Stichting Werkgroep Urodynamica Nederland

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:2195-9
Download PDF

artikel

Vergadering gehouden op 2 maart 1991 te Vaals

A.Remmers, E.S.C.van Waalwijk van Doorn en R.A.Janknegt (Maastricht), Prevalentie van incontinentie voor urine bij bewoners van bejaardenhuizen in Midden-Limburg; voorlopige resultaten

Incontinentie voor urine is bij ouderen vaak een niet onderkend probleem. Dit onderzoek is opgezet om de omvang van dit probleem in bejaardenhuizen vast te stellen. Andere vragen waren: hoe ernstig is de incontinentie? wat is de prevalentie van de verschillende typen van urine-incontinentie? welke symptomen en bijkomende afwijkingen, die mogelijk met incontinentie samenhangen, zijn er aan te wijzen? en hoe is het gebruik van opvangmaterialen, de hulpvraag en het zich beperkt voelen in het dagelijkse leven in verband met de ernst van de urine-incontinentie?

Aan 800 bewoners van bejaardenhuizen in de regio Midden-Limburg is gevraagd om, evt. met hulp van personeel of familie, een vragenlijst in te vullen aangaande urine-incontinentie en mictieproblematiek.

Op dit moment zijn er 325 (40,6) enquêteformulieren retour ontvangen, waarvan 253 (77,8) door vrouwen (gemiddelde leeftijd: 83,7 jaar) en 72 (22,2) door mannen (gemiddelde leeftijd: 80,8 jaar) werden ingevuld. Incontinentie, ongeacht frequentie of hoeveelheid verlies, kwam voor bij 53,0 van de vrouwen en bij 40,3 van de mannen. Incontinentie vaker dan 2 maal per maand (regelmatige incontinentie) kwam voor bij 35,6 van de vrouwen en 30,5 van de mannen. De percentages voor dagelijkse incontinentie waren resp. 27,7 en 18,1. De tabel laat de percentages zien van de verschillende typen incontinentie in de groep incontinente vrouwen en mannen.

Van de mannen met niet-classificeerbare incontinentie klaagt 69 over nadruppelen, dit verklaart waarschijnlijk het hoge percentage in de mannengroep. Mictieproblematiek (‘urgency’, ‘frequency’, slechte flow, persmictie) lijkt vaker voor te komen bij incontinente vrouwen en mannen dan bij niet-incontinenten. Bij de vrouwen zijn met name de symptomen urgency en frequency duidelijk vaker aanwezig als de respondent tevens incontinent is. Bij de mannen geldt dit met name voor het symptoom slechte flow. Neurologische afwijkingen (cerebrovasculair accident, diabetes mellitus, ziekte van Parkinson, dwarslaesie) en operaties in het kleine bekken tonen geen duidelijk verband met incontinentie, dit geldt zowel voor de vrouwen als de mannen. De mobiliteit (het zich wel of niet zelfstandig kunnen voortbewegen) lijkt met name bij de mannen verband te houden met incontinentie, bij de vrouwen is deze correlatie minder duidelijk.

Slechts weinigen (23,9 van de incontinente vrouwen en 37,9 van de incontinente mannen) ervaren de incontinentie als klacht. Van de vrouwen heeft 39,3 een arts bezocht wegens de incontinentie, van de mannen 48,3. Van de vrouwen en mannen die nog geen arts bezocht hebben, wil resp. 3,7 en 6,7 behandeld worden. Deze getallen zijn opvallend laag, echter 31,7 van de vrouwen en 40,0 van de mannen heeft deze laatste vraag niet beantwoord of ‘weet ik niet’ ingevuld. Vaak stonden er opmerkingen bij: ‘op deze leeftijd nog?’.

H.J.M.Cools (Delft), Urineverlies bij verpleeghuispatiënten

Naarmate de zorg zich meer richt op ouderen boven de 80 jaar, nemen de kans op en de ernst van ziekten toe. Een protocol bepaalt dan of het een specialistische patiënt met comorbiditeit of een geriatrische patiënt met een specialistisch probleem betreft. Verpleeghuiszorg richt zich op geriatrische patiënten met comorbiditeit in diverse orgaansystemen, met beperkte vaardigheden in de persoonlijke activiteit; doorgaans doet een ‘druppel’ de emmer overlopen.

