Spondylodiscitis bij de oudere patiënt

Dames en Heren,

Spondylodiscitis is een relatief zeldzame aandoening met een incidentie van 2 per 100.000 persoonsjaren. Met het stijgen van de leeftijd neemt de incidentie echter toe, tot 18 per 100.000 persoonsjaren bij mannen van 70-79 jaar.1 Vanwege de vergrijzing zien artsen steeds meer ouderen met spondylodiscitis, maar er is slechts weinig bekend over het beste diagnostische en therapeutische traject bij hen. Aan de hand van 2 patiënten illustreren wij welke overwegingen hierbij een rol spelen.

Patiënt A, een 74-jarige man, werd opgenomen op de afdeling Cardiologie vanwege decompensatio cordis bij atriumfibrilleren. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldde osteoporotische wervelinzakkingen, een mediale collumfractuur, transurethrale resectie van de prostaat, adenocarcinoom van de prostaat (waarvoor een afwachtend beleid werd gevoerd) en 3 maal een doorgemaakt delier. De concentratie van CRP was verhoogd tot 103 mg/l, maar was na 6 dagen spontaan gedaald naar 72 mg/l. De oorzaak voor de stijging van de CRP-concentratie was onduidelijk en gezien de spontane daling, werd een afwachtend beleid gevoerd.

Tijdens opname viel patiënt, waarna hij rugpijn kreeg en daardoor moeilijk mobiliseerde. Röntgenopnames toonden een nieuwe inzakking van de 5e thoracale wervel. Dit leek een voldoende verklaring voor de rugpijn. Na zijn ontslag uit het ziekenhuis nam de rugpijn echter snel toe, waarbij patiënt immobiel, delirant en incontinent voor urine en feces werd.

Een week na ontslag werd hij vanwege deze klachten opgenomen op de afdeling Geriatrie. Bij opname was er sprake van kloppijn over de onderste thoracale wervel, verminderde sensibiliteit in het rijbroekgebied, en levendige reflexen, verminderde kracht en voetzoolreflexen volgens Babinski aan beide benen. Het laboratoriumonderzoek toonde een CRP-concentratie van 110 mg/l en een leukocytenaantal van 13,6 x 10⁹/l. Op de MRI-scan van de wervelkolom zag de radioloog een inzakking van de 5e thoracale wervel met tekenen van werveloedeem, mogelijk door een wervelmetastase, een mogelijke metastase van de 12e thoracale wervel en 2 bekende lumbale wervelinzakkingen (figuur 1).

Vanwege het klinisch beeld met verhoogde ontstekingswaarden zonder ander focus, dachten we echter ook aan spondylodiscitis. Daarom kreeg patiënt cefuroxim 750 mg 3dd intraveneus voorgeschreven. Na 2 dagen daalden de ontstekingswaarden en na een week nam de rugpijn af.

De casus van patiënt kwam ook aan de orde tijdens de oncologiebespreking, waar het sterke vermoeden werd uitgesproken dat patiënt wervelmetastasering had met een bijkomende infectie anders dan spondylodiscitis. Het antibioticum werd vervolgens gestaakt, waarna de ontstekingswaarden weer stegen en de rugpijn toenam. Op zoek naar een eventuele primaire tumor werd een FDG-PET-CT-scan verricht. Hierop zagen wij een beeld dat paste bij spondylodiscitis op meerdere wervelniveaus (T5-T6, T11-L1 en S2-S3) (figuur 2). De bloedkweken, afgenomen vóór aanvang van de antibiotica, bleven negatief.

