Prevalentie, klinisch beeld en prognose van neuralebuisdefecten in Nederland

Onderzoek
A.L. den Ouden
R.A. Hirasing
S.E. Buitendijk
L.T.W. de Jong-van den Berg
H.E.K. de Walle
M.C. Cornel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:2092-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vaststellen hoeveel kinderen in Nederland jaarlijks levend geboren worden met een neuralebuisdefect (NBD) en beschrijven van het klinische beeld.

Opzet

Descriptief.

Plaats

TNO Preventie en Gezondheid, Leiden.

Methode

Actieve surveillance van NBD's via het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK), waar alle praktiserende kinderartsen in Nederland maandelijks een 1 behandeling van een aantal zeldzame aandoeningen melden.

Resultaten

Van oktober 1993 t.m. september 1995 werden 203 kinderen met een NBD geboren en aan het NSCK gemeld: 6 met een anencefalie, 10 met een encefalocele en 157 met een spina bifida; van 30 kinderen waren (nog) geen nadere gegevens bekend. Bij 79 van de kinderen met een spina bifida was er een meningomyelocele en bij 11 een meningocele. Van alle gemelde kinderen had 75 een hydrocefalus, van de kinderen met een meningomyelocele 81. Een kyfose werd gemeld bij 18 van de laatstgenoemde groep. Bij 45 van 131 kinderen was de verwachting dat zij, al dan niet met hulpmiddelen, zouden kunnen leren lopen. Bij 32 werd verwacht dat zij noch zouden kunnen lopen, noch staan, noch zelfstandig zitten.

Op het tijdstip van melding aan het NSCK, meestal in de eerste maand na de geboorte, waren 55 (27) kinderen overleden. Van de kinderen met een meningomyelocele was dit 35.

Conclusie

Er worden jaarlijks in Nederland tenminste 100 kinderen met een NBD levend geboren bij een geboortecijfer van 195.000. Een kwart van hen overlijdt kort na de geboorte en veel van de overlevenden zullen naar verwachting ernstig gehandicapt zijn. Mogelijkheden voor preventie (foliumzuursuppletie) zijn dan ook van groot belang.

Inleiding

De meest voorkomende neuralebuisdefecten (NBD's) zijn anencefalie en spina bifida. Bij anencefalie is het kind niet levensvatbaar en als het levend wordt geboren, overlijdt het kort na de geboorte. In de jaren vijftig was de sterfte van kinderen met een spina bifida nog 75 in het 1e jaar en 80 in de eerste 10 jaar.1 Sinds de jaren zestig is de prognose aanzienlijk verbeterd, vooral door chirurgische behandeling.2 Chirurgische interventie kan echter geen verbetering brengen in beschadigingen van het centraal zenuwstelsel door een hydrocefalus of door anatomische veranderingen en in al bestaande motorische uitval en sensibiliteitsuitval. Verder kunnen in de loop van het leven motorische problemen verergeren door vergroeiingen van de onderste extremiteiten en orthopedische problemen van de rug; bovendien neemt met het opgroeien de sociale problematiek door de incontinentie voor urine en feces en door seksuele disfunctie toe.3 Gronings onderzoek laat zien dat slechts een klein deel van de jongvolwassenen zelfstandig kan functioneren.4

Tot enkele jaren geleden was NBD-preventie alleen mogelijk door middel van prenataal onderzoek. In Nederland wordt deze mogelijkheid voornamelijk geboden aan zwangeren die op grond van de familieanamnese een verhoogd risico hebben om een kind met een NBD te krijgen. Hierbij is er overigens geen sprake van werkelijke preventie. De aandoening wordt niet voorkomen, maar er kan worden gekozen voor zwangerschapsafbreking, een keuze die altijd met verdriet gepaard gaat.

