‘Sorry saves money’

‘Ik zou deze tragische verwisseling geen fout willen noemen, eerder een ongelukkig incident. Er moet ergens iets mis zijn gegaan...’

‘Nee, de dokter zal zijn redenen gehad hebben om van de consensus-richtlijn af te wijken. Een kunstfout lijkt het me niet, meer een domme complicatie...’

‘Ik moet het ook maar doen met het strafdossier, hoe moet ik daaráchter kijken? U moet goed begrijpen: een gerechtelijke dwaling is nog niet hetzelfde als een rechterlijke dwaling...’

Fouten maken is menselijk. En zo is het!

Maar de omgang met je fouten is een ander verhaal. Ook menselijk, maar moeilijker. De taal verraadt het al: in de buurt van de fout nemen de woordenschat, de nuances, maar ook de versluiering toe: ‘incident’, ‘complicatie’. Intussen treden in het theater van de spijt voor u op, in vaste volgorde van opkomst: de schrik en de angst, de schuld en de schaamte, de ontkenning en de rouw, de gebogen gestalte der verontschuldiging of de roekeloze strijder...

Alle intervisie ten spijt: na een fout is het rouwen of verdringen. Of je nu dokter bent of rechter, het om een kunstfout gaat of om tunnelvisie. De vaststelling dat fouten maken menselijk is, is eenvoudiger dan het opbrengen van de moed om eerlijk te zijn, ook omdat we ons kunnen sussen: vele fouten zullen immers nooit aan de dag treden. De maatschappelijke beeldvorming rond succes en ander heldendom helpt ons ook niet de ‘normaliteit’ van fouten te aanvaarden, evenmin als de afwenteling van de gevolgen op derden, zoals de rechters in hoger beroep of de verzekeraars van beroepsaansprakelijkheid. Deze factoren werken een uiteindelijk disfunctioneren van de professional of andere structurele misstanden in de hand.

Een doordachte omgang met onze fouten is dus van belang – nee, het is meer dan dat, het is essentieel. Niet alleen voor het vertrouwen dat we in onze rechters en dokters stellen, maar ook voor het beschavingsniveau van onze samenleving. Vóór alles echter is die doordachte omgang de goudstof voor vooruitgang, want er valt van fouten te leren. Niet voor niets wordt de omgang met gemaakte fouten dikwijls beschouwd als toetssteen voor de kwaliteit van een instelling en vele visitaties hebben dat bevestigd.

Aan welke voorwaarden moet zijn voldaan om van fouten te kunnen leren? Ik noem er drie: (a) expliciete aanvaarding van de normaliteit van fouten en een dienovereenkomstige openheid binnen de instelling, die – meer dan met toetsing kan worden bereikt – het behoud van de professionele cultuur veilig moet stellen; (b) het vermogen tot zelfreflectie van individuele rechters of dokters, na ernstig falen te ondersteunen door effectieve coaching van de daarbij optredende innerlijke processen; (c) een sociaal veilige omgeving van collega-professionals, die de betrokkene in staat stelt zich na de fout weer op te richten en eerlijk te zijn over de fout.

‘Ik ben er niet blij mee, dokter, dat het mij moest treffen, maar ik waardeer uw eerlijkheid bijzonder...! Ik laat die tuchtzaak maar...’

Dus?

‘Sorry saves money’... (en voorkomt veel ongerief).