Voor opneming en langdurig verblijf in het verpleeghuis is ongewenst urineverlies (onzindelijkheid en incontinentie) een belangrijk selectiecriterium. Het betreft immers vooral alleenstaande zeer oude vrouwen met een degeneratieve of vasculaire hersenziekte, van wie ongeveer een derde binnen 6 maanden na opname overlijdt, een derde continent weer naar elders vertrekt en de overigen doorgaans onzindelijk, al of niet incontinent, jarenlang in het verpleeghuis verblijven. Nader onderzoek naar de oorzaak van het ongewenste urineverlies blijft meestal achterwege. Het gebruik van verblijfcatheters hangt samen met de actieve opstelling ter verwijdering ervan bij patiënten die uit het ziekenhuis komen en van alternatieve zorgprotocollen: patiëntgerichte verpleging, beperking van bedlegerigheid, hulp bij toiletbezoek, desnoods met patiëntenlift, gebruik van luiers tussendoor. Minder gebruik van verblijfcatheters betekent minder diagnostiek en behandeling van infecties.1 Luiers bevatten gemiddeld 230 ml urine en in 25 van de gevallen ontlasting alvorens ze worden verwisseld.2 Urinelekkage langs de luier hangt vooral samen met de absorptiesnelheid en verspreidingssnelheid van urine in de luier en met de pasvorm. Het onderscheid dag- en nachtluiers is daarom niet relevant.

R.A.Janknegt (Maastricht), Minder belastend onderzoek bij ouderen met incontinentieklachten

Wanneer een patiënt een volledige diagnostische procedure ondergaat voor urine-incontinentie omvat deze, naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek, een cystoscopie, een echografische residumeting van de blaas na mictie en een scala van urodynamische onderzoekingen. Het geheel van urodynamische onderzoeken omvat flowmetrie, de gebruikelijke urodynamische meting (met of zonder microtip-transducer-catheters), ambulante 24-uursmeting, pressure-flow-onderzoeken, ‘evoked responses’-EMG. De vraag is nu welke van deze onderzoekingen relevant zijn voor ouderen boven 65 jaar. In deze leeftijdscategorie is urine-incontinentie een toenemend probleem.

Veel van het voor te stellen onderzoek hangt af van het cognitieve functioneren en de mobiliteit van de patiënt. De categorie ouderen die een goede opleiding hebben gehad en een pensioen waarmee zij zich redelijk kunnen bewegen (‘wealthy educated senior patient’) zal langer zijn cognitieve functioneren en mobiliteit houden, en derhalve prijs stellen op een volledig onderzoek en toepassing van de volledige therapeutische scala. De patiënt met een lage opleiding en weinig financiële armslag zal eerder in de ongunstige groep terechtkomen (‘senile immobile senior patient’). Tussen deze twee uitersten zit uiteraard een groot overgangsgebied.

Vooral het onderzoek naar het neurogene deel van de incontinentie speelt een belangrijke rol, omdat vele ouderen ‘urge’ en urge-incontinentie hebben.

Een recent onderzoek toonde aan dat de volgende factoren weinig onderscheidend vermogen hebben. De flowmetrie gaf geen duidelijk verschil tussen continenten en incontinenten, ook de residumeting niet. Bij het gebruikelijke urodynamische onderzoek was het aantal ongeremde blaascontracties bij continenten 4,9 en bij incontinenten 12,9. De profilometrie van de urethra toonde per leeftijd een dalende lijn, maar was niet significant verschillend tussen continenten en incontinenten. De na een cystoscopie toegepaste stress-test (hoesten bij volle blaas) was duidelijk significant voor stress-incontinentie. Ook het cystogram toonde met een verlaagde blaashalshoek een duidelijke afwijking bij incontinenten.

De conclusie was dat stress-incontinentie met grote nauwkeurigheid was aan te tonen; urge-incontinentie slechts in ongeveer 50 van de gevallen. Na uitbreiding van het onderzoek met ambulant urodynamisch onderzoek kon dit getal echter worden verhoogd tot 70.

Ook laboratoriumonderzoek gaf nuttige getallen wat betreft geïnfecteerde urine, glucosegehalte, oestrogenen en soms het dag- en nachtritme van vasopressine bij mensen met extreme nycturie.

De diagnostiek bij ouderen moet geïndividualiseerd worden afhankelijk van cognitief functioneren en mobiliteit. Bij urge-incontinentie kan eerst medicamenteuze therapie worden uitgeprobeerd alvorens de volledige scala van urodynamica toe te passen.