Patiënt kreeg flucloxacilline 12 mg/24h en gentamycine 3 mg/kg 1dd. De doseringen waren hoog vanwege verdenking op een endocarditis bij een nieuwe cardiale souffle. De transthoracale en transoesofageale echo bleken later echter negatief. Daarna volgde een opeenstapeling van complicaties: patiënt ontwikkelde hypotensie bij atriumfibrilleren, nierinsufficiëntie die waarschijnlijk ontstond door acute tubulusnecrose en gentamycinetoxiciteit, misselijkheid en braken bij opiatengebruik, en zijn delier nam toe. Hierdoor werd de conditie van patiënt te slecht om een wervelbiopsie te ondergaan. Vanwege de sterk verslechterde situatie, ondanks uitgebreide antibiotische behandeling, werd uiteindelijk besloten de curatieve behandeling te staken; 10 dagen later overleed patiënt. Obductie bevestigde de diagnose ‘spondylodiscitis’. De kweek van een wervelbiopt toonde aanwezigheid van Enterococcus faecium en Staphylococcus aureus.

Patiënt B, een 82-jarige man met Alzheimer-dementie, werd opgenomen op de afdeling Geriatrie nadat hij thuis op de grond was aangetroffen. De dagen vóór opname was hij kortademig geweest en was zijn mobiliteit verslechterd vanwege pijn in de heupen. Bij opname waren de ontstekingswaarden verhoogd (CRP: 120 mg/l; leukocytenaantal: 16,1 x 10⁹/l). De röntgenfoto van de thorax toonde geen infiltraat. Vanwege dyspneu, crepitaties rechts basaal en afwezigheid van aanwijzingen voor een ander focus dachten wij toch aan een pneumonie. Daarvoor kreeg patiënt amoxicilline/clavulaanzuur 1000/200 mg 4dd iv en ciprofloxacine 400 mg 2dd iv.

Patiënt knapte echter niet op. Hij werd delirant en de ontstekingswaarden stegen verder. Omdat patiënt tijdens zijn opname veel pijn in de rug en heupen ontwikkelde en krachtsverlies had in beide benen, werd een MRI van de lumbale wervelkolom verricht. Deze toonde spondylodiscitis op wervelniveau L4-L5 met wortelcompressie (figuur 3). De bloedkweken, afgenomen vóór aanvang van antibiotica, bleven negatief.

Met patiënt en zijn kinderen bespraken wij hun wensen over de verdere diagnostiek en behandeling. Voor hen was spoedig ontslag naar huis essentieel. Invasieve diagnostiek en langdurige intraveneuze behandeling vonden zij te belastend. Wel wilden zij patiënt laten beginnen met orale antibiotica. Vanwege de goede biologische beschikbaarheid en ossale penetratie gaven wij patiënt clindamycine 300 mg 4 dd per os. Dit had goed effect op de pijn, mobiliteit en ontstekingswaarden. Patiënt ging in relatief goede toestand met ontslag.

Na enkele weken verslechterde zijn situatie echter. Hij werd dyspnoïsch, kon moeilijker lopen en verzwakte. Patiënt werd niet meer ingestuurd naar het ziekenhuis en overleed thuis.

Beschouwing

Spondylodiscitis is een infectie van één of meerdere wervelcorpora en de aangrenzende tussenwervelschijven. Meestal ontstaat de aandoening door hematogene verspreiding van micro-organismen vanuit een ander infectiefocus. Bij ouderen is de kans groter dat bacteriën zich in de wervelcorpora vestigen dan bij jongeren doordat de vascularisatie en architectuur van de wervelcorpora vaker verstoord zijn, bijvoorbeeld door artrose of osteoporotische wervelfracturen. S. aureus is de meest voorkomende verwekker van spondylodiscitis. Er zijn aanwijzingen dat bij ouderen vaker gramnegatieve bacteriën worden gevonden, vooral meer Escherichia coli.2

Diagnostische problemen bij ouderen

Uit bovenstaande ziektegeschiedenissen blijkt dat het moeilijk kan zijn de diagnose ‘spondylodiscitis’ te stellen bij kwetsbare ouderen. De klachten kunnen worden overschaduwd door andere ziektebeelden, zoals de osteoporotische wervelfracturen bij patiënt A en het delier bij beide patiënten. Spondylodiscitis vraagt om een geïndividualiseerde aanpak, waarbij rekening wordt gehouden met de kwetsbaarheid en voorkeuren van de patiënt.

