Stent, stoma of acute resectie bij colonobstructie?

Klinische praktijk
Emo E. van Halsema
Pieter J. Tanis
Frank ter Borg
Esther C.J. Consten
Willem A. Bemelman
Jeanin E. van Hooft
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8795
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Bij de keuze voor een behandeling van obstructief linkszijdig coloncarcinoom wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met en patiënten zonder een verhoogd operatierisico.
  • Patiënten met een hoog operatierisico (leeftijd > 70 jaar of ASA-klasse ≥ 3) hebben een indicatie voor stentplaatsing ter overbrugging naar een electieve resectie, of als alternatief, een decomprimerend colostoma.
  • Acute resectie is de voorkeursbehandeling bij patiënten zonder verhoogd operatierisico, mede gezien het oncologische risico van een voerdraad- of stentgerelateerde perforatie.
  • Stentplaatsing wordt aanbevolen als palliatieve behandeling van patiënten met een maligne colonobstructie, tenzij de patiënt gelijktijdig angiogeneseremmers, onder andere bevacizumab, krijgt. Dit verhoogt namelijk het risico op stentperforaties.
  • Voor stentplaatsing is expertise vereist van ten minste 20 colonstentprocedures.

Leerdoelen

  • Ongeveer 10% van de patiënten met een coloncarcinoom heeft als eerste symptoom een acute obstructie.
  • Een acute resectie kan gepaard gaan met een aanzienlijk risico op postoperatieve morbiditeit (tot 78%) en mortaliteit (tot 24%).
  • Stentplaatsing als overbrugging naar een electieve resectie geeft geen reductie van de postoperatieve mortaliteit bij een niet-geselecteerde populatie patiënten met maligne linkszijdige colonobstructie.
  • Volgens de nieuwe Nederlandse en internationale richtlijnen is er een indicatie voor overbrugging met een stent of een decomprimerend stoma naar een electieve resectie bij patiënten met een verhoogd operatierisico (leeftijd > 70 jaar of ASA-klasse ≥ 3).
  • Acute resectie is de voorkeursbehandeling bij jonge, fitte patiënten, mede gezien het oncologische risico van een voerdraad- of stentgerelateerde perforatie.
  • Stentplaatsing wordt aanbevolen als voorkeursbehandeling voor de palliatie van patiënten met maligne linkszijdige colonobstructie.

Een 75-jarige man komt naar de Spoedeisende Hulp met een bolle, gespannen buik. Hij heeft 5 dagen geen ontlasting meer, braakt en is 4 kg afgevallen in de afgelopen weken. De CT-scan laat een obstruerend sigmoïdproces zien met proximale colondistensie tot maximaal 7 cm. Er zijn geen aanwijzingen voor metastasen. Wat wordt nu het beleid?

Volgens de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) ondergaat > 80% van de patiënten met een linkszijdige maligne colonobstructie in Nederland een acute resectie. Acute operaties gaan gepaard met een hoger risico op postoperatieve mortaliteit dan electieve resecties (oddsratio (OR): 2,67; 95%-BI: 2,53-2,82).1 Dit verschil kan worden verklaard door de slechtere klinische conditie en de vaak slechte voedingstoestand van de patiënt die met spoed wordt geopereerd. Daarnaast is het colon bij deze patiënten proximaal van de obstructie uitgezet (figuur 1), en kan er sprake zijn van een dreigende perforatie als gevolg van verhoogde druk in het colon (‘blow-out’) met laceraties van de darmwand en pneumatosis intestinalis. De colondistensie bemoeilijkt een laparoscopische benadering en door de beschadigde darmwand is het aanleggen van een primaire anastomose vaak niet mogelijk.