E.S.C.van Waalwijk van Doorn, A.Remmers en R.A.Janknegt (Maastricht), Extramuraal ambulant urodynamisch onderzoek; minder belastend voor de oudere mens

Indien het bij een oudere patiënt gewenst is om de lagere-urinewegfunctie te evalueren, is het van belang niet alleen het blaas-en sfinctergedrag (activiteit) tijdens vullings- en ledigingsfase te evalueren, maar de hiertoe gemeten blaas- en urethrale drukcurven ook te correleren met urineverlies, drink- en mictiegedrag.

Vooral het beoordelen van de blaasfunctie kan op uitstekende wijze geschieden met behulp van extramuraal urodynamisch onderzoek. Bij deze methode worden silicon-catheters met zeer kleine druksensoren (Gaeltec, Schotland) toegepast voor het meten van respectievelijk blaas-, urethra- en rectale druk. Via een kleine processor-gestuurde geheugenrecorder (URODEC 500), die door de patiënt wordt meegedragen, worden de gemeten drukken opgeslagen. Vrijwel zonder overlast kunnen op deze wijze blaas- en sfincteractiviteit vastgelegd worden. In een voorgedrukt dagboekje registreert de patiënt voor het onderzoek belangrijke gegevens. Het urineverlies wordt geregistreerd door een aantekening in het dagboekje en het verzamelen van incontinentieverbanden, die ieder afzonderlijk in een afgesloten plastic zakje worden bewaard en na afloop van het onderzoek worden gewogen.

Bij 100 patiënten met urine-incontinentie en (of) mictieklachten en bij 36 gezonde vrijwilligers evalueerden wij de gemeten blaasactiviteit met behulp van het beschreven onderzoek. Allereerst werden de patiënten anamnestisch ingedeeld in de volgende groepen: stress-, urge-, gemengde, niet-classificeerbare incontinentie, ‘urgency’ en alleen mictieproblemen zonder urgency. Bij alle patiënten en bij de vrijwilligers werd minimaal 5 uur gemeten. Om de blaasoveractiviteit te beoordelen, werden tussen de micties zoveel mogelijk alle blaascontracties geïdentificeerd, waarbij door de computer de bijbehorende duur en amplitude werden gemeten. Op deze wijze konden voor iedere patiëntengroep en voor de vrijwilligers gemiddelde waarden berekend worden voor het aantal geïdentificeerde blaascontracties per uur, de gemiddelde maximale amplitude en de gemiddelde duur van deze contracties. Indeling op een schaal en sommatie van deze 3 waarden geeft de door ons gedefinieerde ‘detrusoractiviteitsindex’ (DAI).

De resultaten komen geheel overeen met het klinisch te verwachten beeld; de vrijwilligers en de patiënten met alleen mictieklachten en de groep met stress-incontinentie laten een relatief lage waarde zien, terwijl de urge-, de gemengde incontinentie en de urgency-groep gemiddeld een hogere DAI-waarde hebben. Vooral bij de oudere patiënt die de wens uit iets aan de urine-incontinentie te doen, is een betrouwbaar inzicht in mogelijk te grote detrusoractiviteit van groot belang.

J.M.van Geelen (Oss), Gynaecologische aspecten bij oudere patiënten met mictiestoornissen

De prevalentie van urine-incontinentie en urogenitale klachten neemt toe bij toenemende leeftijd en is bij vrouwen in de postmenopauze duidelijk verhoogd ten opzichte van premenopauzale vrouwen. Ongeveer 10 jaar na menopauze blijkt bij 30-40 van de vrouwen een urogenitale aandoening: urine-incontinentie, recidiverende urineweginfecties en (of) urogenitale atrofie.

Op basis van epidemiologisch onderzoek is het niet mogelijk met zekerheid aan te geven dat toename van urogenitale klachten samenhangt met afname van oestrogeenstimulatie na de menopauze. Aan de hand van anamnestische gegevens, fysiologisch en klinisch experimenteel onderzoek lijkt het echter aannemelijk dat oestrogeendeficiëntie een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van urogenitale klachten bij oudere vrouwen. Veranderingen van hormoonconcentraties hebben een direct waarneembaar effect op de verschillende weefselstructuren van urethra en vagina.