Doordat aspecifieke rugpijn frequent voorkomt en spondylodiscitis een zeldzame oorzaak van rugpijn is, wordt deze diagnose vaak pas weken tot maanden na het ontstaan van de eerste symptomen gesteld.3,4 Bij ouderen zijn er daarbij extra valkuilen. Ouderen met spondylodiscitis komen vaak met een aspecifieke klacht bij de arts: ze hebben bijvoorbeeld een delier, verminderde mobiliteit of zijn gevallen.2 Zo werd patiënt B opgenomen vanwege een val en verminderde mobiliteit en ontwikkelde hij pas later rugpijn. Koorts en verhoogde ontstekingsparameters ontbreken vaker en door een delier of cognitieve stoornissen kan een gerichte anamnese lastig zijn.5

Conventionele röntgenopnamen bij ouderen zetten artsen gemakkelijk op het verkeerde been, zoals gebeurde bij patiënt A. Bij ouderen zijn namelijk vaak wervelinzakkingen of artrose te zien, wat een logische verklaring lijkt voor de rugpijn. Daardoor wordt niet gedacht aan spondylodiscitis. Ten onrechte, want wervelinzakkingen en artrose verhogen juist het risico op spondylodiscitis. Daarnaast is er vaak een andere aanleiding voor ziekenhuisopname, zoals bij de opname op de Cardiologie van patiënt A, waardoor de aandacht voor bijkomende problemen verminderd kan zijn.

Tot voor kort ontbraken nationale en internationale richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met spondylodiscitis. Recent heeft de Infectious Diseases Society of America (IDSA) een richtlijn gepubliceerd (figuur 4).3 Deze adviezen zijn echter niet specifiek voor ouderen. Bij negatieve bloedkweken adviseert de IDSA-richtlijn een biopsie te verrichten op geleide van CT-onderzoek.3 Bij kwetsbare ouderen wordt dergelijke invasieve diagnostiek vaak als een bezwaar gezien. Een biopsie is belastend voor de patiënt en brengt een klein risico met zich mee op bloedingen of schade aan omliggende structuren. De keuze voor invasieve diagnostiek dient af te hangen van de verwachte prognose en de belastbaarheid van patiënt.

Behandeling

De IDSA-richtlijn adviseert om, zo mogelijk, pas na het aantonen van een verwekker te beginnen met antibiotica.3 Over de duur van de behandeling bestaat geen eenduidigheid. De richtlijn adviseert 6 weken behandeling met intraveneuze antibiotica of orale antibiotica met een goede biologische beschikbaarheid.3 Voor kwetsbare ouderen, zoals patiënt B, kan langdurige intraveneuze behandeling in het ziekenhuis te belastend zijn. Langdurige ziekenhuisopname is bij ouderen gerelateerd aan veel problemen, zoals functieverlies, ondervoeding, stemmingsproblematiek en delieren.6 Daarom dient de behandelaar samen met de patiënt of diens vertegenwoordigers zorgvuldig af te wegen of de voordelen van intraveneuze behandeling opwegen tegen de nadelen. Behandeling thuis met orale antibiotica met goede biologische beschikbaarheid lijkt een mogelijk alternatief. Studies naar de effectiviteit hiervan ontbreken echter.

Bedrust brengt zeker bij ouderen risico’s met zich mee, zoals decubitus, spierverval en ondervoeding. Bewijs voor het voorschrijven van absolute bedrust ontbreekt. Daarom dienen ouderen, bij voldoende stabiliteit van de wervelkolom, gemobiliseerd te worden met goede pijnstilling en fysiotherapie. Een brace kan de pijn verlichten en daarmee de mobilisatie bevorderen. Bij ouderen met cognitieve stoornissen kan het dragen van een brace echter onrust veroorzaken en daardoor soms niet haalbaar zijn.