Het operatierisico stijgt verder naarmate de leeftijd en comorbiditeit van de patiënt toenemen. Zo kan een acute resectie gepaard gaan met een postoperatieve morbiditeit van 40,7-77,6% en mortaliteit van 11,9-23,9%.2-5 Alternatieve opties voor een acute resectie zijn decomprimerende interventies, zoals het aanleggen van een stoma of stentplaatsing (figuur 2). De darm is dan weer doorgankelijk en op deze manier kan de resectie worden uitgesteld naar een electieve ingreep. Dit wordt ‘bridge to surgery’-behandeling genoemd.

Na een decomprimerende interventie kan de conditie van de patiënt verbeteren. Bovendien is de darm dan samengevallen, wat minimaal invasieve chirurgie in de vorm van een laparoscopische resectie, en een directe aansluiting zonder stoma beter mogelijk maakt. In theorie zou de bridge-to-surgery-benadering de morbiditeit en mortaliteit van de acute resectie reduceren.

Omdat er veel controverse bestaat over dit onderwerp en er recentelijk belangrijke studies zijn gepubliceerd, geven wij in dit artikel een overzicht van de belangrijkste literatuur over de behandeling van patiënten met maligne linkszijdige colonobstructie.

Zoekstrategie

We zochten in PubMed, de Cochrane Library en de Trip Database naar relevante artikelen over de behandeling van patiënten met maligne linkszijdige colonobstructie. Daarbij maakten we gebruik van de volgende zoektermen: ‘colorectal cancer’, ‘obstruction’ en ‘stents’ of ‘colostomy’ (figuur 3). Deze artikelen selecteerden we vervolgens op relevantie aan de hand van de titel en het abstract. We zochten op sterkte van bewijs, dus eerst naar systematische reviews, gevolgd door gerandomiseerde onderzoeken en tot slot naar overige originele studies.

Achtergrond

Incidentie

De incidentie van colorectaal carcinoom in Nederland werd in 2012 geschat op 72 per 100.000 mannen en 50 per 100.000 vrouwen.7 Dat komt er grofweg op neer dat jaarlijks 6000 mannen en 4250 vrouwen worden gediagnosticeerd met colorectaal carcinoom. Populatiestudies laten zien dat colorectaal carcinoom zich bij 8-13% van de patiënten manifesteert als een acute obstructie.2,8

Technisch en klinisch succes

In de gerandomiseerde onderzoeken was colonstentplaatsing technisch succesvol bij 77% van de patiënten (spreiding: 47-100).9 Technisch falen is proceduregerelateerd en wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door het onvermogen om de voerdraad of het stentsysteem op te voeren voorbij de tumor. Overige oorzaken voor technisch falen zijn voerdraadgerelateerde perforaties en stentdisfunctie, zoals inadequate expansie, malpositie of directe stentmigratie. Een voorspellende factor voor technisch succesvolle stentplaatsing is expertise van de endoscopist.10 De nieuwe richtlijnen stellen dan ook dat expertise vereist is en de Europese richtlijn definieert dat als het hebben uitgevoerd van ten minste 20 colonstentprocedures.10,11

Klinisch succes wordt gedefinieerd als verlichting van obstructieve symptomen in de eerste dagen na stentplaatsing. De doorgankelijkheid van de stent bepaalt het klinisch succes op lange termijn. In de gerandomiseerde trials naar preoperatieve stentplaatsing had het interval tot resectie een mediaan van 10 dagen (spreiding: 2-28).12 Gedurende deze korte periode blijft het overgrote deel van de stents doorgankelijk. In de palliatieve setting blijft 53-90% van de stents doorgankelijk tot aan het overlijden van de patiënt of het einde van de follow-up.10 De belangrijkste redenen voor klinisch falen zijn het optreden van stentobstructie (18,3%), perforatie (10,1%) en stentmigratie (9,2%),13 hoewel stentmigratie als gevolg van tumordesintegratie door chemotherapie of druknecrose meestal asymptomatisch verloopt.

Wel of niet eerst een stent?

