Spina bifida: preventief beleid kan effectiever

Opinie
P.G. Barth
R.A. Hirasing
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1709-12
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 1732 en 1736.

De naam ‘spina bifida’ - letterlijk: gespleten doornuitsteeksel - is eigenlijk een eufemisme. In werkelijkheid duidt de term op een segmentaal defect, meestal lumbosacraal gelegen, in de ontwikkeling van de neurale plaat tot neurale buis. De sluiting van de neurale buis vindt in de eerste 4 weken van de zwangerschap plaats. Het kind dat na een voldragen zwangerschap met spina bifida geboren wordt, is in de meeste gevallen ernstig gehandicapt en heeft zelfs bij inzet van alle therapeutische middelen een sterk verkorte levensduur.1 De verschijnselen bestaan uit verlammingen aan de onderste ledematen, incontinentie van blaas en rectum, meestal hydrocefalus en vaak een kyfotische rugafwijking. Velen zijn rolstoelgebonden. Alhoewel kinderen met spina bifida een normale intelligentie kunnen hebben, is dit bij de meesten niet het geval en bij hen leidt de verstandelijke achterstand tot een verdere beperking van de keuzevrijheid in hun bestaan.

historisch overzicht

Spina bifida is lang een onbehandelbare aandoening geweest. Toen in de jaren zestig de interne drainage van hydrocefalus met een flexibele buis van kunststof en een intern drukventiel mogelijk werd, kreeg de behandeling van spina bifida een eerste grote impuls. Voor de aanpak van de meervoudige handicaps bij een groot aantal patiënten werden multidisciplinaire zogenaamde spina-bifidateams opgericht, vooral in academische ziekenhuizen. Nauwelijks 15 jaar later bleek dat de levensduur door alle latere complicaties beperkt bleef.

Mede door de noodzaak van talrijke latere interventies waaronder ziekenhuisopnamen en veelsoortige chirurgische ingrepen was nu niet langer het overleven zelf, maar de kwaliteit van leven de voornaamste bron van zorg geworden. Activiteiten van het dagelijks leven (ADL) en mobiliteit (al of geen rolstoelgebonden bestaan) bleken sterk samen te hangen met het niveau van de ruggenmergsuitval.2 Vooral bij hoge afwijkingen (boven LIII) was rolstoelgebondenheid de regel en bleek de kans op ADL-zelfstandigheid gering. Het betrof hier een retrospectief onderzoek onder overlevende patiënten. De behandelingsresultaten van kinderen met spina bifida worden nog ongunstiger indien men bij de uitkomsten ook de overledenen betrekt. Dit blijkt uit een Engels prospectief cohortonderzoek van 117 patiënten die allen een maximale behandeling kregen vanaf de eerste levensdag.1 Na 22 tot 28 jaar waren 56 overleden. Van de 61 overlevenden konden 41 niet zelfstandig lopen. Slechts 33 van deze 61 overlevenden waren in staat tot een zelfstandig bestaan. De overige overlevenden waren sterk afhankelijk van medische en paramedische voorzieningen, of ontvingen als volwassenen nog volledige zorg van hun ouders. De sterkst voorspellende factoren waren het niveau van het defect en de intelligentie.

De teleurstellende uitkomsten van de totale behandeling waren echter reeds herkenbaar in de jaren zeventig en leidden toen reeds tot een kentering in de aanpak van spina bifida op de eerste dag van de geboorte.3 Een beweging, vooral geleid vanuit Sheffield, stelde voor kinderen op de eerste levensdag te selecteren op levensvatbaarheid en ontwikkelingsprognose.4 Tot de criteria om niet te behandelen behoorden: ernstige hydrocefalus bij de geboorte en paresen aan de onderste extremiteiten op of boven het motorische niveau LIII. Deze zogenaamde selectieve aanpak wordt thans in de meeste centra toegepast en heeft de uitkomsten verbeterd voor de groep van overlevenden, maar tevens een nieuw ernstig probleem geschapen. Kinderen die van de maximale aanpak werden uitgesloten, overleden niet direct, maar bleven dikwijls nog geruime tijd in leven met ernstige, vaak heftige, emotionele complicaties bij ouders voor wie het stervensproces van hun kind schokkend was. Ook voor veel artsen en verpleegkundigen - het zij een keer duidelijk uitgesproken - was deze vorm van begeleiding gevoelsmatig moeilijk op te brengen. De selectieve aanpak heeft daarnaast mogelijk een verhullend effect gehad. Bij talrijke instanties ontstond ten onrechte de indruk dat het probleem misschien niet was opgelost, maar in ieder geval ‘onder controle’ was. Immers, de prognose voor de behandelden werd beter en zij die niet behandeld werden, stierven toch vroeg.

foliumzuur

Een nieuwe fase in de aanpak van spina bifida trad in toen bleek dat periconceptioneel gebruik van foliumzuur de prevalentie van spina bifida deed dalen.5 6 Vooral op grond van het eerste grote gerandomiseerde onderzoek bij vrouwen die nog niet eerder een kind met spina bifida hadden gehad, wordt een daling met 50-60 haalbaar geacht.5 Programma's voor foliumzuurgebruik waren het gevolg.

