Spierkrampen en fasciculaties niet altijd omineus: het spierkramp-fasciculatiesyndroom

Inleiding

Wanneer bij patiënten spontaan bewegingen in spieren optreden, leidt dat bij hen en bij hun dokters nogal eens tot onrust, omdat dit verschijnsel de voorbode kan zijn van een ernstige ziekte. Er worden twee typen van dergelijke bewegingen onderscheiden: fasciculaties en myokymieën. Fasciculaties zijn snelle, onwillekeurige samentrekkingen van spiervezels zonder bewegingsuitslag van de spier; ze worden veroorzaakt door spontane ontladingen van afzonderlijke motorische voorhoorncellen of motorische zenuwvezels.1 Bij elektromyografie (EMG) zijn fasciculaties te herkennen als spontaan optredende, niet-willekeurige actiepotentialen ten gevolge van contractie van tot een motorische eenheid behorende spiervezels.2

Myokymieën zijn onwillekeurige bewegingen die nogal eens met fasciculaties verward worden. Het zijn betrekkelijk langzame, ‘wormvormige’, golvende bewegingen als gevolg van contracties van bundels van spiervezels door herhaald optredende ontladingen van groepjes motorische voorhoorncellen of motorische zenuwvezels.

Onder spierkramp verstaat men een pijnlijke, voelbare contractie die plotseling ontstaat. Spierkramp kan opgewekt worden door een spierverkortende beweging, maar kan ook spontaan optreden.3 Spierkrampen, fasciculaties en myokymieën zijn, indien men erop bedacht is, gemakkelijk waar te nemen met het blote oog. Ze leiden echter nooit tot een beweging van het betrokken lid, zoals bij myoklonieën het geval is. Myoklonieën zijn kortdurende, onwillekeurige bewegingen door onregelmatige contracties van spieren of spiergroepen.

Tezamen met zwakte en atrofie van spieren kunnen fasciculaties optreden in het kader van verschillende neuromusculaire ziekten, waarvan amyotrofische laterale sclerose wel de ernstigste is (tabel). De aanwezigheid van fasciculaties betekent echter lang niet altijd dat er een neurologische ziekte is of dat die zich zal openbaren. Bij volledig gezonde personen komen regelmatig zichtbare fasciculaties voor in spieren van de kuit of de achterzijde van het bovenbeen, en ook – maar in mindere mate – in de schouderspieren en de handspieren.10 Ook myokymieën komen nogal eens voor bij gezonde personen, bijvoorbeeld in een ooglid.10

Naast deze genoemde afwijkingen bestaat er een aandoening die gekenmerkt wordt door fasciculaties in combinatie met spierkrampen, het zogenaamde spierkrampfasciculatiesyndroom. In dit artikel bespreken wij 3 patiënten met deze relatief goedaardige aandoening. Herkenning van de ziekte is belangrijk vanwege de gunstige prognose en de goede mogelijkheden tot behandeling.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een man van 44 jaar, kreeg op de leeftijd van 37 jaar last van krampachtige pijn in de onderbenen, die in de loop van 1 jaar duidelijk toenam. Deze kramp trad op in rust, maar nam bij inspanning, zoals hardlopen, toe. Behalve pijn had hij ook het gevoel dat zijn benen opgezet waren en tintelden. In de spieren van de onderbenen en in mindere mate in die van de bovenbenen had patiënt niet te onderdrukken golfachtige onderhuidse beweginkjes opgemerkt. Bij neurologisch onderzoek waren er alleen myokymieën ter plaatse van de kuiten en aan de laterale zijde van de onderbenen. Aanvullend onderzoek van het bloed gaf als enige afwijkende bevinding een licht verhoogde activiteit van het spierenzym creatinekinase (CK) te zien (197 Ul; normaal

Patiënt B, een man van 55 jaar, kreeg op de leeftijd van 49 jaar last van pijn en krampen in de onderbenen die vooral optraden bij bewegen en uitrekken. Op 30-jarige leeftijd had patiënt ook een periode gekend met regelmatig optredende kuitkrampen. Vanaf de leeftijd van 49 jaar was hij geleidelijk aan trager geworden bij het fietsen en het lopen. Hij had geen andere klachten en zijn spierkracht was normaal. Een 28-jarige dochter van patiënt had gedurende haar hele leven al last van kramp in de kuiten, maar voor het overige was zij gezond.

