Sociale fobie

Klinische praktijk
D.B. Oosterbaan
A.J.L.M. van Balkom
P. van Oppen
R. van Dyck
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2649-52
Download PDF

Dames en Heren,

De sociale fobie is een veel voorkomende angststoornis, die vaak samengaat met diverse andere psychiatrische ziektebeelden zoals depressie en overmatig alcoholgebruik.1 Dit ziektebeeld heeft zonder behandeling vaak een chronisch beloop en kan erg invaliderend zijn ten aanzien van het werk en het sociale leven van de patiënt. Herkenning in de eerste lijn is belangrijk omdat het beloop van de aandoening daarmee bekort wordt.2 Het lijkt derhalve zinvol aandacht aan dit ziektebeeld te schenken en wij doen dat aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 29-jarige man, vermijdt sinds zijn 16e jaar sociale situaties uit angst te gaan blozen. Sinds een voorval op de middelbare school waarbij hij ten onrechte van diefstal werd verdacht omdat hij bloosde, raakt hij steeds meer gepreoccupeerd met de kans om te gaan blozen in gezelschap. Hij is ervan overtuigd dat dit blozen zijn gevoelens, hoe onjuist die wellicht op dat moment ook zijn, zal verraden. Hoe meer hij het blozen tracht te onderdrukken, des te meer last hij ervan krijgt. Door middel van een door de zonnebank gebruind gelaat en een zonnebril probeert hij zijn blozen zo veel mogelijk te verbergen. Gaandeweg gaat hij steeds meer ‘riskante’ situaties vermijden, zoals het contact met onbekenden, feestjes, voor zijn mening opkomen en spreken in het openbaar.

Vanwege zijn klachten ziet patiënt af van zijn wens om verpleger te worden. Hij wordt onderhoudsmonteur bij een machinefabriek. Op het moment dat hij bevorderd dreigt te worden tot chef en daarmee de leiding te krijgen over een team, wordt hij steeds meer gespannen en belandt hij in de ziektewet. Patiënt wendt zich tot de huisarts met het verzoek hem door te verwijzen voor een operatie tegen het blozen (zogenaamde thoracale sympathectomie), waarover hij in een weekblad gelezen had. Hij heeft het idee dat als hij maar eenmaal van het blozen af zou zijn, zijn sociale angstklachten voorbij zouden zijn. De huisarts stemt hier echter niet mee in en verwijst de patiënt naar een angstpolikliniek, waar hem een behandeling met cognitieve gedragstherapie wordt voorgesteld. Hierin wordt zowel aandacht besteed aan onderliggende irrationele gedachten als aan het oefenen in praktijksituaties.

Na twintig zittingen blijkt dat het blozen nog slechts sporadisch optreedt en dat het patiënt niet meer van zijn stuk brengt. De vermijding is nagenoeg geheel verdwenen. Het lukt hem om tijdens de behandeling geleidelijk aan zijn werk weer op te pakken, waarbij diverse situaties uit zijn nieuwe functie worden aangegrepen om het geleerde te oefenen. Hierdoor krijgt hij steeds meer zelfvertrouwen.

Patiënt B meldt zich voor behandeling als zij 35 jaar oud is. Op de middelbare school is zij zich toenemend onzeker gaan voelen in sociale situaties. In die tijd was zij bang dat jongens haar niet leuk vonden. Nadat zij op een klassefeest niet ten dans gevraagd werd, is zij zich steeds meer gaan isoleren. Na de middelbare school volgt zij een HBO-opleiding tot personeelsfunctionaris. Zij blijft thuis wonen en heeft weinig vrienden. Tijdens de stage die bij de opleiding hoorde, is patiënte nerveus geworden. Zij gaat steeds meer opzien tegen het werk en voelt zich ongemakkelijk in de koffiekamer. Bij een uitje van de afdeling meldt zij zich ziek. Verjaardagsbijeenkomsten in de familie doorstaat zij met veel angstgevoelens. Naarmate de avond vordert en patiënte enkele consumpties alcohol heeft genuttigd, voelt zij zich beter. Na het behalen van het HBO-diploma raakt zij werkloos doordat zij bang is te solliciteren. Uiteindelijk krijgt zij via een vrijwilligersbaantje betaald werk in een buurthuis. Het alcoholgebruik neemt toe, tot anderhalve liter wijn per dag. Patiënte vermijdt het omgaan met mannen. Zij wordt toenemend somber gestemd en geniet vrijwel niet meer van dagelijkse bezigheden.

