'Stress'-echocardiografie met behulp van dobutamine
Open

Stand van zaken
06-05-1995
H.F. Baars, L.H. Takens, M.G. Niemeyer, P.J.L.M. Bernink en J.P.M. Hamer

INLEIDING

Coronaire aandoeningen vormen de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en sterfte in de westerse samenleving en vroegtijdige herkenning ervan is een van de voornaamste doeleinden van de diagnostische cardiologie. De diagnose wordt veelal gesteld op grond van niet-invasief onderzoek, zoals inspanningselektrocardiografie, perfusiescintigrafie of radionuclideangiografie.

In 1979 beschreven Wann et al. als eersten de ‘stress’-echocardiografie voor de opsporing van aanzienlijke coronariasclerose bij patiënten met precordiale pijnklachten.1 Inmiddels is deze techniek voldoende gevalideerd om in de routinepraktijk te worden geïntroduceerd en wordt ze ook toegepast voor de beoordeling van patiënten met een bekende coronaire hartziekte.2

Door stress geïnduceerde myocardischemie leidt eerst tot karakteristieke regionale wandbewegingsstoornissen van de linker ventrikel, die op eenvoudige en betrouwbare wijze in beeld kunnen worden gebracht met tweedimensionale echocardiografie. Pas later ontstaan de typische ischemische veranderingen in het elektrocardiogram en angina pectoris.3 Ook kan men de Doppler-techniek gebruiken om met ischemie samenhangende veranderingen van de globale linker-ventrikelfunctie op te sporen, die dan zichtbaar zijn als een afwijkend stroomprofiel over mitralis- en (of) aortaklep.45

Diverse stress-technieken worden toegepast in combinatie met echocardiografie. In de praktijk gebruikt men meestal lichamelijke inspanning op de fietsergometer of loopband, farmacologische interventie met adrenerge stoffen (dobutamine, arbutamine) of vaatverwijdende agentia (dipyridamol, adenosine) òf (transoesofageale) atriale ‘pacing’.

Bij niet geselecteerde patiënten bleek inspannings-echocardiografie sensitiever (87) dan inspannings-elektrocardiografie ten aanzien van de diagnostiek van coronaire aandoeningen. De specificiteit bij een normale wandbeweging in rust bedroeg 86.6

Sinds kort gebruikt men stress-echocardiografie ook voor de detectie van myocardiale vitaliteit, daar gebleken is dat bij een reversibele contractiliteitsstoornis van de linker ventrikel verbetering kan worden bereikt met inotrope stimulatie.7

In dit artikel worden de theoretische achtergrond, praktische uitvoering en klinische toepassingen van de dobutamine-stress-echocardiografie besproken.

DOBUTAMINE

Dobutamine is een synthetisch catecholamine dat de cardiale ?1-adrenerge receptoren stimuleert en in mindere mate de arteriolaire ?2- en ?1-adrenerge receptoren.8 Stimulatie van de cardiale ?1-receptoren heeft een positief inotroop en chronotroop effect. Stimulatie van de perifere ?2- en (postsynaptische) ?1-receptoren leidt tot respectievelijk vasodilatatie en vasoconstrictie. Intraveneus toegediend dobutamine leidt bij een dosering van maximaal 10 µgkgmin tot een toename van de myocardiale zuurstofbehoefte, hetgeen voornamelijk wordt veroorzaakt door een toename van de contractiliteit. De bloeddruk verandert bij deze dosering weinig, omdat de toename van het hartminuutvolume gepaard gaat met een vermindering van de vaatweerstand in de totale lichaamscirculatie.9 Bij hogere doses leidt dobutamine tot een verdere toename van de zuurstofvraag, doordat een tachycardie ontstaat en de systolische bloeddruk stijgt. De farmacologische werking treedt binnen 2 min in en is maximaal na 10 à 14 min. De halfwaardetijd is 120 s; het effect kan onmiddellijk geblokkeerd worden door intraveneuze toediening van ?-receptorblokkers.