Bij neurologisch onderzoek zagen wij een gespierde man met levendige fasciculaties in de spieren aan de achterzijde van de bovenbenen en in de kuitspieren, maar ook in de voetheffers ter linkerzijde. Het gevoel was volledig normaal en er waren bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen. De CK-activiteit in het bloed was verhoogd (166 Ul). De overige laboratoriumuitslagen waren normaal. Bij MRI-onderzoek van de lumbale wervelkolom werd een geringe mediane discusprotrusie op het niveau L_V-S_I gevonden. EMG-onderzoek toonde fasciculaties in de M. semitendinosus rechts, de M. tibialis anterior rechts en de M. gastrocnemius caput mediale links bij een normaal aanspanningspatroon. De discusprotrusie leek geen goede verklaring te zijn voor de klachten omdat er geen wortelcompressie was en er klinisch en elektromyografisch uitgebreide afwijkingen waren te meten in de myotomen L_V en S_I.

Patiënt zag, na uitleg over de aandoening, af van medicatie voor zijn klachten.

Bij patiënt C, een man van 43 jaar, ontstond op de leeftijd van 36 jaar tijdens een periode van keelpijn, algehele malaise en koorts, een vermoeid gevoel in de kuiten; ook traden er krampen op in de onderbenen bij bewegen. Sindsdien was dit gevoel blijven bestaan en had hij ongeveer 2 maal per jaar gedurende een periode van enkele weken tot maanden last van een vermoeid trillend gevoel in de kuiten, waarbij hij ook ‘wriemelen’ van de kuiten opmerkte. Bij autorijden kreeg hij snel een vermoeid gevoel in de armen. Tijdens een dergelijke periode, die steeds begon met keelpijn en koorts, was hij zeer vermoeid en snel uitgeput bij geringe lichamelijke inspanning; hij kon dan niet werken. Ook buiten deze perioden was hij snel moe.

Bij neurologisch onderzoek waren er fasciculaties zichtbaar in de rechter M. quadriceps femoris en in de kuitspieren. De CK-activiteit in het bloed bedroeg aanvankelijk 121 Ul en was later normaal. EMG-onderzoek liet wijdverspreide fasciculaties zien in de rechter M. interosseus dorsalis I, de M. rectus femoris, de M. tibialis anterior en de M. gastrocnemius caput mediale beiderzijds. De zenuwgeleiding was normaal.

Patiënt gebruikte geen medicatie en bij controle 7 jaar na het begin van de klachten waren deze duidelijk afgenomen.

Beschouwing

Men spreekt van het spierkramp-fasciculatiesyndroom wanneer de combinatie van spierkrampen en fasciculaties zich voordoet zonder dat er in de loop van meerdere jaren verschijnselen optreden van verlies van motorische functie, zoals atrofie en zwakte van spieren.8 Dit syndroom wordt gekenmerkt door pijnlijke krampen van beenspieren en in mindere mate van spieren van rug, romp, schouders en armen, en door fasciculaties en myokymieën.814 Deze kramp wordt uitgelokt door beweging en vermindert bij passief rekken van de spier.3 De spierkrampen kunnen leiden tot verminderde inspanningstolerantie. Bij het neurologisch onderzoek worden behalve fasciculaties geen afwijkingen gevonden. Bij EMG-onderzoek zijn er fasciculaties waarneembaar, maar geen tekenen van een stoornis van motorische neuronen of zenuwvezels, zoals denervatie of reïnnervatie. Er is een toegenomen prikkelbaarheid van motorische zenuwvezels, want na elektrische stimulatie worden repetitieve naontladingen zichtbaar. Deze verdwijnen na regionale neuromusculaire blokkade met curare, maar niet na zenuwblokkade met lidocaïne.8 Dit betekent dat er bij het spierkramp-fasciculatiesyndroom waarschijnlijk sprake is van abnormaal toegenomen prikkelbaarheid van distale motorische axonen. De CK-activiteit in het bloed is soms licht verhoogd (tot 2 maal de bovengrens van normaal). De enige histopathologische afwijkingen bij het spierkramp-fasciculatiesyndroom zijn gevonden in spierbiopten en passen bij een chronisch proces van denervatie en reïnnervatie.814