Volgens de nieuwe Nederlandse en Europese richtlijnen moet preoperatieve stentplaatsing worden overwogen bij patiënten met een verhoogd operatierisico.10,11 Bij patiënten zonder verhoogd operatierisico wordt een acute resectie aanbevolen, omdat de kortetermijnvoordelen van stentplaatsing niet opwegen tegen de oncologische risico’s.10,11

Een meta-analyse van 7 gerandomiseerde onderzoeken, waaronder de Nederlandse ‘Stent-In 2’-trial,14 toonde aan dat er geen verschil was in postoperatieve mortaliteit bij procedures met preoperatieve stentplaatsing in vergelijking met een acute resectie.9 Wel was er in de stentgroep significant minder morbiditeit, was er vaker een primaire anastomose mogelijk en werden er minder permanente stoma’s aangelegd (tabel 1).9 Stentplaatsing ter overbrugging naar een electieve resectie heeft dus voordelen. Toch is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van deze resultaten, omdat de oncologische gevolgen van stentplaatsing nog niet zijn meegewogen. Stentgerelateerde perforatie geeft namelijk een verhoogd risico op een tumorrecidief (zie onder het kopje ‘langetermijnuitkomsten’). Omdat de gerandomiseerde trials geen verschil in postoperatieve mortaliteit laten zien en stentplaatsing gepaard gaat met een oncologisch risico, wordt een colonstent ter overbrugging naar een electieve resectie alleen aangeraden bij patiënten met een verhoogd operatierisico.10,11

Volgens de Europese richtlijn heeft een patiënt een verhoogd operatierisico bij een leeftijd > 70 jaar of een ASA-klasse ≥ 3 (ASA staat voor ‘American Society of Anesthesiologists’).10 Voor patiënten < 70 jaar is de mortaliteit bij een acute resectie < 10%, terwijl dit risico boven de 70 jaar fors toeneemt tot 20% en, naarmate de leeftijd vordert, verder stijgt tot > 30%.4,5 Dezelfde risicostijging is te zien bij patiënten met een ASA-klasse ≥ 3.4,5 Vanwege dit hoge risico bij een acute resectie beschouwt men preoperatieve stentplaatsing bij deze kwetsbare groep patiënten als een goed alternatief, ondanks de oncologische risico’s van stentplaatsing op de lange termijn.

Langetermijnuitkomsten

Naar aanleiding van de Nederlandse Stent-In-2-trial, waarin bij 6 patiënten een stentgerelateerde perforatie optrad,14 rees de vraag of preoperatieve stentplaatsing de kans op curatie beïnvloedde. De inmiddels gepubliceerde langetermijnuitkomsten lieten tumorrecidieven zien bij 9 van de 32 patiënten (28%) die een acute resectie ondergingen en bij 13 van de 26 patiënten (50%) in de stentgroep.15 Een subgroepanalyse toonde dat 5 van de 6 patiënten met een stentperforatie een recidief ontwikkelden. De 4-jaarsoverleving was niet verschillend.15

Een Deense populatiestudie vergeleek de oncologische uitkomsten na resectie voor colorectaal carcinoom bij 581 patiënten die preoperatief een colonstent kregen, met 3333 patiënten die acuut werden geopereerd.16 Het 5-jaarsrisico op een tumorrecidief was 39% bij de groep die eerst een stent kreeg en 30% bij de groep met een acute resectie, met een gecorrigeerde incidentieratio van 1,12 (95%-BI: 0,99-1,28).16 De 5-jaarsoverleving was met respectievelijk 49 en 40% niet significant verschillend (gecorrigeerde mortaliteitratio: 0,98; 95%-BI: 0,90-1,07).16

Daarnaast is er een meta-analyse van vergelijkende studies die de 5-jaarsoverleving en de ziektevrije overleving tussen preoperatieve stentplaatsing en acute resectie heeft vergeleken.17 De studie analyseerde de 5-jaarsoverleving voor 872 patiënten uit 8 studies, van wie 297 patiënten werden gestent als bridge-to-surgery-behandeling en 575 patiënten een acute resectie ondergingen. De 5-jaarsoverleving was met 57,2% bij de stentgroep en 67,1% bij de acute-resectiegroep niet significant verschillend (relatief risico (RR): 1,05; 95%-BI: 0,80-1,37). De ziektevrije overleving na 5 jaar was met respectievelijk 48,4 en 59,0% ook niet significant verschillend (RR: 1,05; 95%-BI: 0,87-1,27).17

Concluderend zijn er aanwijzingen dat een perforatie door stentplaatsing het risico op een tumorrecidief verhoogt. De beperkte literatuur over dit onderwerp toont echter geen significante verschillen in de 5-jaarsoverleving.