TESTUITVOERING

Stress-protocol.

Dobutamine wordt toegediend als een continue intraveneuze infusie in oplopende dosering. De meest gebruikte aanvangsdosis bedraagt 10 µgkgmin. De dosis wordt iedere 3-10 min verhoogd met 10 µgkg min, totdat het gewenste hemodynamische of klinische effect is bereikt of totdat er ernstige bijwerkingen optreden. De maximale dosis bedraagt 40 µgkgmin, gedurende 6 min.

Indien de testuitslag aan het eind van het infusieprotocol nog negatief is en de hartfrequentie minder is dan 85 van het voorspelde maximum (220 – leeftijd), dienen sommige onderzoekers intraveneus atropine toe (maximaal 1 à 2 mg).910

Echocardiografie.

De beeldvorming vindt meestal op transthoracale wijze plaats. Vóór de dobutamine-infusie worden video-opnamen gemaakt van de parasternale lange en korte as (niveau van de papillaire spieren) en van de apicale 4- en 2-kamerdoorsnede. Aan het eind van ieder doseringsinterval en 5 min na beëindiging van het stress-protocol worden deze opnamen herhaald. De beoordeling van het onderzoek vindt achteraf plaats door analyse van de videotape.

De echocardiogrammen kunnen ook digitaal worden verwerkt, waardoor één enkele goed te beoordelen hartcyclus in een ‘cine-loop’ kan worden weergegeven.11 Er worden van elk van de 4 standaardopnamen 4 cine-loops gemaakt, welke worden opgenomen voor aanvang van het stress-protocol, tijdens infusie van een lage dosis dobutamine, tijdens maximale dobutamine-infusie en 5 min na beëindiging van het onderzoek. De verkregen cine-loops worden weergegeven in een ‘quad screen display’, waardoor gelijktijdige analyse van de rust-, stress-en post-stress-opnamen mogelijk is. Bovendien worden de cine-loops synchroon afgebeeld (gelijke hartfrequentie, zelfde fase van de hartcyclus), waardoor een optimale en efficiënte vergelijking en kwantificering mogelijk is.

Doppler-echocardiografie.

Doppler-metingen kunnen worden verricht voor, tijdens en na het stress-onderzoek met behulp van een 2,5 MHz-transducer. De Doppler-gegevens van de systolische linker-ventrikelfunctie worden afgeleid van het stroomprofiel over de aortaklep, die van de diastolische linker-ventrikelfunctie worden verkregen uit het stroomprofiel over de mitralisklep. Ook kan de Doppler-techniek worden toegepast om een door ischemie geïnduceerde mitralisklepinsufficiëntie vast te stellen.

Testbeëindiging.

De test wordt beëindigd bij een hartfrequentie hoger dan 85 van het voorspelde maximum (220 – leeftijd) of wanneer het maximale stress-protocol is doorlopen. Andere criteria zijn ST-segmentdepressie > 0,2 mV op 80 ms na het J-punt, ST-segmentelevatie, het ontstaan van duidelijke diagnostische wandbewegingsstoornissen, duidelijke angina pectoris en (of) dyspnoe, daling van de systolische bloeddruk > 20 mmHg ten opzichte van deze bloeddruk in rust, het ontstaan van complexe ritmestoornissen (multifocale kamerextrasystolen, doubletten of kamertachycardieën) en iedere andere belangrijke bijwerking die aan dobutamine kan worden toegeschreven.

De omstandigheden waarin een ?-receptorblokker intraveneus dient te worden toegediend zijn een sterk positieve testuitslag, een persisterende tachycardie 5 min na het beëindigen van de test en het ontstaan van ernstige bijwerkingen.9

TESTBEOORDELING

Wandbewegingsanalyse.