Werkelijke (primaire) preventie werd mogelijk toen bleek dat foliumzuurgebruik rond de conceptie het herhalingsrisico bij vrouwen die al een kind met een NBD hadden met 72 verminderde.5 Uit recentere onderzoeken is gebleken dat ook de kans op een eerste kind met een NBD in de algemene populatie sterk vermindert wanneer periconceptioneel foliumzuur in een lage dosering wordt gebruikt. Het is te verwachten dat de frequentie van NBD's met 50-70 zal afnemen als alle vrouwen met kinderwens dagelijks 0,4 mg foliumzuur innemen rond de conceptie.67 Daarom adviseerde een gemeenschappelijke commissie van de Gezondheidsraad en van de Voedingsraad de minister najaar 1993 te bevorderen dat alle vrouwen met kinderwens extra foliumzuur gebruiken vanaf 4 weken voor de conceptie tot 8 weken erna.8 De commissie volgde hiermee in grote lijnen adviezen die waren uitgebracht in het Verenigd Koninkrijk en in de VS.910 In het Nederlandse advies wordt geschat dat jaarlijks in ons land zo'n 300 kinderen met een NBD worden geboren; bijna de helft van deze groep bestaat uit levendgeborenen met een spina bifida. Deze schatting is gebaseerd op gegevens van de ‘European registration of congenital anomalies and twins’ (EUROCAT) over Noord-Nederland; in grote delen van Nederland waren geen frequentiegegevens van NBD's bekend.

Om te onderzoeken hoeveel kinderen er in Nederland jaarlijks levend geboren worden met een NBD en hoe bij hen het klinische beeld is, werd in oktober 1993 gestart met het registreren van deze aandoening binnen het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK). In dit artikel worden de resultaten van de eerste 2 jaar signalering beschreven. In de toekomst zal met behulp van de NSCK-gegevens kunnen worden gevolgd of een mogelijk toenemend gebruik van foliumzuur rond de conceptie resulteert in een dalende prevalentie.

Methode

Bij het NSCK, een activiteit van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde die is ondergebracht bij TNO Preventie en Gezondheid, wordt maandelijks een aantal zeldzame aandoeningen gemeld; deze meldingen komen van praktiserende kinderartsen die een kind met een dergelijke aandoening voor het eerst onder behandeling krijgen. Ruim 90 van alle kinderartsen in algemene ziekenhuizen participeert in dit systeem van actieve surveillance.11 In de academische ziekenhuizen is er per aandoening één vertegenwoordiger die de meldingen verricht. Voor NBD's is dat de kinderarts of de kinderneuroloog die is verbonden aan het spina-bifidateam. Wanneer een melding bij het NSCK is ontvangen, krijgt de melder het verzoek een korte vragenlijst in te vullen.

Van kinderen met een NBD worden bij de registratie enkele identificerende gegevens (initialen, geslacht, geboortedatum en de cijfers van de postcode) gevraagd ter voorkoming van dubbeltelling. De diagnosen worden ingedeeld in de volgende categorieën: ‘anencefalie’, ‘encefalocele’, ‘meningomyelocele’, ‘meningocele’ en ‘overige’. Daarnaast worden de locatie van het defect, het al dan niet aanwezig zijn van hydrocefalus of kyfose en de ernst van de te verwachten handicap genoteerd. Tenslotte wordt geïnformeerd of het kind op het tijdstip van melding bij het NSCK nog in leven is.

Resultaten

Prevalentie

Van oktober 1993 tot en met september 1995 werden 258 meldingen verkregen over 203 in deze periode geboren kinderen: over 99 in het eerste jaar en over 104 in het tweede jaar. De verdeling van de meldingen over algemene ziekenhuizen en spina-bifidateams is weergegeven in tabel 1. Het aantal dubbele meldingen was klein. Meer dan 60 van de door spinabifidateams gemelde kinderen werd niet door een algemeen kinderarts gemeld, hoewel deze kinderen vaak wel vanuit een algemeen ziekenhuis naar een team waren verwezen. De kinderen die nog in leven waren bij melding door een algemeen kinderarts waren meestal naar een team verwezen en zouden ook door dit team gemeld moeten zijn. In het tweede registratiejaar was dit ook meestal wel het geval.