Alternatieve opties voor stentplaatsing

Omdat er in Nederland weinig expertise is in het plaatsen van colonstents, kan volgens de Nederlandse richtlijn ook het aanleggen van een deviërend colostoma als initiële decomprimerende interventie worden overwogen.11 De literatuur hierover is echter beperkt. Een gerandomiseerd onderzoek uit 1995 vergeleek een decomprimerend transversostoma ter overbrugging naar resectie bij 58 patiënten met een acute resectie bij 63 patiënten.18 Het transversostoma werd aangelegd met een exploratieve laparotomie. De postoperatieve mortaliteit (13,8 vs. 12,7%) en morbiditeit (53,4 vs. 66,7%) verschilden niet significant tussen beide groepen. Na aanleg van een decomprimerend transversostoma waren er wel significant minder wondinfecties, minder permanente stoma’s en een langere ziektevrije overleving (mediaan: 18 vs. 12 maanden; p = 0,02).18 Meer winst valt nog te verwachten als het decomprimerende colostoma met een kleine, dwarse snede in de bovenbuik wordt aangelegd, in plaats van met een mediane laparotomie (figuur 4).

Een Servische trial, gepubliceerd in 2014, randomiseerde tussen zo’n minimaal invasief colostoma en een Hartmann-procedure bij 75 patiënten met een obstructief rectosigmoïd carcinoom.20 Het onderzoek vond geen verschil in postoperatieve complicaties en mortaliteit tussen beide groepen.20 De studiepopulatie bestond echter uit zowel palliatieve als potentieel curabele patiënten, omdat alleen patiënten met peritoneale metastasen werden geëxcludeerd. Het is daarom onduidelijk of iedereen in de stomagroep ook een resectie onderging.

Een andere, vergelijkende cohortstudie suggereerde dat met het transversostoma via een lokale procedure wel een lagere mortaliteit kon worden bereikt in vergelijking met een acute resectie (1,1 vs. 7,5%; p = 0,06).21

Concluderend zijn de bewijzen beperkt, maar gezien het minimaal invasieve karakter van het aanleggen van het decomprimerende transversostoma is een reductie van de postoperatieve mortaliteit en morbiditeit aannemelijk. Daarom lijkt het transversostoma een valide alternatief voor stentplaating.

Palliatieve behandeling

Voor de palliatie van patiënten met maligne linkszijdige colonobstructie heeft stentplaatsing volgens de Europese richtlijn de voorkeur boven een operatie, behalve als de patiënt gelijktijdig behandeld wordt, of behandeld zal gaan worden, met angiogeneseremmers.10 De Nederlandse richtlijn stelt dat stentplaatsing overwogen moet worden bij uitgebreide metastasering en een beperkte levensverwachting.11 Er zijn 3 gerandomiseerde onderzoeken die stentplaatsing hebben vergeleken met aanleg van een decomprimerend stoma of een acute resectie in de palliatieve setting.22-24 Eén daarvan was de Nederlandse ‘Stent-In 1’-trial die vroegtijdig werd afgesloten, omdat er bij 6 van de 10 stentpatiënten uiteindelijk een perforatie optrad.22