De linker-ventrikelwand wordt in segmenten verdeeld, opdat de regionale wandbeweging en de globale linker-ventrikelfunctie kunnen worden beoordeeld. Het aantal segmenten waarin de linkerventrikelwand wordt verdeeld varieert in de literatuur van 11 tot 20; meestal wordt een 16-segmentenmodel toegepast (figuur).12 Elk segment heeft betrekking op het verzorgingsgebied van 1 van de 3 coronairarteriën.

De wandbeweging van ieder segment krijgt een score volgens een 4-puntenschaal: 1 = normaal bewegingspatroon, 2 = hypokinesie, 3 = akinesie, 4 = dyskinesie (paradoxale wandbeweging naar buiten tijdens systole).12 Tevens wordt apart aangegeven of er een aneurysma cordis of een andere structurele hartziekte aanwezig is. De wandbewegingsscore-index in rust (totale score gedeeld door het aantal te beoordelen segmenten) wordt berekend; een score-index van 1 impliceert een normale wandbeweging in alle gevisualiseerde segmenten.

Men beschouwt het dobutamine-stress-echocardiogram als positief voor myocardischemie wanneer de wandbewegingsscore tijdens dobutamine-infusie met 1 of meer punten toeneemt in 1 of meer segmenten.910 Een uitzondering hierop is een akinetisch segment dat tijdens stress dyskinetisch wordt, hetgeen alleen wijst op een doorgemaakt myocardinfarct. Dit geldt ook voor een bestaande regionale wandbewegingsstoornis die tijdens dobutamine-infusie onveranderd aanwezig blijft.

Doppler-variabelen.

Het Doppler-signaal van de bloedstroom over de aortaklep tijdens de systole wordt gekenmerkt door een maximale en een gemiddelde snelheid en een gemiddelde versnelling. Deze 3 variabelen nemen normaliter in grootte toe tijdens dobutamine-infusie, doch in geval van ernstige induceerbare ischemie kan een afname worden waargenomen. De specificiteit van de test is, evenals de sensitiviteit, niet optimaal, aangezien een abnormale respons tijdens stress ook bij bijvoorbeeld een ernstige gedilateerde cardiomyopathie kan worden waargenomen.4

Het normale Doppler-signaal van de bloedstroom over de mitralisklep tijdens de diastole bestaat uit een E-top (passieve vulling) en een A-top (actieve vulling), waarbij de EA-ratio > 1,1 is. Tijdens dobutamine-infusie neemt de E-topamplitude normalerwijze toe en blijft de EA-ratio min of meer onveranderd. In het geval van ischemie neemt de E-topamplitude af en daalt de EA-ratio.5 Indien een ischemische mitralisklepinsufficiëntie ontstaat tijdens de test, kan de E-topamplitude toch toenemen.13

Vitaliteit.

Een systolische functiestoornis van de linker ventrikel kan berusten op een reversibele contractiliteitsstoornis van het myocard, bijvoorbeeld als gevolg van ‘hibernation’ of ‘stunning’.14 Indien onder invloed van inotrope stimulatie met dobutamine in lage dosis de contractiliteit van dysfunctionerend myocardweefsel verbetert, is het spierweefsel levensvatbaar.7 Door middel van een dobutamine-stress-echocardiogram kan aldus zowel de myocardvitaliteit (lage dosis dobutamine) als de coronaire toestand (hoge dosis dobutamine en eventueel atropine) worden beoordeeld.

