte groep van 29 patiënten daalde door de operatie van gemiddeld 10,2 naar 2,0 gh; 17 patiënten (59) met postoperatief minder dan 1 gh urineverlies werden beschouwd als continent, 12 (41) werden beschouwd als incontinent (tabel 2). Het gemiddelde urineverlies in de postoperatief incontinente groep bedroeg 4,7 gh.

Wij kozen de 1 gh-waarde, omdat in een eerder onderzoek 31 gezonde vrijwilligsters allen een lagere waarde dan 1 gh scoorden. Toename in gewicht van het verband

Tevredenheid

Van de patiënten waren 55 (90) in meer of mindere mate tevreden (zie tabel 1), van wie 35 zeer tevreden, 14 tevreden en 6 niet ontevreden. Er waren 6 patiënten (10) ontevreden, van wie 2 patiënten zeer ontevreden. Van de 18 patiënten die subjectief incontinent waren, waren 12 in meer of mindere mate tevreden, van wie 7 patiënten tevreden tot zeer tevreden: 4 hadden slechts zeer incidenteel klachten en de andere 3 alleen 's nachts. Bij alle 7 was de resistentie tegen aandrang toegenomen, bij 5 was de subjectieve mictiefrequentie sterk verminderd. Zij vonden dit een dusdanige verbetering van hun symptomen dat zij toch tevreden waren.

Mictiefrequentie

Figuur 1 geeft een overzicht van de ervaren (subjectieve) en de gemeten (objectieve) mictiefrequentie bij de onderzochte 29 patiënten. De subjectieve mictiefrequentie overdag (16 h) daalde van 17,0 maal (SD: 10,1) naar 7,7 (4,3), een significant verschil (p

Bijwerkingen aangaande het mictiepatroon

Van de 61 patiënten ondervonden er 43 (70) een afname van de mictiefrequentie (zie figuur 1). De tevreden groep meldde dit significant vaker dan de ontevreden groep (p figuur 2).

Complicaties

Bij 1 van de 61 patiënten werd na 6 maanden een enterocele vastgesteld, waaraan zij succesvol werd geopereerd. Twee patiënten werden postoperatief voor een wondinfectie behandeld met antibiotica i.v. Eén patiënte had 3 maanden postoperatief tijdelijk residuvorming; die verdween spontaan. Overige complicaties waren een longembolie en een epileptisch insult.

Beschouwing

Er was een groot verschil in succes van de ingreep in ons onderzoek, afhankelijk van de definitie van succes: tevreden was 90, subjectief continent 70, objectief continent 59. Blijkbaar was de absolute afwezigheid van onwillekeurig urineverlies niet van cruciaal belang voor onze patiënten om het resultaat van de operatie positief te waarderen.

In het overgrote deel van de groep (92) bleken de incontinentieklachten aanzienlijk te zijn verminderd. Belangrijker dan het bereiken van een absolute continentie waren de ernst van het eventueel persisterende urineverlies en de omstandigheden waaronder dit optrad, alsmede eventuele negatieve of positieve bijwerkingen, zoals een verminderde mictiefrequentie en een verbeterde resistentie tegen aandrang. Illustratief in dit verband is het feit dat een verbeterd mictiepatroon significant vaker werd gemeld door de tevreden groep. Derhalve lijkt voor klinische doeleinden het tevredenheidspercentage het belangrijkst om het resultaat van de ingreep te beoordelen. Dit resultaat is echter onderhevig aan bias door de sterke arts-patiëntinteractie die de uitslag van de ingreep positief kan beïnvloeden. Voor wetenschappelijke doeleinden zal men dan ook moeten vasthouden aan een objectieve maat voor succes. De verbandtest bleek gemakkelijk uitvoerbaar en interpreteerbaar. Gezien de stijgende ervaring met de verbandtest verdient deze test onzes inziens aanbeveling in de beoordeling van deze operatie.1314 Wij baseerden het succes van de ingreep bewust niet op het urodynamisch onderzoek, omdat over de urodynamische effecten van een colposuspensie volgens Burch reeds bijzonder veel literatuur bestaat en dit slechts tot een herhaling zou leiden.