Een meta-analyse van in totaal 837 patiënten uit 13 vergelijkende studies laat duidelijke voordelen zien van stentplaatsing.13 Zo was de ziekenhuismortaliteit significant lager, werden er minder stoma’s aangelegd, konden patiënten eerder beginnen met chemotherapie, waren er minder IC-opnames nodig en lagen patiënten korter in het ziekenhuis (tabel 2).13 Tegenover deze voordelen staat wel het risico van 10,1% op een stentgerelateerde perforatie, die ook op lange termijn nog kan optreden.13 Stentplaatsing wordt afgeraden bij het gelijktijdige gebruik van angiogeneseremmende therapie, onder andere bevacizumab, omdat deze behandeling het risico op stentgerelateerde perforaties vergroot.25 Overige cytostatica kunnen veilig worden toegediend tijdens colonstentplaatsing.10

Conclusie

Bij de keuze van een in opzet curatieve behandeling van maligne linkszijdige colonobstructie moet onderscheid worden gemaakt tussen patiënten mét en zónder een verhoogd operatierisico. Een verhoogd operatierisico is gedefinieerd als leeftijd > 70 jaar of een ASA-klasse ≥ 3, omdat het risico op postoperatieve mortaliteit bij deze patiënten > 10% bedraagt. Bij patiënten zonder dit verhoogde risico is een acute resectie de standaardbehandeling. Patiënten met een verhoogd operatierisico hebben een indicatie voor stentplaatsing ter overbrugging naar een electieve resectie, met als alternatief het aanleggen van een decomprimerend colostoma via een lokale procedure. Bij de palliatieve behandeling van maligne colonobstructie heeft stentplaatsing ook de voorkeur, behalve als de patiënt gelijktijdig behandeld wordt met angiogeneseremmende therapie.

Literatuur

  1. Morris EJ, Taylor EF, Thomas JD, et al. Thirty-day postoperative mortality after colorectal cancer surgery in England. Gut. 2011;60:806-13. doi:10.1136/gut.2010.232181 Medline

  2. Jullumstrø E, Wibe A, Lydersen S, Edna TH. Colon cancer incidence, presentation, treatment and outcomes over 25 years. Colorectal Dis. 2011;13:512-8. doi:10.1111/j.1463-1318.2010.02191.x Medline

  3. Tan KK, Sim R. Surgery for obstructed colorectal malignancy in an Asian population: predictors of morbidity and comparison between left- and right-sided cancers. J Gastrointest Surg. 2010;14:295-302. doi:10.1007/s11605-009-1074-5 Medline

  4. Iversen LH, Bülow S, Christensen IJ, Laurberg S, Harling H; Danish Colorectal Cancer Group. Postoperative medical complications are the main cause of early death after emergency surgery for colonic cancer. Br J Surg. 2008;95:1012-9. doi:10.1002/bjs.6114 Medline

  5. Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, Stamatakis JD; Association of Coloproctology of Great Britain, Ireland. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg. 2004;240:76-81. doi:10.1097/01.sla.0000130723.81866.75 Medline

  6. Baron TH, Wong Kee Song LM, Repici A. Role of self-expandable stents for patients with colon cancer (with videos). Gastrointest Endosc. 2012;75:653-62. doi:10.1016/j.gie.2011.12.020 Medline

  7. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013;49:1374-403. doi:10.1016/j.ejca.2012.12.027 Medline

  8. Winner M, Mooney SJ, Hershman DL, et al. Incidence and predictors of bowel obstruction in elderly patients with stage IV colon cancer: a population-based cohort study. JAMA Surg. 2013;148:715-22. doi:10.1001/jamasurg.2013.1 Medline

  9. Huang X, Lv B, Zhang S, Meng L. Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2014;18:584-91. doi:10.1007/s11605-013-2344-9 Medline

  10. Van Hooft JE, van Halsema EE, Vanbiervliet G, et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2014;46:990-1053. doi:10.1055/s-0034-1390700 Medline

  11. Landelijke werkgroep Gastro Intestinale Tumoren. Colorectaalcarcinoom. Landelijke richtlijn, versie: 3.0. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland; 2014.