Tunica mucosa en submucosa

Na de menopauze verdwijnen de verschillende cellagen van het plaveiselepitheel dat de binnenkant van urethra en vagina bekleedt. In de postmenopauze neemt het aantal arterioveneuze anastomosen en de doorbloeding in de wand van de urethra duidelijk af, hetgeen leidt tot een afname van de wandspanning en vermindering van de urethra-afsluitdruk.

Tunica muscularis

In de wand van de urethra bevinden zich twee lagen gladde-spiervezels, die zijn ingebed in een compacte bindweefselstructuur. De effectiviteit van het mechanisme van de urethrasfincter en de mate van drukoverdracht van de intra-abdominale druk op de urethra hangen nauw samen met de hoeveelheid collageen in de wand van de urethra en in het endopelviene bindweefsel. Na de menopauze neemt de hoeveelheid collageen duidelijk af. Oestrogeensubstitutie doet de hoeveelheid collageen weer toenemen.

De genoemde anatomische en fysiologische veranderingen geven aan dat oestrogeendeficiëntie in belangrijke mate kan bijdragen tot het ontstaan van urogenitale symptomen, met name urine-incontinentie, prolapsklachten en recidiverende urineweginfecties.

Urogenitale infecties

De atrofische veranderingen in de wand van de vagina en in de urethra resulteren in verminderde epitheliale weerstand en vergroten dus de kans op infecties. Men schat de prevalentie van urogenitale infecties bij oudere patiënten op 30-40. Functionele verbeteringen van het vaginamilieu met behulp van oestrogenen blijkt de peri-urethrale kolonisatie van bacteriën vanuit het rectum sterk te doen verminderen. Recent onderzoek in Zweden bij hoogbejaarde verpleeghuispatiënten heeft aangetoond dat routinebehandeling met oestrogenen leidt tot een aanzienlijke afname van urineweginfecties en derhalve tot vermindering van het gebruik van antibiotica, terwijl ook het gebruik van verblijfcatheters drastisch kon worden verminderd.

R.L.Vereecken (Leuven), Therapeutische consequenties van veranderde anatomie en fysiologie bij ouderen in relatie tot incontinentie en mictiestoornissen

Verouderingsfenomenen in de structuren van de urinewegen met rechtstreeks belang voor de incontinentie

– Na de menopauze verdwijnt de oestrogene invloed op de urethrale mucosa. Deze verliest aldus haar turgescentie en haar werking als ‘soft lock’ bij druppelverlies. Bovendien kan een uitgesproken atrofische urethritis een prikkelingstoestand met urethraal syndroom uitlokken. Voor oestrogenentherapie gelden de volgende vragen. Te starten onmiddellijk na de menopauze? Welk produkt is het meest specifiek? Welke dosis en welke risico's? Zijn combinaties met bijv. ?-adrenergische medicatie nuttig?

– In de submucosa liggen de collageenvezels normaal in bundels met ertussen vertakte intercollagene kanalen. Bij het ouder worden, worden deze bundels gesplitst in individuele collageenvezels en de tussenliggende kanalen worden opgevuld met een elektronendicht materiaal; dit proces versnelt bij obstructie. Dit heeft zijn weerslag op de neurovasculaire bundels en de permeabiliteit en de compliantie van de submucosa verandert.

– In de M. levator ani vermindert de densiteit van de spiervezels, zowel van type I als II, en er is een toenemende fibrose bij 13 van de oudere patiënten. De urethrale sfincter, die hoofdzakelijk trage type I-vezels bevat, toont duidelijk atrofie met een sterke toename van fibro-elastose. Deze wijzigingen induceren zowel een vermindering van de kracht als van de snelheid van reactie van de bekkenbodemspieren.

– Het periurethrale vasculaire bed, dat eveneens partieel onder invloed van oestrogenen staat, verandert met ouder worden. Dit is duidelijk merkbaar in de vasculaire pulsaties opgemeten ter hoogte van de urethra: hun amplitudo daalt van een waarde van 15-20 cmH2O naar 5 cmH2O bij oude personen. Men neemt aan dat de vasculaire plexus zorgt voor 13 van de urethrale sluitingsdruk.

– In de destrusorspier ziet men bij de helft van oudere patiënten een uitgesproken toename van fibro-elastose en atrofie van de spiervezels. Deze wijzigingen kunnen een vermindering van de compliantie met de ouderdom verklaren.

– Althans bij proefdieren verandert het farmacologisch effect op de blaas: er ontstaat hypersensitiviteit voor ATP, serotonine, en ?-adrenergische agonisten, en de kracht en de contractiesnelheid van de contracties geïnduceerd door calcium verminderen.