De subjectieve belevingen van de mictiefrequentie namen door de operatie met de helft af, zowel 's nachts als overdag. Bij objectieve meting was deze afname echter veel minder. Het lijkt zeer wel mogelijk dat in retrospectie het gunstig effect van de operatie op de mictiefrequentie door de patiënten werd overgewaardeerd. Bij het beoordelen van de mictiefrequentie tijdens het ambulante onderzoek bedenke men dat dit onder niet-fysiologische omstandigheden geschiedt en dat een prikkelende blaascatheter waarschijnlijk ook invloed zal hebben op de mictiefrequentie. Uit onze enquête bleek dat 74 van de patiënten hun plas langer kon ophouden dan vóór de operatie. Deze toegenomen resistentie tegen aandrang lijkt dus de oorzaak voor de afgenomen mictiefrequentie. Dit gegeven is bekend uit urodynamisch onderzoek, maar niet alle onderzoekers vinden een verschil in blaascapaciteit voor en na de operatie.1516 De indruk bestaat dat er ook sprake is van een psychisch fenomeen. Veel patiënten gaven aan minder snel te gaan plassen, omdat zij minder angst voor incontinentie hadden.

Toegenomen mictieduur (72) en grotere moeite om uit te plassen (50) zijn bekende bijwerkingen van een colposuspensie volgens Burch, al worden in de literatuur lagere percentages genoemd.67 Deze ongunstige bijwerkingen hadden echter weinig of geen invloed op het tevredenheidspercentage van onze patiënten. Ze werden als zeer mild ervaren. Bij de postoperatief uitgevoerde residubepaling bleek bij alle patiënten het residu minder dan 100 ml te bedragen. Het niet te strak eleveren van de blaashals om juist de ernstige mictiebezwaren te voorkomen lijkt essentieel bij deze ingreep.7

Conclusie

Ondanks de discrepantie die in dit onderzoek werd gevonden tussen de objectieve en de subjectieve continentie, was er een grote mate van tevredenheid bij de patiënten met stress-incontinentie over het uiteindelijke resultaat van de colposuspensie-operatie. Behalve verbetering van de incontinentie lijkt ook een verbetering van het mictiepatroon daartoe bij te dragen.

Literatuur
  1. International Continence Society. Standardization ofterminology of lower urinary tract function. Br J Urol 1976; 48:39-42.

  2. Burch J. Urethrovaginal fixation to Cooper's ligamentfor correction of stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1961; 81:281-90.

  3. Cardozo L, Stanton SL, Williams JD. Detrusor instabilityfollowing surgery for genuine stress incontinence. Br J Urol 1979; 51:204-7.

  4. Steel SA, Cox C, Stanton SL. Long-term follow-up ofdetrusor instability following the colposuspension operation. Br J Urol 1985;58: 138-42.

  5. Galloway NTM, Davies N, Stephenson TP. The complicationsof colposuspension. Br J Urol 1987; 60: 122-4.

  6. Lose G, Jørgensen L, Mortensen SO,Mølsted-Pedersen L, Kristensen JK. Voiding difficulties aftercolposuspension. Obstet Gynecol 1987; 69: 33-8.

  7. Eriksen BC, Hagen B, Eik-Nes SH, Molne K, MjølnerodOK, Romslo I. Long-term effectiveness of the Burch colposuspension in femaleurinary stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69:45-50

  8. Stanton SL, Williams JE, Ritchie D. The colposuspensionoperation for urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1976; 83:890-5.

  9. Stanton SL, Cardozo LD. Results of colposuspensionoperation for incontinence and prolapse. Br J Obstet Gynaecol 1979; 86:693-7.

  10. Geelen JM van, Theeuwes AGM, Eskes TKAB, Martin Jr CB.The clinical and urodynamic effects of anterior vaginal repair and Burchcolposuspension. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:: 137-44.

  11. Cardozo LD, Cutner A. Surgical management of genuinestress incontinence. Obstet Gynecol 1992; 4: 36-41.

  12. Gillon G, Stanton SL. Long-term follow-up of surgery forurinary incontinence in elderly women. Br J Urol 1984; 56: 478-81.

  13. Jørgensen L, Lose G, Andersen JT. One-hourpad-weighing test for objective assessment of female urinary incontinence.Obstet Gynecol 1987; 69: 39-42.

  14. Sutherst J, Brown M, Shawer M. Assessing the severity ofurinary incontinence in women by weighing perineal pads. Lancet 1981; i:1128-30.

  15. Lalos O, Berglund AL, Bjerle P. Urodynamics in women withstress incontinence before and after surgery. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1993; 48: 197-205.

  16. Bergmann A, McCarthy ThA. Urodynamic changes aftersuccessful operation for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol1983; 147: 325-7.

Auteursinformatie

Ikazia ziekenhuis, afd. Gynaecologie, Montessoriweg 1, 3083 AN Rotterdam.

Mw.J.M.L.Groeneweg, assistent-geneeskundige; dr.M.E.Vierhout, gynaecoloog.

Merwede Ziekenhuis, afd. Gynaecologie, Dordrecht.

Mw.A.F.P.Mulder, gynaecoloog.

Contact mw.J.M.L.Groeneweg

Gerelateerde artikelen

Reacties