  12. De Ceglie A, Filiberti R, Baron TH, Ceppi M, Conio M. A meta-analysis of endoscopic stenting as bridge to surgery versus emergency surgery for left-sided colorectal cancer obstruction. Crit Rev Oncol Hematol. 2013;88:387-403. doi:10.1016/j.critrevonc.2013.06.006 Medline

  13. Zhao XD, Cai BB, Cao RS, Shi RH. Palliative treatment for incurable malignant colorectal obstructions: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2013;19:5565-74. doi:10.3748/wjg.v19.i33.5565 Medline

  14. Van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al; collaborative Dutch Stent-In study group. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2011;12:344-52. doi:10.1016/S1470-2045(11)70035-3 Medline

  15. Sloothaak DA, van den Berg MW, Dijkgraaf MG, et al; collaborative Dutch Stent-In study group. Oncological outcome of malignant colonic obstruction in the Dutch Stent-In 2 trial. Br J Surg. 2014;101:1751-7. doi:10.1002/bjs.9645Medline

  16. Erichsen R, Horváth-Puhó E, Jacobsen JB, Nilsson T, Baron JA, Sørensen HT. Long-term mortality and recurrence after colorectal cancer surgery with preoperative stenting: a Danish nationwide cohort study. Endoscopy. 2015;47:517-24. Medline

  17. Matsuda A, Miyashita M, Matsumoto S, et al. Comparison of long-term outcomes of colonic stent as ‘bridge to surgery’ and emergency surgery for malignant large-bowel obstruction: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2015;22:497-504. doi:10.1245/s10434-014-3997-7 Medline

  18. Kronborg O. Acute obstruction from tumour in the left colon without spread. A randomized trial of emergency colostomy versus resection. Int J Colorectal Dis. 1995;10:1-5. doi:10.1007/BF00337576 Medline

  19. Fischer JE, red. Fischer’s Mastery of Surgery. 6e dr. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

  20. Krstic S, Resanovic V, Alempijevic T, et al. Hartmann’s procedure vs loop colostomy in the treatment of obstructive rectosigmoid cancer. World J Emerg Surg. 2014;9:52. doi:10.1186/1749-7922-9-52 Medline

  21. Jiang JK, Lan YT, Lin TC, et al. Primary vs. delayed resection for obstructive left-sided colorectal cancer: impact of surgery on patient outcome. Dis Colon Rectum. 2008;51:306-11. doi:10.1007/s10350-007-9173-4 Medline

  22. Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al; Dutch Colorectal Stent Group. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer. Endoscopy. 2008;40:184-91. doi:10.1055/s-2007-995426 Medline

  23. Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Theodosopoulos T, et al. Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant colonic obstructions? Results of a study and cost-effectiveness analysis. Surg Endosc. 2004;18:421-6. doi:10.1007/s00464-003-8109-x Medline

  24. Fiori E, Lamazza A, De Cesare A, et al. Palliative management of malignant rectosigmoidal obstruction. Colostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Res. 2004;24:265-8. Medline

  25. Van Halsema EE, van Hooft JE, Small AJ, et al. Perforation in colorectal stenting: a meta-analysis and a search for risk factors. Gastrointest Endosc. 2014;79:970-82.e7. Medline

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: drs. E.E. van Halsema, arts-onderzoeker; dr. J.E. van Hooft, mdl-arts.

Afd. Chirurgie: dr. P.J. Tanis en prof.dr. W.A. Bemelman, chirurgen.

Deventer Ziekenhuis, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Deventer.

Dr. F. ter Borg, mdl-arts.

Meander Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Amersfoort.

Dr. E.C.J. Consten, chirurg.

Contact dr. J.E. van Hooft

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Emo E. van Halsema ICMJE-formulier
Pieter J. Tanis ICMJE-formulier
Frank ter Borg ICMJE-formulier
Esther C.J. Consten ICMJE-formulier
Willem A. Bemelman ICMJE-formulier
Jeanin E. van Hooft ICMJE-formulier

Reacties