BIJWERKINGEN VAN DOBUTAMINE-INFUSIE

De belangrijkste bijwerkingen van dobutamine zijn ritmestoornissen, hypotensie, hypertensie, hoofdpijn, symptomatische tachypnoe en (of) dyspnoe en palpitaties. Korte kamertachycardieën worden bij 2 à 3 van de geteste patiënten gezien, symptomatische kamertachycardieën bij 0,5; kamerfibrilleren wordt slechts sporadisch waargenomen. Een systolische tensiedaling van > 10 mmHg ziet men bij een derde van de onderzochte patiënten. Een tensiedaling is een aspecifieke reactie op de dobutamine-infusie en hangt niet samen met de aanwezigheid van een belangrijke coronaire aandoening of met een slechte prognose.915 Wanneer de bloeddrukdaling gepaard gaat met een hartfrequentiedaling kan dit een gevolg zijn van stimulatie van de Bezold-Jarisch-reflex. Hypertensie wordt in < 0,5 van de gevallen gezien, hoofdpijn in 10 à 20, tachypnoe en (of) dyspnoe in 2 à 10 en palpitaties in 10 à 20.915-19

CONTRA-INDICATIES

Contra-indicaties voor dobutamine-stress-echocardiografie zijn: manifest hartfalen, instabiele angina pectoris, belangrijke klepaandoeningen, hypertrofische cardiomyopathie, pacemakerritme, niet behandelde hypertensie en ernstige kamerritmestoornissen in de voorgeschiedenis. Vanwege het versnellen van de atrioventriculaire geleiding door dobutamine is voorzichtigheid geboden bij patiënten met boezemfibrilleren.

SPECIFIEKE INDICATIES EN RESULTATEN

Diagnostiek van coronaire aandoeningen.

Cohen et al. meldden in 1991 voor dobutamine-stress-echocardiografie bij 70 mannelijke patiënten met borstklachten een sensitiviteit van 86 en een specificiteit van 95 ten aanzien van de detectie van belangrijke coronariasclerose (stenose > 70 in een van de coronairarteriën of stenose > 50 in de hoofdstam van de linker coronairarterie).19 De sensitiviteit ten aanzien van de opsporing van 3-taks-, 2-taks- en 1-taksaandoening was respectievelijk 100, 89 en 69. Latere publikaties meldden ten aanzien van de detectie van coronaire aandoeningen een sensitiviteit van gemiddeld 82 (78-96) en een specifici teit van gemiddeld 82 (66-93), dit afhankelijk van het al dan niet tevoren staken van ?-receptorblokkade, het al dan niet meetellen van wandbewegingsstoornissen in rust en het al dan niet geven van atropine na maximale belasting.101720 Door meerdere auteurs wordt erop gewezen dat additionele atropinetoediening bij negatieve testuitslag en onvoldoende gestegen hartfrequentie leidt tot een hogere sensitiviteit, zonder dat dit ten koste gaat van specificiteit en veiligheid.

Risicostratificatie bij patiënten die recentelijk een myocardinfarct hebben doorgemaakt.

Berthe et al. beoordeelden in dit kader de effectiviteit van dobutamine-stress-echocardiografie ten aanzien van de voorspelling van meertaks-coronariasclerose bij 30 patiënten die 5 tot 10 dagen tevoren een myocardinfarct hadden doorgemaakt. De sensitiviteit en specificiteit van de test ten aanzien van de identificatie van patiënten met een meertaksaandoening bedroegen respectievelijk 85 en 88.16 Sawada et al. schreven dat bij patiënten met een positieve uitslag van het stress-echocardiogram na een recent myocardinfarct bijna de helft (47) tijdens de follow-up-periode (gemiddeld 6,9 maanden) een ‘cardiac event’ kreeg (instabiele angina pectoris, decompensatio cordis of cardiale dood).17 In de groep patiënten met een negatieve uitslag van het stress-echocardiogram trad slechts 1 event op.

Mannering et al. vergeleken het effect van dobutamine-infusie (maximaal 20 µgkgmin) met dat van loopbandergometrie bij 50 patiënten die 3 weken tevoren een myocardinfarct hadden doorgemaakt.18 De concordantie tussen de 2 tests was 88. Nieuwe wandbewegingsstoornissen werden voornamelijk gezien bij patiënten met 3-taks-coronaria-aandoeningen.

Beoordeling van vitaliteit van dysfunctionerend myocardweefsel.