Verouderingsprocessen die indirect incontinentie bevorderen

– Defecatieproblemen, vooral constipatie, kunnen een bron zijn voor het ontstaan van blaasresidu met infectie en (of) overloopincontinentie.

– Bij bedlegerige ouderen, die op vaste tijdstippen soms in liggende houding en in aanwezigheid van andere patiënten moeten urineren, verdwijnt een aantal geconditioneerde reflexen van de normale mictie (vertrouwde eigen omgeving, urineren bij aandrang, e.d.).

– Ten gevolge van vertraagde perceptie en reactiesnelheid wordt een normale reactie, bijv. op een niet geïnhibeerde blaascontractie, inadequaat ingeschat en beantwoord.

– Locomotorische problemen vertragen de reactie op een signaal tot mictie. Individueel aangepaste inrichting van de omgeving kan dit grotendeels opvangen.

– Vele medicaties gaan hetzij centraal op het zenuwstelsel hetzij perifeer op de urinewegen een nevenwerking vertonen waardoor incontinentie of retentie worden bevorderd. Aanpassing van het soort medicijn, de dosis, en het tijdstip van toedienen verdienen aandacht.

K.P.J.Delaere (Heerlen), Medicamenteuze behandeling van urine-incontinentie bij ouderen

De meeste geneesmiddelen die toegepast worden bij dysfuncties van de lagere urinewegen grijpen aan op of interfereren met het autonome zenuwstelsel. Aangezien deze farmaca in principe niet selectief inwerken op de parasympathische of sympathische innervatie van blaas en urethra kunnen pulmonale, cardiovasculaire of gastro-intestinale bijwerkingen optreden. Ook kunnen anticholinergica toegediend als bronchodilatatoren of als antispasmodica van het maag-darmkanaal, acute urineretentie en overloopincontinentie veroorzaken bij oudere mannen met prostaathypertrofie. Antihypertensiva met ?-sympathicolytische activiteit kunnen enigszins de urethrale tonus verlagen waardoor bij vrouwen met een suboptimale sfincterspanning stress-incontinentie kan optreden. Het is dus duidelijk dat bij de evaluatie dan wel de behandeling van mictieproblemen, navraag naar gebruik van geneesmiddelen van essentieel belang is; aangezien vooral bij oudere patiënten de consumptie van farmaca soms aanzienlijk is.

Instabiliteit van de blaas dan wel detrusorhyperreflexie leent zich bij uitstek voor farmacotherapie met anticholinergica (propantheline, oxyfenonium, oxyfencyclimine, oxybutynine). Ook calciumantagonisten kunnen voor dezelfde indicatie worden aangewend, alhoewel de klinische effectiviteit nog twijfelachtig is. Tijdens een spiercontractie is er calciumtransport van extra- naar intracellulair, hetgeen door calciumantagonisten (flunarizine, nifedipine, terodiline) kan worden geblokkeerd.

Naast acetylcholine (parasympathische neurotransmitter) zouden ook prostaglandinen zoals PGE2 en PGF2 noodzakelijk zijn voor de instandhouding van de blaascontractiliteit. Prostaglandinesynthetase-inhibitoren (indometacine) hebben echter hun klinische bruikbaarheid bij ‘urge’-incontinentie nog niet bewezen. Uit eigen ervaringen is 35-50 van de patiënten met urge-incontinentie tevreden met een of ander anticholinergicum. Volgens sommige auteurs echter kan het placebo-effect weleens oplopen tot 30. Vooral bij ouderen moet daarenboven ook rekening gehouden worden met vervelende bijwerkingen, zoals droge mond, visusstoornissen en obstipatie. In geval van prostatisme zijn anticholinergica uiteraard niet geïndiceerd om de symptomen van pollakisurie, nycturie en urge te bestrijden, wegens het risico van acute retentie (decompensatie van de blaas). Bij vrouwen met een lichte vorm van sfincterinsufficiëntie (‘stress’-incontinentie) kan een voorzichtige toediening van ?-sympathicomimetica (efedrine) worden overwogen, waarbij opgepast moet worden voor hypertensie. Stimulatie van de sympathicus resulteert immers in een verhoging van de tonus van de proximale urethra. Bij postmenopauzale vrouwen hebben oestrogenen soms een gunstig effect op de sfincterinsufficiëntie. Naast een gunstige invloed op het epitheel en de flora van de vagina, zouden oestrogenen ook de urethrale mucosa optimaliseren (verbetering van het afsluitmechanisme).