Uit een onlangs in China verricht onderzoek blijkt dat periconceptioneel gebruik van 400 ?g foliumzuur per dag leidt tot een verminderd risico op neuralebuisdefecten, zowel in gebieden met een hoge als in gebieden met een lage prevalentie.7 Opvallend is echter dat de grootste risicodaling plaatsvond in een gebied met een lage levensstandaard, en de kleinste daling in een gebied met een hoge levensstandaard. Uit een retrospectief Engels onderzoek blijkt voorts dat een sterke daling plaatshad vóór de start van de foliumzuurcampagne.8 De oorzaak van deze daling is niet bekend, maar gedacht kan worden aan meer foliumzuur in de voeding.

prenatale echoscreening

In de loop van enige decennia is de ultrasone detectie van afwijkingen aan de foetus tijdens de zwangerschap steeds beter geworden. Het is thans mogelijk om vóór de kritische grens van 20 weken de meeste gevallen van spina bifida te detecteren en de betreffende ouders de kans te geven de zwangerschap te doen beëindigen. In 1988 rapporteerde een commissie van de Gezondheidsraad over de prenatale screening op neuralebuisdefecten aan de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC). Door deze commissie werd een getrapte procedure aan de minister in overweging gegeven. Deze procedure bestond uit bepaling van alfafoetoproteïne (AFP) in het serum van de zwangere, en echografie in geval van verhoging, eventueel gevolgd door zwangerschapsbeëindiging bij positieve bevindingen. Deze procedure had als voordeel een daling van de prevalentie met naar schatting 80. Als nadeel werd gezien de logistieke complexiteit van de uitvoering binnen een kort tijdsbestek van de zwangerschap. Ook werd een grote psychologische belasting voorzien door de onzekerheid van een getrapte procedure met 3 positieven als uitkomst van de serum AFP-screening, de eerste stap van de procedure. Daarenboven werd het aantal fout-negatieven, als uitkomst van de volledige screening geschat op 20, als bezwaarlijk gezien.9 De bezwaren werden door de toenmalige staatssecretaris van WVC van overwegend belang geacht, en de screening werd in deze vorm dan ook afgewezen. Niettegenstaande de genoemde bezwaren zijn pogingen ondernomen om tot een vorm van screening op neuralebuisdefecten te komen, bijvoorbeeld gekoppeld aan de screening op het syndroom van Down, op grond van de serum-AFP-concentratie die bij beide aandoeningen afwijkend is.10 Deze koppeling levert echter problemen op, zolang de indicatie voor de screening op het syndroom van Down leeftijdsgebonden is. De zogenaamde tripeltest is aangevoerd als een methode om de screening op Down-syndroom, met gebruikmaking van AFP-bepaling, leeftijdsonafhankelijk te maken.11 Echter, ook deze aanpak lijkt blijkens de opkomst van de nuchale-translucentietest (een prenatale echografische test op het Down-syndroom) achterhaald.

twee onderzoeken

In het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam trad in de afgelopen 5 jaar geen daling op van het aantal pasgeborenen met spina bifida. Navraag leidde uiteindelijk tot het initiatief waarbij groepen uit het AMC en TNO Preventie en Gezondheid (Leiden) samenwerkten om na te gaan of de preventie van spina bifida moet worden verbeterd. Dit resulteerde in twee onderzoeksvragen: (a) wat is de huidige prevalentie van spina bifida in Nederland en welke invloed heeft foliumzuurtoediening gehad; (b) wat is buiten Nederland de invloed van prenataal ultrasoon onderzoek en een daaraan gekoppeld beleid op de prevalentie van pasgeborenen met spina bifida?