Piérard et al. verrichtten dobutamine-stress-echocardiografie en positron-emissietomografie bij 17 patiënten met een acuut myocardinfarct, die recentelijk waren behandeld met thrombolytica.7 Indien de wandbeweging in het infarctgebied verbeterde tijdens dobutamine-infusie, voorspelde dit in 70 van de gevallen (7 van de 10) een (gedeeltelijk) herstel van de contractiliteit in het getroffen gebied na enige maanden. Bij 7 patiënten trad geen verbetering van de contractiliteit op in het infarctgebied tijdens dobutamine-infusie en geen van deze patiënten toonde een functioneel herstel bij het controleonderzoek.

Beoordeling van het directe en late resultaat van percutane transluminale coronaria-angioplastiek.

McNeill et al. verrichtten dobutamine-stress-echocardiografie bij 28 patiënten, vlak voor en vlak na succesvolle electieve percutane transluminale coronaria-angioplastiek (PTCA).21 Het stress-echocardiogram toonde vóór de PTCA bij 71 van de patiënten induceerbare contractiliteitsstoornissen; na de revascularisatie bedroeg dit percentage 14.

Heinle et al. voerden zowel dobutamine-stress-echocardiografie als coronaire angiografie uit bij 103 patiënten, 6 maanden na PTCA.22 Dobutamine-stress-echocardiografie bleek een relatief lage sensitiviteit te hebben ten aanzien van de opsporing van een restenose (veel patiënten hadden een 1-taksaandoening), doch de specificiteit was hoog.

Beoordeling van het cardiale risico bij (uitgebreide) niet-cardiale chirurgie.

Dobutamine-stress-echocardiografie blijkt een waardevolle methode te zijn voor de beoordeling van het cardiale risico bij (uitgebreide) niet-cardiale chirurgie en kan als alternatief worden toegepast voor de meer conventionele dipyridamol-thalliumscintigrafie.23 Diverse onderzoekers bestudeerden de waarde van dobutamine-stress-echocardiografie als preoperatieve risicostratificatietest. Een afwijkend stress-echocardiogram voorspelde een kans van 20-40 op het ontstaan van perioperatieve cardiale complicaties. De voorspellende waarde van de negatieve testuitslag was bij alle onderzoekers 100.24-26

BESCHOUWING

Vroege diagnostiek van coronariasclerose is van groot belang voor de behandeling van deze aandoening, die een hoge morbiditeit en mortaliteit heeft. De diagnose wordt veelal in eerste instantie gesteld op grond van anamnese en niet-invasief onderzoek, waarbij inspanningselektrocardiografie de meest toegepaste test is. Veel patiënten kunnen echter, om uiteenlopende redenen, geen adequate inspanning leveren op de fietsergometer of loopband, hetgeen op zich prognostisch ongunstig is. Het inspanningselektrocardiogram kan bovendien in bepaalde omstandigheden niet adequaat worden beoordeeld en heeft vrij frequent fout-negatieve en fout-positieve uitslagen.

Alternatieve testmethoden voor de niet-invasieve diagnostiek van coronaire aandoeningen gebruiken verschillende stress-technieken om myocardischemie te induceren en diverse wijzen van beeldvorming, waaronder perfusiescintigrafie, radionuclideangiografie en, als hier beschreven, tweedimensionale stress-echocardiografie, om de opgewekte ischemie te detecteren. De tot nu toe meest gebruikte stress-techniek bij echocardiografie is lichamelijke inspanning op loopband of fietsergometer.