Diagnose en kliniek

In totaal werden 6 kinderen met een anencefalie, 10 kinderen met een encefalocele, onder wie 1 kind met het syndroom van Meckel-Grüber, en 157 met een spina bifida gemeld. Van de overige 30 kinderen waren (nog) geen nadere gegevens aanwezig. Aangenomen kan worden dat ook het merendeel van hen een spina bifida had. Bij 124 van de kinderen met een spina bifida (79) was er een meningomyelocele en bij 17 (11) een meningocele. Bij 16 kinderen was er een spina bifida occulta of maakte de spina bifida deel uit van een complexe aandoening. De verdeling van de diagnosen was over beide registratiejaren vrijwel gelijk (tabel 2). De locatie van het defect was bij 144 kinderen bekend: bij de de meesten (n = 87; 60) was deze lumbaal of lumbosacraal, bij 39 (27) thoracaal, thoracolumbaal of thoracolumbosacraal en bij 14 (10) sacraal; een cervicale locatie was zeldzaam (n = 4; 3). Bij driekwart van de kinderen (n = 111) ontwikkelde zich reeds een hydrocefalus, bij 49 kinderen was hiervoor een drain ingebracht. Kyfose werd gemeld bij 27 kinderen.

Prognose

Bij het NSCK was de prognose ten aanzien van bewegingsmogelijkheden voor 131 kinderen bekend. Bij 45 van hen (n = 59) werd deze prognose gunstig geschat: er werd verwacht dat zij, al dan niet met hulpmiddelen, zouden kunnen leren lopen. Bij 32 van hen (n = 42) werd verwacht dat zij noch zouden kunnen lopen, noch staan, noch zelfstandig zitten.

Op het tijdstip van melding aan het NSCK, meestal in de eerste maand na de geboorte, waren alle 6 kinderen met een anencefalie overleden. Van de 10 kinderen met een encefalocele waren er 2 overleden. De 17 kinderen met een meningocele leefden allen nog. Van de 124 kinderen met een meningomyelocele waren 44 (35) bij de melding aan het NSCK al overleden en van de overige kinderen 3. De (vroege) sterfte, de bijkomende aandoeningen en de prognose ten aanzien van de ernst van de bewegingsbeperkingen bij deze kinderen staan in tabel 3.

Bij eenderde van de 63 kinderen met een meningomyelocele en een hydrocefalus die bij melding aan het NSCK in leven waren, was op het tijdstip van melding (nog) geen drain ingebracht. De overleden kinderen met een hydrocefalus hadden op één na geen drain gekregen. Omdat het hier vooral ging om kinderen met een slechte prognose voor de mobiliteit, was bij de meesten van hen waarschijnlijk van hydrocefalusdrainage afgezien omdat deze behandeling niet zinvol geacht werd.

Beschouwing

Bij het NSCK werden circa 100 levend geboren kinderen met een NBD per jaar geregistreerd bij een geboortecijfer van 195.000. Door de dubbele registratie was het totale aantal kinderen dat wel bij de kinderarts bekend was, maar niet werd gemeld aan het NSCK, waarschijnlijk klein. Onvolledigheid kan echter ook ontstaan wanneer kinderen met een spina bifida niet worden gezien door een kinderarts. Binnen EUROCAT-Noord-Nederland werd 16,8 van de levend geboren kinderen met een NBD niet door een kinderarts of spina-bifidateam aangemeld (ongepubliceerde waarneming).