Bij neurologische uitval, instabiliteit of deformatie van de wervelkolom, abcesvorming of uitblijven van verbetering met conservatieve behandeling kan een operatie-indicatie bestaan.3 Studies naar de effectiviteit en risico’s van chirurgisch ingrijpen bij spondylodiscitis bij ouderen tonen dat hoge leeftijd op zichzelf geen contra-indicatie is voor operatie, maar dat vooral de comorbiditeit van belang is.4,7 Bij ouderen met sepsis en multipele risicofactoren is de mortaliteit na operatie hoog (17%).7

Bij de behandeling van patiënten met spondylodiscitis zijn vaak meerdere specialisten betrokken. Bij patiënt A werd overlegd met een orthopeed, medisch microbioloog, oncoloog, nefroloog, neuroloog, cardioloog, nucleair geneeskundige, radioloog en intensivist. Een multidisciplinair overleg met de betrokken specialisten had kunnen helpen om beter richting te geven aan de diagnostiek en behandeling.

Prognose

De literatuur geeft geen eenduidig beeld over de prognose bij ouderen met spondylodiscitis. De sterfte van patiënten met spondylodiscitis in de algehele populatie varieert van 0-11%.3 Enkele studies tonen bij ouderen een hogere mortaliteit, tot wel 27%, en een hoger risico op paralyse.5,8 Andere studies tonen geen verschil in de prognose tussen oudere en jongere patiënten.2,9 Slechts 1 studie gaf informatie over het functioneren enkele jaren na behandeling van een spondylodiscitis bij 65-plussers. Na een gemiddelde follow-upduur van 3,6 jaar had 38,9% van de patiënten ernstige beperkingen in het dagelijks leven.4 Het is echter onduidelijk in hoeverre deze beperkingen het gevolg waren van de spondylodiscitis.

Het ontbreken van eenduidigheid over het effect van de leeftijd op de prognose maakt het waarschijnlijk dat niet de leeftijd van de patiënt, maar de comorbiditeit en functionaliteit de prognose bepalen.10 Daarom is het zinvol om bij ouderen met spondylodiscitis de functionaliteit en comorbiditeit in kaart te brengen met een ‘Comprehensive geriatric assessment’ (CGA) om zo de kans op goed functioneel herstel in te schatten en op grond daarvan behandelkeuzes te maken.

Epicrise

Patiënt A leek op grond van alleen zijn leeftijd en voorgeschiedenis weinig kwetsbaar, waardoor het gecompliceerde beloop onverwacht kan lijken. Het CGA bracht echter een grote kwetsbaarheid naar voren. Na eerdere orthopedische ingrepen was de mobiliteit van patiënt nooit volledig hersteld, ondanks 3 revalidatiepogingen. Hij liep al jaren met rollator en was verschillende malen gevallen. De week voor opname was patiënt volledig bedlegerig. Hij had al enkele malen een delier doorgemaakt en er speelden sinds enkele maanden progressieve cognitieve stoornissen. Tot slot was er sprake van ondervoeding. Deze premorbide kwetsbaarheid voorspelde een verhoogd risico op complicaties en speelde een belangrijke rol bij het nemen van de uiteindelijke beslissing om de curatieve behandeling te staken toen de conditie van patiënt verder verslechterde.

Bij patiënt B bracht het CGA de behandeldoelen naar voren die voor patiënt van belang waren, waardoor gekozen werd voor behandeling met orale antibiotica.

Dames en Heren, spondylodiscitis is weliswaar zeldzaam, maar de incidentie neemt toe met het ouder worden. Juist bij ouderen kan deze ziekte grote gevolgen hebben voor de functionaliteit en de kwaliteit van leven. De diagnostiek en behandeling van spondylodiscitis bij ouderen kan door een atypische presentatie en door comorbiditeit lastig zijn. De aandoening vraagt daarom om een benadering die is toegesneden op kwetsbare ouderen. Een CGA kan helpen bij het maken van keuzes over de nadere diagnostiek en behandeling.