Cardiovasculaire stress kan ook worden geïnduceerd door farmacologische interventie met vaatverwijders (dipyridamol, adenosine) of adrenerge stoffen (dobutamine, arbutamine), hetgeen vooral een uitkomst is voor patiënten die geen adequate lichamelijke inspanning kunnen leveren. De echocardiografische beeldvorming tijdens farmacologische stress is beter en eenvoudiger dan de beeldvorming tijdens inspanningsechocardiografie. De vasodilatatoren bewerkstelligen een redistributie van de myocardiale bloeddoorstroming ten koste van de perfusie van een gestenoseerde kransslagader. Voor dipyridamol- en adenosine-stress-echocardiografie werd een sensitiviteit van 74 respectievelijk 89 en een specificiteit van 95 respectievelijk 85 beschreven ten aanzien van de detectie van belangrijke coronariasclerose (stenose > 70). De adrenerge farmaca induceren myocardischemie door een negatieve beïnvloeding van de myocardiale zuurstofbalans. Dobutamine-stress-echocardiografie heeft ten aanzien van de detectie van belangrijke coronariasclerose in de diverse gepubliceerde onderzoeken een sensitiviteit van 54 tot 96, dit afhankelijk van de verschillen in patiëntkenmerken, de uitgebreidheid van de coronaire aandoening, het wel of niet staken van de behandeling met anti-angineuze medicijnen vooraf, de maximale dobutaminedosering en de eventuele additionele toediening van atropine, de eventuele toepassing van digitale beeldverwerking en de gehanteerde definitie van ‘belangrijke coronaire aandoening’. De specificiteit varieerde in deze onderzoeken van 66 tot 95.

Er zijn slechts enkele onderzoeken beschreven waarin verschillende vormen van stress-echocardiografie rechtstreeks met elkaar werden vergeleken. Salustri et al. vonden geen statistisch significante verschillen tussen dobutamine- en dipyridamol-stress-echocardiografie.27 Previtali et al. vonden voor dobutamine-stress-echocardiografie een statistisch significant hogere sensitiviteit ten aanzien van de detectie van 1-taksaandoening dan voor dipyridamol-stress-echocardiografie.28 De sensitiviteit ten aanzien van de detectie van meertaksaandoening verschilde niet significant. De diagnostische nauwkeurigheid verschilde eveneens niet significant, vanwege de hogere specificiteit van dipyridamol-stress-echocardiografie.

De diagnostische waarde van dobutamine-stress-echocardiografie komt overeen met die van inspanningsechocardiografie. Er bestaan geen statistisch significante verschillen ten aanzien van sensitiviteit, specificiteit en diagnostische betrouwbaarheid tussen dobutamine-stress-echocardiografie en 99mTc-MIBI-‘single photon emission computed tomography’.29 Dobutamine-stress-echocardiografie kan worden toegepast in combinatie met Doppler-echocardiografie, waardoor onder meer informatie kan worden verkregen over de diastolische linker-ventrikelfunctie, welke onder invloed van ischemie verstoord wordt door een vertraagde relaxatie.5 Het ontstaan van een nieuwe mitralisklepinsufficiëntie tijdens dobutamine-infusie doet zeer sterk myocardischemie vermoeden.

Dobutamine-stress-echocardiografie heeft bij de diagnostiek van coronaire aandoeningen de meeste waarde voor degenen die geen adequate inspanning kunnen leveren op fietsergometer of loopband en voor hen bij wie het inspanningselektrocardiogram niet bijdraagt tot het stellen van de diagnose. Het stress-echocardiogram geeft bovendien informatie over de lokalisatie en uitgebreidheid van het bedreigde myocard.

Het onderzoek kan ook worden uitgevoerd bij patiënten met bekende coronaire aandoeningen, bijvoorbeeld ter beoordeling van de functionele betekenis van een vastgestelde coronairstenose of ter bepaling van de lokalisatie en uitgebreidheid van induceerbare myocardischemie. Ook wordt deze test toegepast ter beoordeling van de aanwezigheid van resterende coronairinsufficiëntie na een myocardinfarct, ter detectie van een belangrijke reststenose in de bij het infarct betrokken coronairarterie na trombolyse of ter bepaling van het risico van toekomstige cardiale problemen na een myocardinfarct. De beoordeling van de vitaliteit van dysfunctionerend myocardweefsel door middel van dobutamine-stress-echocardiografie is een nieuwe en interessante ontwikkeling.