Het is zonder een 2e bron van gegevens niet mogelijk de prevalentie van NBD's in Nederland nauwkeuriger te bepalen. Op basis van de surveillance binnen het NSCK van infectie met Haemophilus influenzae is de onderrapportage op circa 25 geschat.12 Wanneer dit percentage ook voor NBD's zou gelden, zou de geboorteprevalentie van spina bifida circa 120 kinderen per jaar bedragen. Dit aantal komt overeen met de eerder in het EUROCAT-onderzoek gevonden prevalentie voor Noord-Nederland van 6,4 per 10.000 levendgeborenen, hetgeen voor heel Nederland circa 125 levend geboren kinderen met spina bifida zou betekenen.1314 Vergeleken met een aantal andere West-Europese gebieden neemt Nederland samen met Glasgow en Liverpool een middenpositie in. In een aantal gebieden in Ierland is de prevalentie veel hoger (10,6-12,6 per 10.000), terwijl deze in België, Zwitserland en Frankrijk veel lager (1,6-3,2 per 10.000) is.13

Hoewel door de toegenomen behandelingsmogelijkheden de sterfte sinds de jaren vijftig duidelijk verminderd is, is de morbiditeit, vooral bij de ernstige defecten, nauwelijks te beïnvloeden. Hierdoor worden ouders en artsen vaak geconfronteerd met de moeilijke vraag of behandeling, gezien de ernst van de afwijkingen, wel begonnen moet worden. Omdat het NSCK slechts een eenmalige melding vraagt en deze meestal kort na de geboorte plaatsvindt, zijn er geen gegevens beschikbaar over overlijden na de eerste levensweken. De vroege sterfte was bij de aangemelde kinderen echter zeer hoog. Er werd niet geregistreerd of al dan niet met een behandeling was begonnen voordat de kinderen overleden. De prognose voor de latere bewegingsmogelijkheden was echter bij de kinderen die op het moment van de melding waren overleden veel slechter dan bij de kinderen die op dat moment nog in leven waren en ook kwam bij de overleden kinderen een kyfose veel vaker voor. Hoewel een hydrocefalus even vaak voorkwam bij overleden als bij overlevende kinderen was slechts 1 maal een hydrocefalusdrain ingebracht bij een kind dat later overleed. Dit maakt het waarschijnlijk dat bij het merendeel van deze kinderen geen behandeling werd gestart omdat de prognose als zeer slecht werd ingeschat. Bijna een kwart van de vanuit algemene ziekenhuizen gemelde kinderen overleed binnen enkele dagen na de geboorte in het oorspronkelijke ziekenhuis en werd niet naar een team voor spina bifida doorverwezen. Dit wijst eveneens op het niet starten van een behandeling.

Ook bij de kinderen met een meningomyelocele die bij melding aan het NSCK wel in leven waren, was de morbiditeit zeer hoog. Bij ruim 80 had zich al een hydrocefalus ontwikkeld, waarvoor bij tweederde reeds drainage plaatsvond. Ruim 10 had een kyfose, welke meestal gepaard gaat met een slechte prognose voor het bewegen. Bij 15 van de 80 kinderen (circa 20) was de prognose ten aanzien van de bewegingsmogelijkheden slecht: er werd verwacht dat zij niet zelfstandig zouden kunnen zitten. Van slechts 30 van de 80 kinderen (circa 35) werd verwacht dat zij, al dan niet met hulpmiddelen, zouden kunnen leren lopen (zie tabel 3). Onderzoek bij volwassen patiënten met spina bifida maakt bovendien duidelijk dat het vermogen om zelfstandig te lopen bij volwassenen vaak weer verloren gaat.34

Gezien de ernst van de aandoening en de slechte prognose door het ontbreken van werkelijk goede behandelingswijzen moet iedere mogelijkheid van preventie aangegrepen worden, zoals het gebruik van extra foliumzuur rond de conceptie door alle vrouwen met kinderwens. Uit onderzoek van Klok et al. blijkt dat een groot deel van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd ook van deze mogelijkheid gebruik zou willen maken.14 Men kan op basis van dit onderzoek berekenen dat wanneer alle vrouwen in Nederland rond de conceptie extra foliumzuur zouden gebruiken, jaarlijks bij tenminste 50 levend geboren kinderen een NBD voorkomen zou worden. Dit aantal is veel groter als rekening wordt gehouden met het, niet bekende, aantal kinderen dat wegens deze aandoening dood geboren of geaborteerd wordt.

