Een spinaal epiduraal abces als complicatie van een ontstoken vinger

Nijmegen, juli 2008,

Collegae Ridderikhof et al. (2008:1431-5) en Snijders en Notermans (2008:1436-9) wijzen terecht op het belang van tijdige diagnostiek en chirurgische interventie om permanente neurologische schade en sterfte te voorkomen bij het spinaal epiduraal abces.

Een belangrijk aanvullend leermoment blijft ons inziens echter onderbelicht. De aanwijzingen voor een gecompliceerde bacteriëmie met Staphylococcus aureus zijn talrijk in beide casussen, maar deze lijken bij eerste presentatie niet op waarde geschat te zijn. In de casus beschreven door Ridderikhof et al. had de combinatie van een wekedeleninfectie, pijn aan de schouder en parese van de rechter arm in combinatie met een sterk verhoogd leukocytengetal en C-reactief proteïne (CRP) moeten doen denken aan een systemische infectie. De volgende dag ontstond het beeld van een bacteriële meningitis; dit is een weliswaar zeldzame, maar bekende complicatie van een S. aureus-sepsis, die in de meeste gevallen gepaard gaat met endocarditis.1 Een endocarditis zou tevens de persisterende circulatoire instabiliteit na de chirurgische behandeling hebben verklaard. Curry et al. vonden endocarditis bij 10 van de 48 patiënten die zij evalueerden wegens een spinaal epiduraal abces.2 Hieraan werd in beide casussen niet gedacht.

Naast MRI (met gadoliniumcontrast) van de wervelkolom en tijdige chirurgische behandeling, is kennis van het beloop van een sepsis met strooihaarden cruciaal in de behandeling van patiënten met een epiduraal abces. Bij alle patiënten met een ‘community-acquired’ S. aureus-sepsis dient endocarditis uitgesloten te worden.3 Bij aanvullende risicofactoren, zoals al aanwezige strooihaarden elders of persisterende koorts onder adequate therapie, dient aanvullende beeldvorming overwogen te worden. Hierbij kan ook positronemissietomografie met 18F-fluorodeoxyglucose een rol spelen.4

Onderzoek laat zien dat het routinematig consulteren van een internist-infectioloog bij alle patiënten met een S. aureus-bacteriëmie leidt tot het vaker diagnosticeren van endocarditis en andere strooihaarden en tot het minder vaak optreden van therapiefalen.5 Daarom houden wij een pleidooi voor actieve diagnostiek bij het vermoeden van een S. aureus-sepsis. Indien hiertoe de mogelijkheid bestaat, kan consultatie van een internist-infectioloog nuttig zijn.

Utrecht, juli 2008,

Wij ondersteunen het betoog van Huits et al. voor een vroege herkenning en adequate diagnostiek van een mogelijke S. aureus-sepsis in de context van een spinaal epiduraal abces. In onze casus zijn de systemische infectieverschijnselen (koorts, verhoogd CRP en leukocytose) aanvankelijk geweten aan een pneumonie, met het syndroom van Guillain-Barré als secundair immuungemedieerd fenomeen. De verslechtering in het klinische beloop en de daaropvolgende MRI-scan vielen samen met de positieve uitslag van een eerdere bloedkweek op S. aureus. Deze bevindingen resulteerden in een revisie van diagnose en behandeling. Nader beleid is in het vervolg van de casus in nauw overleg met de internist-infectioloog bepaald en omvatte een echocardiogram en onderzoek naar overige strooihaarden van S. aureus. Het hoge percentage S. aureus-infecties bij onderzoeken onder patiënten met een spinaal epiduraal abces onderstreept het belang van een actief opsporings- en behandelbeleid.1 2