Recentelijk toonden enkele onderzoeken het belang aan van dobutamine-stress-echocardiografie voor de bepaling van het cardiale risico bij uitgebreide niet-cardiale chirurgie. De voorspellende waarde van de negatieve testuitslag ten aanzien van het optreden van perioperatieve cardiale complicaties was in deze onderzoeken 100 en de voorspellende waarde van de positieve testuitslag lag in de orde van 20-40.

Dobutamine-stress-echocardiografie is een veilig onderzoek, dat meestal goed wordt getolereerd door de patiënt. Voorbijgaande ritmestoornissen en hypotensie zijn de belangrijkste bijwerkingen, doch zijn qua risico acceptabel.9 Deze stress-methode lijkt voor de algemene praktijk van groot belang, door de makkelijke toepasbaarheid en de relatief lage kosten. Een bijkomend voordeel is het feit dat er geen radioactieve straling aan te pas komt. De test vereist echter wel de aanwezigheid van goed opgeleid personeel met voldoende tijd voor de uitvoering van het onderzoek.

Literatuur

  1. Wann LS, Faris JV, Childress RH, Dillon JC, Weyman AE,Feigenbaum H. Exercise cross-sectional echocardiography in ischaemic heartdisease. Circulation 1979;60:1300-8.

  2. Mazeika PK, Nihoyannopoulos P, Oakley CM. Stressechocardiography: time for critical reappraisal. Br Heart J1993;70:208-10.

  3. Nesto RW, Kowalchuk GJ. The ischemic cascade: temporalsequence of haemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions ofischemia. Am J Cardiol 1987;57:23C-30C.

  4. Mazeika PK, Nadazdin A, Oakley CM. Stress dopplerechocardiography using dobutamine in coronary patients with and withoutischaemia induction. Eur Heart J 1992;13:1020-7.

  5. El-Said ESM, Fioretti PM, Roelandt JRTC, McNeill AJ,Rijsterborgh H, Forster T, et al. Dobutamine stress-doppler echocardiographybefore and after coronary angioplasty. Eur Heart J 1993;14:1011-21.

  6. Marwick TH, Nemec JJ, Pashkow FJ, Stewart WJ, Salcedo EE.Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinicalsetting. J Am Coll Cardiol 1992;19:74-81.

  7. Piérard LA, DeLandsheere CM, Berthe C, Rigo P,Kulbertus HE. Identification of viable myocardium by echocardiography duringdobutamine infusion in patients with myocardial infarction after thrombolytictherapy: comparison with positron emission tomography. J Am Coll Cardiol1990;15:1021-31.

  8. Rugge FP van, Wall EE van der, Bruschke AVG. Newdevelopments in pharmacologic stress imaging. Am Heart J1992;124:468-85.

  9. Poldermans D, Fioretti PM, Boersma E, Forster T, Urk H,Cornel JH, et al. Safety of dobutamine-atropine stress echocardiography inpatients with suspected or proven coronary artery disease. Am J Cardiol1994;73:456-9.

  10. McNeill AJ, Fioretti PM, El-Said EM, Salustri A, ForsterT, Roelandt JRTC. Enhanced sensitivity for detection of coronary arterydisease by addition of atropine to dobutamine stress echocardiography. Am JCardiol 1992;70:41-6.

  11. Feigenbaum H. Digital recording, display and storage ofechocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1988;1:378-83.

  12. American Society of Echocardiography Committee onStandards, Subcommittee on Quantitation of Two-dimensional Echocardiograms.Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensionalechocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2:358-67.

  13. Gonzalez A, Naqvi E, Tak T, Choudhary RS, Rahimtoola SH,Chandraratna PAN. Normalization of Doppler indices of diastolic dysfunctionduring pacing is a sign of ischemic mitral regurgitation. Am Heart J1991;121:118-25.