H.E.Dijkema (Maastricht), Neuromodulatie; een nieuwe techniek voor de behandeling van blaasfunctiestoornissen

Neuromodulatie is een behandelingstechniek die, net als biofeedback en externe stimulatie, gebruik maakt van de bekkenbodeminnervatie. Deze vormt een belangrijk onderdeel van het systeem van sacrale reflexen, dat blaasvulling en -lediging coördineert. Stimulatie van de bekkenbodem door prikkeling van de sacrale zenuw S111 geeft naast een versterking van de sfincterfunctie, een remming van het sacrale mictiecentrum. Indicaties voor neuromodulatie zijn: urine-incontinentie en andere mictiestoornissen, zoals imperatieve drang, bemoeilijkte mictie, retentie en bekkenbodempijn.

De elektrode wordt geplaatst in het sacrale foramen S111 waar de sacrale zenuw na fusie van dorsale en ventrale wortels uittreedt. Eerst wordt percutaan het effect van de stimulatie van S111 getest. Bij voldoende respons van de bekkenbodem wordt gedurende 4-6 dagen door middel van een percutane draadelektrode het effect op de klachten beoordeeld. Indien dit goed is, kunnen elektrode en stimulator worden geïmplanteerd.

In het kader van een goedkeuringsonderzoek door de Food and Drug Administration werd de methode in Maastricht sedert juni 1990 bij 27 patiënten getest. Bij 16 patiënten werd een vermindering van de klachten met meer dan 50 bereikt. Inmiddels werd bij 9 patiënten het neuromodulatiesysteem geïmplanteerd. De follow-up-duur varieert van 1-6 maanden. Van de 5 patiënten met incontinentie zijn er 4 droog en heeft slechts 1 een partieel resultaat. Bij 2 patiënten met urineretentie was de behandeling eveneens effectief, hoewel één van hen nog residuen heeft tot 150 ml. Eén patiënt met zeer frequente mictie- en defecatiedrang is volledig hersteld. Eén patiënte met vooral pijnklachten in het kleine bekken had aanvankelijk een goed resultaat, dat echter verloren ging door verschuiving van de elektrode.

Conclusie

Neuromodulatie is een veelbelovende nieuwe behandelingstechniek voor blaasfunctiestoornissen.

C.J.van der Heide (Deventer), Fysiotherapie bij bekkenbodemdysfuncties

Bekkentherapie of pelvische reëducatie beoogt het in functie herstellen van het houdings- en bewegingsapparaat het kleine bekken betreffende. Deze specifieke vorm van fysiotherapie kenmerkt zich door onderzoek en behandeling van de bekkenbodem, gebruik makend van palpatie, elektrostimulatie, biofeedbacktraining en oefentherapie. Na de anamnese en voorlichting over de behandeling vindt manueel onderzoek van de bekkenbodem vaginaal en (of) anaal plaats, waarbij een score genoteerd wordt wat betreft tonus, kracht en uithoudingsvermogen van de bekkenbodem. Aansluitend wordt biofeedbackmeting in mV verricht. Gevoegd bij de door de verwijzer verstrekte gegevens wordt een behandelplan opgesteld.

Afhankelijk van de soort dysfunctie wordt de elektrostimulatie (vaginaal of anaal) toegepast ter verbetering van spierkracht en propriocepsis, prikkeldrempelverhoging van de blaas of pijndemping. Biofeedbacktraining geeft de patiënt inzicht in het eigen (dys)functioneren van de bekkenbodem en werkt stimulerend op de gevraagde eigen inbreng ten aanzien van de mobilisatie van bekkenbodemmusculatuur. De feedbackscore, weergegeven op een lichtbalk, werkt volgens het principe van de kop van Jut: hoe hoger, hoe beter. Een tweede feedback-kanaal verbonden met oppervlakte-elektroden aan buik-, bil- of beenspieren kan de eventuele ongewenste ‘parasietcontracties’ signaleren.