Door het continueren van de registratie hopen wij in de toekomst te kunnen vaststellen of de foliumzuurcampagne inderdaad tot een afname van het aantal levendgeborenen met een NBD leidt.

Dit artikel kwam tot stand met financiële steun van het Praeventiefonds (projectnummer 27.191.11).

Literatuur
  1. Laurence KM, Tew BJ. Natural history of spina bifidacystica and cranium bifidum cysticum. Major central nervous systemmalformations in South Wales. IV. Arch Dis Child 1971;46:127-38.

  2. Lorber J. Results of treatment of myelomeningocele. Ananalysis of 524 unselected cases, with special reference to possibleselection for treatment. Dev Med Child Neurol 1971;13:279-303.

  3. Hunt GM, Poulton A. Open spina bifida: a complete cohortreviewed 25 years after closure. Dev Med Child Neurol1995;37:19-29.

  4. Staal-Schreinemachers AL, Vos-Niël JME, Begeer JH.Toekomstperspectieven voor kinderen met spina bifida aperta.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1268-72.

  5. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neuraltube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet1991;338:131-7.

  6. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence ofneuraltube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med1992;327:1832-5.

  7. Werler MM, Shapiro S, Mitchell AA. Periconceptional folicacid exposure and risk of occurrent neural tube defects. JAMA 1993;269:1257-61.

  8. GezondheidsraadVoedingsraad. Vervolgadvies inzakefoliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten. Den Haag:Gezondheidsraad, 1993.

  9. Centers for Disease Control and Prevention.Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases ofspina bifida ancl other neural tube defects. MMWR 1992;41:1-7.

  10. Department of Health. Folic acid and the prevention ofneural tube defects. London: Department of Health, 1992.

  11. Hirasing RA. Jaarverslag Nederlands Signalerings CentrumKindergeneeskunde 1992-1993. NIPG-publikatienr 94.052. Utrecht: NederlandseVereniging voor KindergeneeskundeLeiden: TNO Preventie en Gezondheid,1994.

  12. Conyn-van Spaendonck MAE, Suijkerbuijk AWM, Hirasing RA,Pelt W van. Pediatrische surveillance van invasieve infecties doorHaemophilus influenzae type b bij kinderen in de periode na introductie vande vaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:885-90.

  13. Cornel MC, Jong-van den Berg LTW de, Steegers-TheunissenRPM, Kate LP ten. Foliumzuur voor alle fertiele vrouwen?Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1283-5.

  14. Klok ER, Tijmstra Tj, Cornel MC, Walle HEK de, Jong-vanden Berg LTW de. Foliumzuur. Wat vrouwen er zelf van vinden. Med Contact1994;49:1245-7.

Auteursinformatie

TNO Preventie en Gezondheid, sector Jeugd, Wassenaarseweg 56, 2333 AL Leiden.

Mw.dr.A.L.den Ouden en dr.R.A.Hirasing, kinderartsen; mw.S.E.Buitendijk, arts-epidemioloog.

Rijksuniversiteit, Groningen.

Werkgroep Sociale Farmacie en Farmaco-epidemiologie: mw.dr.L.T.W. de Jong-van den Berg, apotheker-epidemioloog.

Vakgroep Medische Genetica, ‘European registration of congenital anomalies and twins’: mw.drs.H.E.K.de Walle, epidemioloog; mw.dr. M.C.Cornel, arts-epidemioloog.

Contact mw.dr.A.L.den Ouden

Gerelateerde artikelen

Reacties