Fasciculaties komen in het algemeen nogal eens voor zonder dat er spierkrampen zijn. Dat is vooral onderzocht bij gezonde proefpersonen werkzaam in de gezondheidszorg.1015 Reed en Kurland vonden fasciculaties bij 379 (70) van 539 gezonde proefpersonen.10 Mogelijk uitlokkende factoren waren: psychische stress, vermoeidheid, fysieke inspanning, het gebruik van alcohol, koffie en verdovende middelen, roken en koude.10 In een retrospectief onderzoek van Blexrud et al. rapporteerden 19 van de 121 patiënten (16) een acuut begin van de fasciculaties binnen een maand na een virale bovenste-luchtweginfectie of gastro-intestinale infectie.15 Ondanks jarenlange follow-up werd bij geen van de patiënten een aandoening van de motorische voorhoorncellen gevonden. In dit geval wordt gesproken van benigne fasciculaties.15 Personen met een medische achtergrond bleken vaker medische hulp te zoeken dan anderen, wegens hun bekendheid met het feit dat fasciculaties een voorbode kunnen zijn van een ernstige ziekte zoals amyotrofische laterale sclerose.15

De oorzaak van het spierkramp-fasciculatiesyndroom is onbekend. Benigne fasciculaties en het spierkramp-fasciculatiesyndroom dienen differentiaaldiagnostisch onderscheiden te worden van het zeer zeldzame syndroom van Isaacs, neuromyotonie. Deze verworven aandoening gaat gepaard met extreme stijfheid van spieren, fasciculaties en toegenomen prikkelbaarheid van distale motorische zenuwvezels, leidend tot voortdurende ontladingen.9 Bij het spierkramp-fasciculatiesyndroom leidt de matig toegenomen prikkelbaarheid slechts tijdens verhoogde spieractiviteit, zoals bij inspanning, tot een toename van de ontladingsfrequentie van het distale axon.

Spierkrampen, fasciculaties en onvermogen tot normale inspanning zijn vaak een kenmerk van amyotrofische laterale sclerose. Hierbij treedt in het verloop van de ziekte echter altijd zwakte en atrofie van spieren op en meestal worden sterk toegenomen spierrekkingsreflexen gevonden, evenals pathologische reflexen. Volgens de zogenaamde El Escorial-criteria wordt de diagnose ‘amyotrofische laterale sclerose’ gesteld wanneer er bij klinisch-neurologisch en elektromyografisch onderzoek aanwijzingen zijn voor een stoornis van het centrale en het perifere motorische neuron in meerdere segmenten, terwijl de aandoening progressief verloopt.4 In de literatuur is slechts 1 patiënt beschreven met aanvankelijk de diagnose ‘spierkramp-fasciculatiesyndroom’, bij wie zich na 4 jaar amyotrofische laterale sclerose ontwikkelde.16 Deze patiënt had tevoren al elektromyografische afwijkingen passend bij denervatie en reïnnervatie.

Het spierkramp-fasciculatiesyndroom is een op zichzelf staande goedaardige aandoening en geen voorstadium van ziekten van de motorische voorhoorncellen. De levensverwachting van patiënten is normaal en ernstige invaliditeit treedt ook na jaren niet op. Het syndroom is van amyotrofische laterale sclerose te onderscheiden doordat andere symptomen dan fasciculaties of myokymieën bij het neurologisch onderzoek ontbreken en doordat geen fibrillaties en positieve golven worden waargenomen bij het EMG-onderzoek.814 Het beloop van het spierkramp-fasciculatiesyndroom is chronisch met een duur van maanden tot jaren. Soms treedt geringe, langzame toename op van de spierpijn, maar meestal verminderen de klachten met de tijd.1415 Naast rust en veranderingen in de leefstijl (het vermijden van uitlokkende factoren zoals psychische stress, vermoeidheid, fysieke inspanning, alcohol, koffie, verdovende middelen, roken en koude) kan, indien klachten van spierkramp en fasciculaties blijven bestaan, medicamenteuze behandeling met benzodiazepinen of carbamazepine (tot 1600 mgdag) verbetering geven.8 Benigne fasciculaties zonder begeleidende verschijnselen van kramp behoeven meestal geen behandeling.