Het artikel van Van der Pal-de Bruin et al. elders in dit nummer geeft een voorlopig antwoord op de eerste vraag.12 Uit dit artikel blijkt dat de prevalentie nog steeds hoog is: 3,8 per 10.000 levendgeborenen in de periode 1997-1998. Het betreft hier een minimale prevalentie, omdat nog steeds geen meldingsplicht bestaat. Dit getal is lager dan de prevalentie van 4,6 per 10.000 in de periode 1994-1996. De daling is in lijn met de verwachting, maar het verschil is niet statistisch significant. In Nederland worden jaarlijks nog tenminste 70 kinderen met een open rug geboren. Verbetering van de foliumzuurinname rond de conceptie zal dit aantal moeten verminderen. Het percentage vrouwen dat foliumzuur gedurende de aanbevolen periode gebruikt, is inmiddels wel gestegen van 21 in 1996 tot 35,5 in 1997 en een verdere verbetering van de therapietrouw is in principe haalbaar. Bij optimale therapietrouw is het effect op de prevalentie van spina bifida in ons land van te voren niet zeker. Meestal wordt een daling verwacht in de orde van 50-60.5 Zelfs indien deze verwachting uitkomt, is het probleem dus weliswaar verminderd, maar niet opgelost.

Het artikel van Vos et al., ook in dit tijdschriftnummer, geeft het antwoord op de tweede vraag.14 Hierin zijn de gepubliceerde gegevens van een aantal buitenlandse verloskundige centra met prenatale echoscreening op neuralebuisdefecten in een meta-analyse samengebracht. Hieruit blijkt dat de sensitiviteit van systematische echografie 71 (95-betrouwbaarheidsinterval: 59-81) is. Het betreft hier een vrijwillig, non-invasief en onschadelijk onderzoek. Een duidelijk logistiek en psychologisch voordeel boven het in 1988 overwogen screeningsprotocol is dat het een éénmalig onderzoek betreft en niet een getrapte procedure. Een nadeel is dat de echografie die ter verwezenlijking van dit doel noodzakelijk is, op grote schaal, namelijk bij alle zwangeren, zal moeten worden toegepast. Het aanwenden van deze techniek voor de vroege detectie van spina bifida vergt vooral training van de echografisten en aanpassing van de duur van de procedure, zodat bij iedere zwangere een zorgvuldig onderzoek wordt uitgevoerd dat gericht is op het detecteren van spina bifida. Het artikel van Vos et al. toont de positieve resultaten van een groot aantal centra in verschillende landen waar de procedure thans operationeel is. Over de technische haalbaarheid kan dus weinig twijfel bestaan. Over de praktische haalbaarheid zal op beleidsniveau moeten worden gesproken, onder meer in de Gezondheidsraad. Derhalve gaan wij hier slechts summier op de uitvoering in.

overwegingen bij een nieuw beleid ter preventie van neuralebuisdefecten

Preventie door periconceptionele toediening van foliumzuur

Deze primaire preventie is goedkoop, effectief en voor alle bevolkingsgroepen aanvaardbaar. De toepassing is echter nog (te) beperkt.12 Deze aanpak dient dus alsnog krachtig te worden gepropageerd. Gebleken is echter dat zelfs bij optimale therapietrouw spina bifida niet verdwijnt, maar ongeveer wordt gehalveerd. Een serieuze aanpak vergt derhalve een tweede lijn van aanpak.

Preventie door prenatale echoscreening

Deze methode is betrouwbaar bij uitvoering door getrainde echografisten, toepasbaar vóór de 20e zwangerschapsweek, veilig voor de foetus en non-invasief. Nadeel is dat het een vorm van secundaire preventie is die is gericht op zwangerschapsafbreking bij afwijkende bevindingen. Om deze reden kan deze vorm van preventie alleen worden aangeboden op basis van vrijwillige keuze van de betreffende ouders, na een degelijke voorlichting. Echografie, en zelfs de voorlichting omtrent het bestaan van afwijkingen zoals spina bifida wordt wel als een vorm van interventie gezien, waardoor de vreugde van de zwangerschap wordt belast. Ethische vragen als deze zijn in ander verband, onder meer naar aanleiding van de screening op het syndroom van Down, uitvoerig in dit tijdschrift aan de orde geweest.13

Wij menen dat echoscreening die gericht is op de detectie van neuralebuisdefecten aan een grote groep ‘leken’ goed is uit te leggen. Terughoudendheid in de informatie op het gebied van spina bifida kan juist onzekerheid scheppen en wel als volgt. Prenatale echografie wordt in Nederland reeds op grote schaal in de vroege zwangerschap toegepast, onder meer in de vorm van zogenaamde pret-echo's. Bij deze vorm van prenatale echografie wordt evenwel niet gericht onderzocht op spina bifida, alhoewel dit in principe mogelijk is. Vrouwen die nu een kind met spina bifida krijgen, hebben steeds vaker een dergelijke pret-echo ondergaan en zij komen in onze ervaring steeds vaker met de vraag waarom de afwijking niet tijdens de echografie is ontdekt.