  14. Ruigrok TJC. ‘Stunning’,‘preconditioning’ en ‘hibernation’; aspecten vanischemie en reperfusie van het myocard.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2526-32.

  15. Rosamond TL, Vacek JL, Hurwitz A, Rowland AJ, BeauchampGD, Crouse LJ. Hypotension during dobutamine stress echocardiography: initialdescription and clinical relevance. Am Heart J 1992;123:403-7.

  16. Berthe C, Pierard LA, Hiernaux M, Trotteur G, LempereurP, Carlier J, et al. Predicting the extent and location of coronary arterydisease in acute myocardial infarction by echocardiography during dobutamineinfusion. Am J Cardiol 1986;58:1167-72.

  17. Sawada SG, Segar DS, Ryan T, Brown SE, Dohan AM, WilliamsR, et al. Echocardiographic detection of coronary artery disease duringdobutamine infusion. Circulation 1991;83:1605-14.

  18. Mannering D, Cripps T, Leech G, Mehta N, Valantine H,Gilmore S, et al. The dobutamine stress test as an alternative to exercisetesting after acute myocardial infarction. Br Heart J1988;59:521-6.

  19. Cohen JL, Greene TO, Ottenweller J, Binenbaum SZ,Wilchfort SD, Kim CS. Dobutamine digital echocardiography for detectingcoronary artery disease. Am J Cardiol 1991;67:1311-8.

  20. Marcovitz PA, Armstrong WF. Accuracy of dobutamine stressechocardiography in detecting coronary artery disease. Am J Cardiol1992;69:1269-73.

  21. McNeill AJ, Fioretti PM, El-Said EM, Salustri A, FeyterPJ de, Roelandt JRTC. Dobutamine stress echocardiography before and aftercoronary angioplasty. Am J Cardiol 1992;69:740-5.

  22. Heinle SK, Lieberman EB, Ancukiewicz M, Waugh RA, BashoreTM, Kisslo J. Usefulness of dobutamine echocardiography for detectingrestenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol1993;72:1220-5.

  23. Goldman L. Assessment of perioperative cardiac riskeditorial. N Engl J Med 1994;330:707-9.

  24. Dávila-Román VG, Waggoner AD, Sicard GA,Geltman EM, Schechtman KB, Pérez JE. Dobutamine stressechocardiography predicts surgical outcome in patients with an aorticaneurysm and peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol1993;21:957-63.

  25. Eichelberger JP, Schwarz KQ, Black ER, Green RM, OurielK. Predictive value of dobutamine echocardiography just before noncardiacvascular surgery. Am J Cardiol 1993;72:602-7.

  26. Poldermans D, Fioretti PM, Forster T, Thomson IR, BoersmaE, El-Said M, et al. Dobutamine stress echocardiography for assessment ofperioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery.Circulation 1993;87:1506-12.

  27. Salustri A, Fioretti PM, McNeill AJ, Pozzoli MMA,Roelandt JRTC. Pharmacological stress echocardiography in the diagnosis ofcoronary artery disease and myocardial ischaemia: a comparison betweendobutamine and dipyridamole. Eur Heart J 1992;13: 1356-62.

  28. Previtali M, Lanzarini L, Fetiveau R, Poli A, Ferrario M,Falcone C, et al. A comparison of dobutamine stress echocardiography,dipyridamole stress echocardiography and exercise stress testing fordiagnosis of coronary artery disease. Am J Cardiol 1993;72: 865-70.

  29. Hoffmann R, Lethen H, Kleinhans E, Weiss M, FlachskampfFA, Hanrath P. Comparative evaluation of bicycle and dobutamine stressechocardiography with perfusion scintigraphy and bicycle electrocardiogramfor identification of coronary artery disease. Am J Cardiol1993;72:555-9.