De behandeling vindt plaats met de patiënt hetzij in rugligging met gestrekte benen hetzij in zijligging met geflecteerde heupen. Dankzij de toepassing van stroomvormen met een apolaire karakteristiek is de elektrostimulatie niet pijnlijk of onaangenaam. Beheerst de patiënt eenmaal redelijk de techniek en coördinatie om de bekkenbodem zelf aan te spannen, dan kan hij thuis gaan oefenen volgens een oplopend schema, rekening houdend met duur en uitgangshouding van de opgegeven aanspanningsoefeningen. Tevens wordt aandacht besteed aan drink- en toiletgedrag en indien van toepassing wordt een mictielijst bijgehouden.

Bij een groep van 107 patiënten (91 vrouwen, 16 mannen) werden gemiddeld per patiënt 16 behandelingen gegeven in de periode 1 Februari 1989 tot 15 januari 1991. Zij werden behandeld wegens één of meer van de navolgende indicatiegroepen voor pelvische reëducatie; stress-incontinentie voor urine, urge-incontinentie voor urine, gemengde incontinentie voor urine, incontinentie voor ontlasting en tot slot pijnklachten in de onderbuik en bekkenbodem. Van hen genazen 41 volledig, 25 waren vrijwel genezen, 21 waren verbeterd, bij 20 was er geen verandering, ook niet ten nadele. De groep patiënten met meer of mindere, zuivere stress-incontinentie bestond uit 44 vrouwen. Van hen genazen 21 volledig, 11 vrijwel volledig en waren er 2 verbeterd en bij 10 werd geen verandering van klachten waargenomen; ook hier evenmin ten nadele.

Bekkentherapie of pelvische reëducatie, zoals uitgevoerd door een daartoe opgeleide fysiotherapeut, is een betrekkelijk nieuwe behandelvorm in de eerste of tweede lijn met een goede acceptatie door de patiënt. In relatie tot het adequaat kunnen bestrijden van dysfuncties van de bekkenbodem staat een duidelijk geformuleerde diagnose van de verwijzer. Deze kan door goede samenwerking met de bekkentherapeut menig invasief ingrijpen uitstellen of voorkómen. Een wetenschappelijk opgezet onderzoek naar de beschreven conservatieve behandelwijze zal zijn vruchten zeker afwerpen.

E.Marani (Leiden), Prioriteiten bij het onderzoek van het uropoëtische systeem

De nieuwe benadering van mictiestoornissen en incontinentie bij ouderen vraagt om hernieuwd fundamenteel onderzoek. Nieuwe klinische therapieën zijn:

– reactivatie van het vet en bindweefselskelet in het bekken, door middel van oestrogeentherapie; bovendien zou de structuurverandering in de vrouwelijke urethra door deze therapie continentie bevorderen;

– de spierfunctie van de bekkenbodem kan versterkt worden door de (biofeedback) fysiotherapeutische aanpak en

– de neuromodulatietherapie geeft als (bij)produkt de versterking van bekkenbodemspieren.

Ondanks de vooruitgang in therapeutische mogelijkheden blijkt inzicht in urine-incontinentie nog beperkt. Een goed overzicht van de epidemiologie van urine-incontinentie ontbreekt geheel, ondanks de verschillende deelonderzoeken in den lande. Dit is te meer merkwaardig omdat uropoëtische klachten bij benadering 7-800.000 mensen betreffen in Nederland, en deze problematiek ook nog voornamelijk vrouwen betreft.

De Stichting Incontinentie Nederland en de Stichting Werkgroep Urodynamica Nederland hebben daarom besloten een prioriteitenlijst voor onderzoek op te stellen dat de komende jaren zal moeten worden verwezenlijkt.

De prioriteiten voor fundamenteel onderzoek lijken te zijn:

– epidemiologisch onderzoek;

– onderzoek van de invloed van oestrogenen op het bekkenbindweefselskelet;

– onderzoek naar biofeedback en externe stimulatie van de bekkenbodemspieren en

– het effect en de uitgebreidheid van rizotomie bij neurostimulaties.

Literatuur
  1. Cools HJM, Meer JWM van der. Infection control in askilled nursing facility. J Hosp Infect 1988; 12: 117-24.

  2. Sleen TE van, Bom JC, Cools HJM. Urinelekkage langs 3typen luiers voor ouderen. Nederlands-Vlaams Tijdschrift voor Verpleging1990; 2: 86-9.

Auteursinformatie

Stichting Werkgroep Urodynamica Nederland, pa Rijksuniversiteit, Laboratorium voor Fysiologie, Postbus 9604, 2300 RC Leiden.

Dr.E.Marani, secretaris.

Gerelateerde artikelen

Reacties