Bij een besluit over echoscreening zullen de logistieke implicaties nader moeten worden bekeken en moeten centra worden aangewezen waar het onderzoek zal plaatsvinden. Kwaliteitstoetsing zal regelmatig moeten plaatsvinden. Voordat men een definitief besluit kan nemen, zal een kosten-batenanalyse verricht moeten worden, waarin de kosten van de behandeling van patiënten met spina bifida gedurende hun gehele leven en de implicaties van de echoscreening in economisch opzicht worden vergeleken. Alhoewel dit een gevoelig punt is, kan een dergelijke analyse niet worden gemist. Bij een dergelijke kosten-batenanalyse mag niet worden vergeten dat de moderne praktijk van ‘abstineren’ bij pasgeborenen met een ernstige vorm van spina bifida een versluierend effect heeft. In termen van menselijk leed wordt hier namelijk een hoge prijs betaald, welke niet in geld valt uit te drukken.

conclusie

Wij menen dat de preventie van spina bifida, een ernstige aangeboren afwijking, krachtiger dan tot nu ter hand dient te worden genomen. Dit kan het beste geschieden door een combinatie van primaire en secundaire preventie. Tijdige foliumzuurinname moet bevorderd worden om het ontstaan van neuralebuisdefecten zo veel mogelijk te verminderen (primaire preventie). Tevens moet de mogelijkheid worden onderzocht om aan alle zwangeren echografische screening op neuralebuisdefecten aan te bieden bij voorkeur tussen de 18e en de 20e week van de zwangerschap (secundaire preventie). Alleen op deze wijze kan naar onze verwachting een belangrijke verdere reductie worden verkregen.

Literatuur
  1. Hunt GM, Poulton A. Open spina bifida: a complete cohortreviewed 25 years after closure. Dev Med Child Neurol1995;37:19-29.

  2. Staal-Schreinemachers AI, Vos-Niël JME, Begeer JH.Toekomstperspectieven voor kinderen met spina bifida aperta.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1268-73.

  3. Lorber J. Results of treatment of myelomeningocele.Analysis of 524 unselected cases, with special reference to possibleselection for treatment. Dev Med Child Neurol 1971;13:279-303.

  4. Lorber J. Spina bifida cystica. Results of treatment of270 consecutive cases with criteria for selection for the future. Arch DisChild 1972;47:854-73.

  5. Czeizel AE, Dudás I. Prevention of the firstoccurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin suppletion. NEngl J Med 1992;327:1832-5.

  6. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neuraltube defects: Results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet1991;338:131-7.

  7. Berry RJ, Li Z, Erickson JD, Li S, Moore CA, Wang H, etal. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. China-USCollaborative Project for Neural Tube Defect Prevention. N Engl J Med1999;341:1485-90.

  8. Kadir RA, Sabin C, Whitlow B, Brockbank E, Economides D.Neural tube defects and periconceptional folic acid in England and Wales: aretrospective study. BMJ 1999;319:92-3.

  9. Neuraalbuisdefecten. Advies uitgebracht door een commissievan de Gezondheidsraad aan de minister en de staatssecretaris van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur. Nr 15. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad;1988.

  10. Rijn M van, Christiaens GCML, Schouw YT van der,Hagenaars AM, Pater JM de, Visser GHA. Maternale serumscreening opDown-syndroom en neuralebuisdefecten.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:409-14.

  11. Mul NAJ, Velden GHM ten. Prenataal onderzoek op trisomie21: tripletest efficiënter dan leeftijdscriterium.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2032-5.

  12. Pal-de Bruin KM van der, Buitendijk SE, Hirasing RA,Ouden AL den. Geboorteprevalentie van neuralebuisdefecten voor en na campagnevoor periconceptioneel foliumzuurgebruik.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1732-6.

  13. Beaufort ID de. Van blijde naar bezorgde verwachting?Enkele ethische vragen naar aanleiding van de tripletest.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2024-5.

  14. Vos JMI, Offringa M, Bilardo CM, Lijmer JG, Barth PG.Sensitieve én specifieke screening ter detectie van spina bifida doorechografie in het tweede trimester; systematische review en meta-analyse.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1736-41.

Auteursinformatie

Emma Kinderziekenhuis-AMC, afd. Kinderneurologie, Postbus 22.600, 1100 DE Amsterdam.

Prof.dr.P.G.Barth, kinderneuroloog.

TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd, Leiden.

Dr.R.A.Hirasing, kinderarts-epidemioloog.

Contact prof.dr.P.G.Barth (p.g.barth@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties