Spiegeltje, spiegeltje aan de wand, wie is de beste huisarts in het land?

Zorgverzekeraars die kwaliteit moeten bevorderen, auditoren die kijken of praktijken kunnen verbeteren en dokters die proberen zo goed mogelijke patiëntenzorg te bieden. Accreditatie en kwaliteitsnormen spelen behalve in ziekenhuizen ook bij huisartsen een grote rol. Patiënten moeten volgens de minister immers ook beter kunnen kiezen op basis van kwaliteitscriteria. Eind 2015 kregen huisartsen spiegelinformatie van zorgverzekeraars met als doel hun eigen werkwijze te evalueren en waar mogelijk te verbeteren. Een mooie aanleiding om met 3 betrokkenen te praten over hoe dat in de praktijk uitpakt: Marije Holtrop, huisarts, Hans Witmer, huisarts en directeur van NHG Praktijk Accreditering (NPA), en Olivier Gerrits, directeur zorginkoop bij Zilveren Kruis. Maandagmiddag tegen vijven zien we hen op de redactie. Ze hebben er alle 3 al een werkdag op zitten.

Kwaliteit en protocollen

‘Continu leren, reflecteren en kritisch naar jezelf zijn’

We beginnen het gesprek met een discussie over wat kwaliteit eigenlijk is. Zorgverzekeraar Olivier Gerrits trapt af: ‘Kwaliteit is de mate waarin je je doel bereikt, het aantoonbare effect van je handelen. Als je bereikt hebt wat je nastreeft, dan heb je kwaliteit gerealiseerd.’ NPA-directeur Hans Witmer vult aan: ‘Kwaliteit is het bieden van de best mogelijke zorg op het juiste moment, aan de juiste persoon, op de juiste plaats en in evenwicht met verwachtingen van de patiënt.’ Huisarts Marije Holtrop spitst de definitie toe op de huisarts en haalt de oude definitie van het NHG uit 1959 aan: ‘De kwaliteit van de huisarts ligt in de continue, integrale en persoonsgerichte zorg. Zorg op maat. Met “Het roer moet om” hebben we eindeloos gezocht naar andere definities, maar hoe meer je in details treedt, hoe verder je van de kern af komt. Eigenlijk is daarin sinds de jaren 50 niet veel veranderd.’ Witmer sluit aan: ‘De definitie van kwaliteit is niet veranderd, het gedrag van huisartsen natuurlijk wel.’ Holtrop: ‘De maatschappij is veranderd. Huisartsen merken dat patiënten andere behoeftes hebben en spelen daar goed op in. Ze bewegen mee met de behoefte van de maatschappij.’

Opvallend is dat perspectief de definitie van kwaliteit lijkt te bepalen. Is kwaliteit ‘just culture’?

Huisartsgeneeskunde is kennis en magie

Witmer: ‘Als ik een beetje relativeer dan heb ik een beetje dat gevoel. Ik heb in de loop der jaren meegemaakt dat waarheid onwaarheid werd en dat onwaarheid waarheid werd. Ik heb veel rituelen voorbij zien komen, maar je moet je verstand blijven gebruiken. Mensen die nu in opleiding zijn, worden beoordeeld op protocollair denken. Zij durven bijna niet beargumenteerd af te wijken, en nuchter en kritisch na te denken. Ik heb altijd de licht anarchistische neiging om daar een beetje tegenaan te duwen om te zorgen dat de essentie van het vak behouden blijft.’ Holtrop knikt: ‘Dat is de magie van de huisartsgeneeskunde. Er zit een hoop kennis onder, maar het toepassen in de variabele praktijk is een kunst, magie. Als je de kern van het kwaliteitsbeleid bij de huisarts zou moeten “pinpointen”, dan gaat het om continu leren, reflecteren en kritisch naar jezelf zijn. Dat is uitdrukkelijk iets anders dan van innovatie naar innovatie hollen.’

Kwaliteit is blijkbaar wat diffuus, maar kun je het dan meten? Of is gewoon vastleggen of je het protocol volgt genoeg?

Gerrits antwoordt dat het meten van de kwaliteit van de huisarts ingewikkelder is dan het meten van een ‘eenvoudige’ operatie. ‘Kun je een consult met de huisarts zien als een behandeling waarvan je het effect goed kunt meten? Valide, betrouwbare en onderscheidende uitkomstindicatoren zijn makkelijker te definiëren bij een goed omschreven operatie of handeling. Dat is lastiger in de huisartsenzorg waar het een samenspel van handelingen is. Methodologisch is het ingewikkeld om daar een uitkomstindicator op te plakken, maar dat laat onverlet dat huisartsen met elkaar moeten kijken of ze goed bezig zijn en of ze nog voldoen aan de verwachtingen van patiënten. Kwalitatief betere zorg leveren door van elkaar te leren, continu verbeteren. Want nieuwe protocollen worden uiteindelijk door koplopers ontwikkeld.’ Witmer slaat aan op het woord ‘protocol’: ‘Maar een protocol garandeert niet dat de uitkomst beter wordt. Het is een soort samenzwering van “zo doen we het”. En als iemand vraagt of je het goed gedaan hebt, dan zeg je “ja, ik heb me aan de samenzwering gehouden”. Veel protocollen ontstaan vanuit een soort managementkramp. Je hebt ze nodig, maar je moet het wel beperken. Je moet kijken wat in de professional zit, in zijn routine, in zijn training, in zijn scholing, in zijn kennis.’

‘Het doel is de dialoog’

Holtrop benadrukt dat veel protocollen over veiligheid gaan. Ze vraagt zich af of gebrek aan veiligheid in de huisartsgeneeskunde wel zo’n probleem is. ‘Als je kijkt wat we in de praktijk doen en welke risico’s we met protocollen proberen te verkleinen, dan gaat het om veel werk voor het verkleinen van heel kleine risico’s. We moeten de doelmatigheid van dit soort protocollen herzien. Als je de veiligheid extra ontwikkelt, kunnen de doelmatigheid en de patiëntgerichtheid in het gedrang komen. Ik denk dat we geen evenwichtig kwaliteitsbeleid hebben en veel te veel op veiligheid en indekken zijn gaan zitten. Ik vind net als iedereen veiligheid een groot goed en onze praktijk is ook geaccrediteerd door de NPA, maar ik heb nu een rugzak van 58 protocollen in mijn praktijk waar niemand ooit naar kijkt. Die raken niet de kern van mijn werk.’ Witmer veert op en roept: ‘Maar je hóeft er toch geen 58 te hebben? Je kunt met 9 of 10 protocollen al volstaan. Je hoeft ze niet allemaal per se te gebruiken.’ Holtrop: ‘Dat klopt, maar de focus van de NPA nodigt daar wel toe uit. Ik ben een enthousiast type, als ik ergens aan begin dan word ik een beetje hijgerig. Je kunt er alle kanten mee uit. Het gaat me dan ook meer om de geest die de NPA in je praktijk ademt.’ Witmer beaamt: ‘Het neigt soms naar een soort kafkaëske wereld met systemen vol protocollen die iedereen moet uitvoeren. Daar verzet ik mij tegen, je moet wel blijven nadenken. Praktijken moeten zelf inschatten wat ze een groot of een klein risico vinden.’

Meten en cijfers

We praten over het meten van kwaliteit. Het vak is voor een deel magie en dat is moeilijk te meten, maar huisartsen krijgen nu spiegelinformatie van Vektis aangeleverd door verzekeraars. Ze krijgen informatie over onder andere hun praktijkopbouw, voorschriften, verwijzingen en kosten van henzelf en door hen veroorzaakte kosten in de tweede lijn. Alles vergeleken met min of meer vergelijkbare praktijken (kader ‘Vektis & spiegelinformatie’ en figuur).

Gerrits: ‘In 2009 zijn we gestart met spiegelinformatie om te kijken hoe we waardevolle informatie terug kunnen geven aan de huisarts. Om te kijken naar de rol van de huisarts in de keten, in plaats van te discussiëren met de huisarts over hoe die het in zijn praktijk doet. Het bijzondere van de huisarts is de centrale positie, de poortwachtersrol. We moeten díe informatie delen waar het hele zorgpad baat bij heeft.’ Huisartsen keken niet alleen zelf naar de spiegelinformatie, ze praatten daar ook over met medewerkers van de verzekeraars. ‘Dat waren geen dokters, maar dat pretendeerden ze ook niet. Over het algemeen waren het beleidsmatige en deels zorginhoudelijke mensen. Ze hadden vooral de rol om informatie terug te spiegelen, maar nooit om daar conclusies uit te trekken. Het is juist de bedoeling dat dokters zelf conclusies trekken. Het heeft ons geleerd om te vertrouwen op het onderlinge gesprek tussen huisartsen. Dit faciliteren we daarom vanaf dit jaar met een nieuwe prestatie in ons basishuisartsencontract.’

Kunnen huisartsen dat wel met de informatie zoals die nu uit Vektis komt?

Spiegelinformatie is een goede basis voor een gesprek

Gerrits: ‘Vektis is in ontwikkeling. In de eerste uitlevering, in het najaar van 2015, is bijvoorbeeld nog onvoldoende gecorrigeerd voor “casemix” [samenstelling praktijk, red.]. Wij denken dat spiegelinformatie een goede basis voor een gesprek is. Dat is wat ánders dan huisartsen erop afrekenen. Dat is nooit het doel geweest van spiegelinformatie en het kan ook niet. Je weet nooit welk verhaal er achter de cijfers schuilgaat. Het doel is de dialoog, en daar zijn prachtige voorbeelden van. Zo was er bijvoorbeeld een huisarts die zag dat hij ten opzichte van collega’s veel vaker patiënten naar de cardioloog verwees. In een openhartig gesprek met ons gaf hij aan dat hij een keer een diagnose gemist had en daar onzeker van geworden was. En na een gesprek met collega’s heeft hij zijn verwijsbeleid bijgesteld. En dat is precies wat je wilt bereiken. We willen niet dat mensen ervaren dat we meekijken, maar dat ze inzicht krijgen.’ Holtrop vertelt dat ze de spiegelinformatie met veel interesse heeft bekeken en met de verzekeraar heeft gesproken. ‘Ik zie veel in het leren van elkaar in groepen. De informatie van Vektis kan daar een onderlegger voor zijn. Maar de aangeleverde gegevens zijn gestuurd door vragen van de zorgverzekeraar. Als je de Vektis-informatie in een groepje bespreekt waarin niemand significant afwijkt, dan lijkt het alsof je niets meer te bespreken hebt. Maar dat is niet zo, je moet dan andere vragen stellen. Vooral zaken uit onze dagelijkse praktijk die uitermate zwak onderbouwd zijn, die zijn leuk om boven water te krijgen. Wat doe je met vitamine D? Hoe zit het met MRI’s van de lage rug? Maar dat zijn meestal geen cijfers die de zorgverzekeraar ons kan leveren. We kunnen ook alleen zelf eventuele praktijkvariatie op waarde schatten. Zorgverzekeraars zijn wel degelijk in staat om blinde vlekken aan te stippen, maar huisartsen hebben zelf ook een onuitputtelijke bron van inspiratie.’ Gerrits reageert: ‘Wij hebben nooit gezegd dat spiegelinformatie het enige is. Wij proberen informatie die voor huisartsen relevant is, terug te spiegelen, zodat zij daarover kunnen praten. Reacties laten ook zien dat huisartsen het waarderen, maar dat sluit niet uit dat huisartsen zelf ook met onderwerpen komen. Juist daarom vinden we het gesprek zo belangrijk. We hebben dit jaar daarom ook de prestatie “spiegelinformatie” ingevoerd en die is door 85% van de huisartsen gecontracteerd. We vinden het reëel om de tijd die huisartsen eraan besteden, te vergoeden. De intrinsieke motivatie van dokters is enorm belangrijk en werkt motiverend om kwaliteit te verbeteren als je ze inzicht geeft. En of wij die inzichten geven of het eigen systeem, of dat ervaring van patiënten als spiegelinformatie dient, dat maakt ons niet uit.’

Spiegelinformatie of praktijkaccreditering, meten die de kern of randverschijnselen?

Huisartsen worden niet afgerekend op spiegelinformatie

Witmer haakt in op de opmerking van Gerrits over de intrinsieke motivatie om te verbeteren: ‘Dat is precies waarom we accreditering ontwikkeld hebben. Je hebt namelijk altijd de discussie of je de kern van de zaak raakt. De kern van het huisartsenvak gaat over het directe contact. Luisteren, de bejegening. Die is moeilijk te meten, dus ga je aan de randen meten met allerlei instrumenten om te kijken wat er gebeurt. Vervolgens ga je vanaf de buitenkant allerlei instrumenten aandragen om te kijken of je het in de kern goed doet. En dan prikkel je de passie. Dat is de essentie van accrediteren.’ Gerrits antwoordt: ‘Wij willen geen oordeel vellen over het functioneren van de huisarts in de kern. We willen wel kijken of de huisarts zaken doelmatiger kan doen, en daar zit ook een kostenperspectief aan. Dat raakt niet de kern van het huisartsenvak, maar wel de verantwoordelijkheid van de huisarts met zijn centrale positie in de keten.’ Witmer: ‘Het gaat over het erkennen van de rol van de huisarts en of hij in die context opvallende verschillen vertoont. Als je feedback geeft over opvallende verschillen, dan zie je dat mensen gaan nadenken. Dat is de essentie.’ Holtrop betwijfelt of de NPA-accreditatie veel input levert voor het gesprek met de patiënt in de spreekkamer. ‘Ik vind intercollegiale toetsing aan de hand van spiegelinformatie dan kansrijker. Niet de informatie op zich, maar wel de vertaling die je naar de praktijk maakt. Het grootste probleem is dat het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep en de NPA niet flexibel genoeg zijn.’

De vraag is wat werkt in de praktijk. Wat heeft een huisarts nodig van accrediteurs en zorgverzekeraars?

Holtrop begint: ‘De praktijkaccreditering is het resultaat van wet- en regelgeving en van onze beroepsnormen. Dus als de NPA wat overcompleet lijkt, en wat veel op veiligheid gericht, dan komt dat doordat onze beroepsnormen dat ook zijn. Ik vind dat we onze beroepsnormen nog eens onder de loep zouden moeten nemen om te kijken of we niet te veel op veiligheid zijn gaan hangen. En dat we flexibiliteit moeten creëren in het kwaliteitssysteem, zodat we per jaar een ander aandachtspunt zouden kunnen kiezen. Het zou fijn zijn als de NPA inzichtelijk maakt welke richtlijnen stoelen op wetgeving en welke op beroepsnormen. Nu lijkt er niet echt een hiërarchie in te zitten. Zoals Zilveren Kruis zich nu heeft opgesteld met het geven van cijfers aan de huisarts, dat vind ik een hele goede stap. En om daar ook nog een module aan vast te knopen die in de buurt komt van een tijdsvergoeding, dat vind ik ook een blijk van begrip van het feit dat de huisarts hier toch behoorlijk wat tijd aan kwijt is. Het moet alleen niet uiteindelijk toch voor selectieve inkoop of iets dergelijks gaan dienen.’ Gerrits: ‘Spiegelinformatie in de huisartsenzorg is een prachtig middel, omdat we tot op heden niet in staat zijn om uitkomstindicatoren betekenisvol, valide en onderscheidend te vinden in de huisartsenzorg. En ik betwijfel ook of dat ooit gaat gebeuren. Zulke indicatoren heb je wel nodig als je wilt betalen voor betere uitkomsten. Ik geloof niet in ultieme vormen van bekostiging, want in elke ultieme vorm zit een verkeerde prikkel. Populatiebekostiging geeft het risico dat je onderbehandelt of dat er wachtlijsten ontstaan, maar uitkomstenbekostiging is ook niet zaligmakend. Als je bijvoorbeeld met een ziekenhuis een vast bedrag afspreekt per heupoperatie, dan zie je dat alle risicovolle patiënten worden doorverwezen. We moeten flexibel zijn en per periode kijken wat de grote uitdaging is en dan voor die periode een bekostiging geven die prikkelt om dat doel te bereiken. En dan na een tijdje, als je het doel bereikt hebt, kijken wat de volgende stap is en wat je dan moet doen.’

Is bezig zijn met kwaliteit kosteneffectief? Wordt het allemaal een beetje goedkoper?

Spiegelinformatie heeft tot lagere zorgkosten geleid

Witmer: ‘Als je naar de hele beroepsgroep kijkt, dan hebben we in 10 jaar veel bereikt. Op individueel patiëntniveau is dat heel beperkt zichtbaar. Je ziet het vooral op het niveau van de populatie, de praktijkpopulatie en het team.’ Gerrits: ‘We hebben de spiegelinformatie zoals we die vanaf 2009 gaven zelf gemonitord en ook NIVEL¹ heeft onderzoek gedaan. Dat laat een verlaging zien van het zorggebruik van de populatie in de periode waarin huisartsen actief bezig zijn geweest met de spiegelinformatie, ten opzichte van huisartsen die dat niet gedaan hebben. Dus als je het hebt over de maatschappelijke waarde van spiegelinformatie, dan zie je dat dit tot een verlaging van de zorgkosten heeft geleid. En dat is een groot goed.’ Holtrop denkt dat het voor haar niet kosteneffectief is. ‘Maar dat ligt deels aan mezelf, omdat ik nogal eens aan de haal ga met de criteria. Het veilig incidenten melden en de klachtenregeling mogen van mij veel meer over het voetlicht komen. Iedereen maakt incidenten mee, maar om erop te reflecteren en er als team van te leren, dat is andere koek dan VIM-formulieren in je protocollenmap stoppen. Verder vind ik het jammer dat we niet zo flexibel zijn dat we ook zaken weer afschaffen, want het zou allemaal veel doelmatiger zijn als we met regelmaat onze focus wisselen.’ Witmer: ‘Maar als je niet structureel zorgt dat elk team in Nederland de ruimte krijgt om gemiddeld een uur per week te kunnen reflecteren, dan komt het er altijd bij en houd je dat drukgevoel. Reflecteren moet niet in de avonduren en daar hoort ook een gesprek met de verzekeraar bij.’ Gerrits: ‘Wij hebben ook juist voor die prestatie gekozen om te voorkomen dat gebrek aan tijd ertoe leidt dat er geen intervisie plaatsvindt. Of dat voldoende is voor alle reflectie weet ik niet.’ En lachend: ‘Maar een stukje reflectie in de avond kan ook geen kwaad.’

En de patiënt?

Uiteindelijk gaat het er in de zorg om dat de patiënt beter wordt of beter met zijn aandoening kan leven. Is een doel van het kwaliteitsbeleid ook dat patiënten beter kunnen kiezen?

Gerrits: ‘Wij stellen alleen indicatoren vast die de zorg verbeteren, die valide en onderscheidend zijn. Dus niet het opblazen van kleine verschillen om maar verschillen te kunnen laten zien, zodat mensen kunnen kiezen. Dat is zinloos. Als onze klanten tevreden zijn met de zorg en het gevoel hebben dat ze goed geholpen worden, fantastisch! Daar doen we het voor! En als we significante en belangrijke verschillen zien, bijvoorbeeld omdat de ene operateur veel meer complicaties heeft dan de andere en er is goed gemeten en gecorrigeerd, dan vind ik dat onze verzekerden recht hebben op die informatie. Maar dat is wat anders dan koste wat het kost onderscheid maken.’

‘Je moet je verstand blijven gebruiken’

Hebben we dat kiezen niet veel te ingewikkeld gemaakt?

Gerrits, terwijl Holtrop en Witmer hevig knikken: ‘Ja. En daarom ben ik ook heel blij dat verzekeraars in Zorgverzekeraars Nederland (ZN)-verband gezegd hebben “wij gaan geen verschillen meer tussen verzekeraars hanteren”. We willen eenduidigheid wat betreft indicatoren en dat zal altijd in samenwerking met de beroepsgroep moeten gebeuren, want daar zit de kennis en de expertise om vast te stellen wat kwaliteit is. Als verzekeraars allemaal andere maatstaven gebruiken, waar zijn we dan mee bezig? We moeten uniformiteit hanteren, maar ook dingen opruimen die niets zeggen en die niet onderscheidend zijn. Als uitkomstindicatoren niet differentiëren, dan kun je wel de significantie opblazen om een mooie figuur te laten zien, maar dan schiet je je doel voorbij. En dan moet je misschien “Patient Reported Outcome Measures” (PROM’s) toevoegen, omdat de beleving van de patiënt relevant is. Nogmaals, in overleg met het veld.’

Gaat het niet allemaal wat ver, al die verschillende uitkomstmaten?

Witmer: ‘Met een simpele EUROPEP-enquête (European Task Force on Patients’ Evaluations of General Practice) kom je een heel eind. Enquêtes worden vaak breed gemaakt. Maar de essentie is bejegening, informatievoorziening, behandeling en medicatiebegeleiding. Die elementen zie je telkens terug. In het bedrijfsleven meten ze met 5 of 6 vragen je tevredenheid. Moeten wij dan ook niet veel bescheidener worden en alles terugbrengen tot simpelere en kortere enquêtes?’ Holtrop is het daar mee eens: ‘Ook voor “de burger” is dat fijn. Maar we moeten wel onderscheid maken tussen patiëntervaringen die je wilt gebruiken voor je eigen verbetering, en voor de transparantie. Over dat laatste heb ik eigenlijk geen mening. Hoe moet je dat inkleden, en met welke vragen? Je komt vragen tegen als “geeft uw huisarts u iets zodat u snel weer van uw klachten af bent?”, wat een beetje strijdig is met ons poortwachterschap en met het in ons vak vaak zo gerechtvaardigde expectatieve beleid. Of “krijgt u altijd op het door u gewenste tijdstip een afspraak?”. Dat zijn geen parameters waarop ik me wil onderscheiden. Ik wil een integere poortwachter zijn. Ik wil ook de eigen werkdag overleven, patiënten moeten dus niet allemaal tegelijk komen. Dergelijke vragen lijken misschien voor de patiënt interessant, maar suggereren een niet-realistisch beeld van de huisartsenpraktijk. Voor de transparantie zijn ze prima geschikt, maar voor andere vragen kun je beter aan het einde van een consult een gerichte vraag stellen aan bepaalde patiënten.’ Volgens Witmer leiden simpele enquêtes tot verbetering en verandering van praktijkvoering. ‘Maar dat wil niet zeggen dat je het moet publiceren. Transparantie is iets anders.’ Holtrop reageert: ‘Ik wil absoluut wat weten van mijn patiënten, maar soms van een selecte groep. Hoe gaat het met de laaggeletterden? Snappen zij onze informatie? Snappen ze ons wachtkamerscherm? Dat tref je nooit met een algemene patiëntenenquête. Het werken met focusgroepen zou dan meer opleveren.’ Gerrits vindt dat in de discussie over patiëntenfeedback in de huisartsenzorg 2 zaken door elkaar heen lopen. ‘Aan de ene kant heb je feedback van patiënten op je eigen handelen, en aan de andere kant heb je de consument die zijn mening geeft voor mensen die het fijn vinden om iets meer te weten voordat ze iets afnemen. We moeten die 2 zaken niet met elkaar verenigen.’ Holtrop en Witmer: ‘Ja, absoluut.’ Gerrits vervolgt: ‘En wij zullen nooit differentiëren in beloning van huisartsen op basis van feedback die geen inhoudelijke basis heeft, en op basis waarvan je niet kunt vaststellen of het daadwerkelijk iets zegt over de kwaliteit. Daar leent deze informatie zich niet voor.’

In de wandelgangen worden feedback en transparantie op één hoop gemikt. Hoe maken we huisartsen en specialisten dit verschil duidelijk?

‘Ik denk dat er een druk op transparantie ligt’, zegt Gerrits, ‘en dat leidt tot weerstand tegen het geven van transparantie. Ik denk dat er terecht geklaagd wordt over de administratieve lastendruk die transparantie met zich mee brengt. En dat heeft onder andere te maken met het feit dat iedereen over elkaar heen is gedoken met allerlei extra vragen, zonder met elkaar te hebben nagedacht wat écht waardevol en betekenisvol is. Vanuit ZN hebben we samen met de wetenschappelijke verenigingen de ambitie om voor 30 aandoeningen een beperkt aantal indicatoren vast te stellen. In de gesprekken komt er dan vaak vanuit de dokters zelf een behoefte om veel meer te vragen, voor wetenschappelijk onderzoek bijvoorbeeld. Terwijl dat niet ónze wens is.’ Witmer beaamt: ‘De beroepsgroep doet er zelf ook aan mee. Veel mensen hebben moeite om te zeggen wat eruit moet.’

Kwaliteit en plezier

Als kwaliteit vooral cultuur is, moet je er ook een beetje plezier aan beleven. Hoe blijf je een gepassioneerd huisarts?

Holtrop: ‘Ik vind dat niet zo moeilijk, zolang de patiënten nog zo leuk zijn. Ik heb enorm veel lol in het vak. En het reflecteren en het proberen te doorgronden van de magie die we in handen hebben, dat vind ik een leuke sport. Iedereen heeft wat over de huisarts te zeggen. En hoe je dat moet vatten, dat is nog een hele kunst. Dat merk je hier ook maar weer.’

Hoe blijf je een gepassioneerd zorgverzekeraar?

Holtrop: ‘Haha, een gepassioneerd zorgverzekeraar!’

Of kan dat helemaal niet?

Gerrits, lachend: ‘Jawel, dat kan zeker wel! Vooral omdat ik denk dat wij een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het betaalbaar houden en verbeteren van de zorg. Door de verbinding te zoeken met het veld en samen te werken. Uiteindelijk gaat het maar om één ding, en dat is dat patiënten goede zorg krijgen. En dat de zorg toegankelijk en betaalbaar blijft. Uiteindelijk weet je elkaar daar altijd te vinden. We zijn er nog niet en er zal altijd kritiek zijn op onze rol, en dat is soms ook echt wel frustrerend, maar meestal geeft dat extra motivatie om met passie aan de slag te gaan.’

En hoe blijf je een gepassioneerd accrediteur?

Witmer: ‘Voor mij is het persoonlijk altijd leuk als je mee kunt bewegen met de wensen van de beroepsgroep. Dat hebben we vanaf het begin gedaan. En als je anders kunt blijven denken en kritisch naar jezelf kunt zijn, dan levert dat heel veel passie op.’

De beste huisarts in het land, die is met een spiegeltje dus niet te verkiezen. En dat hoeft volgens onze gesprekspartners ook niet. Na een bijna 2 uur durende geanimeerde discussie zetten we huisarts, verzekeraar en accrediteur weer op straat. Misschien komt het wel goed met wat meer relativering over kwaliteit, meten, transparantie en de betaling daarvoor. Nadenken over kwaliteitsbeleid is ook ‘just culture’, vertalen naar de dagelijkse praktijk gaat helaas niet zo snel.