Wanneer patiënte vanwege een reorganisatie het buurthuis moet vertegenwoordigen in een stedelijke vergadering nemen de angsten sterk toe. Zij raakt uitgeput en meldt zich ziek. Via de huisarts wordt zij doorverwezen naar een angstpolikliniek. Bij de aanmelding wordt met haar besproken dat zij te veel alcohol is gaan gebruiken als ‘zelfmedicatie’ en dat als gevolg van haar klachten een depressie is ontstaan. Vanwege de depressie wordt besloten tot behandeling met moclobemide 6000 mg per dag. Zij heeft geen last van bijwerkingen. In overleg met patiënte wordt een afbouwschema gemaakt om het alcoholgebruik te verminderen. Na 8 weken merkt zij dat zij rustiger is, minder behoefte aan alcohol heeft en minder depressief is. Zij merkt tevens dat zij zich meer op haar gemak voelt in fobische situaties. Na 6 maanden kan de medicatie worden verminderd naar 300 mg per dag. Na een jaar wordt de medicatie gestaakt. Hierop wordt zij weliswaar iets angstiger, maar de sociale fobie blijft weg.

Patiënt C, een 24-jarige veelbelovend aankomend violist aan het conservatorium, meldt zich omdat hij in toenemende mate angstig wordt bij het spelen voor publiek. Hij krijgt daarbij last van transpireren en hartbonzen. Doordat zijn handen gaan trillen, vermindert de techniek van zijn spel. Hoe hij zich ook probeert te concentreren op zijn spel, hij merkt dat zijn gedachten de vrije loop nemen. Enkele malen kreeg hij een black-out tijdens een optreden en moest hij voor een volle zaal een muziekstuk opnieuw beginnen. Daar hij in een examenjaar zit en hij graag een solocarrière wil aanvangen, is hij erg bezorgd over zijn toekomst.

In de nachten voor een concert wordt hij geïrriteerd en heeft last van slapeloosheid. Hij heeft geen andere sociale angstklachten. Hij probeerde eenmaal met diazepam die hij van een familielid had gekregen zijn klachten te lijf te gaan. Weliswaar voelde hij zich minder gespannen, maar mentaal voelde hij zich meer afwezig en bovendien gehinderd bij zijn speltechniek. Van zijn huisarts krijgt hij propranolol voorgeschreven in een dosering van 40 mg, in te nemen enkele uren voor een optreden. Hierop verminderen de lichamelijke klachten aanzienlijk, met als gevolg dat de angst beter beheersbaar wordt. Bij een gestarte gedragstherapie worden onderliggende blokkerende gedachten onder de aandacht gebracht. Daardoor voelt hij zich na verloop van tijd steeds zekerder. Na enige tijd heeft hij geen medicatie meer nodig.

De verschillende klachten waarmee deze drie patiënten zich melden, passen alle onder de diagnose ‘sociale fobie’. Patiënten met een sociale fobie hebben angst voor één of meer situaties waarin zij blootgesteld worden aan een mogelijke kritische blik van anderen en de angst dat zij zich op een vernederende manier of verlegen zullen gedragen.3 Uiteindelijk kan deze angst leiden tot vermijding van diverse sociale situaties, zoals spreken in het openbaar, deelnemen aan groepen, examens afleggen, omgaan met gezaghebbenden en eten in het openbaar. Soms is het voor een patiënt niet mogelijk een situatie uit de weg te gaan en wordt deze doorstaan met intense angst. Anticiperend op een angstwekkende situatie kunnen patiënten erg gespannen zijn en daardoor bijvoorbeeld nachten voor een vergadering wakker liggen.

Patiënten met een sociale fobie vormen allerminst een homogene groep. In de praktijk wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met een specifieke vorm, zoals angst voor spreken in het openbaar, examen doen, musiceren voor publiek, en de meer algemene vorm waarbij een groot aantal sociale situaties vermeden worden. Bij een deel van de patiënten betreft de centrale angst blozen, trillen of transpireren in de aanwezigheid van anderen.4

Vaak hebben patiënten irrationele of overdreven gedachten over zichzelf en hun contact met anderen. Veel voorkomende denkpatronen bij sociaal fobici zijn: verlammende voorspellingen over zichzelf en over reacties van anderen (‘Ze vinden me toch niet interessant’), overdreven negatief beoordelen van eigen functioneren in sociale situaties en het toeschrijven van negatieve gebeurtenissen aan zichzelf en positieve gebeurtenissen aan anderen.5

Huidige epidemiologische onderzoeken duiden erop dat sociale fobie vaker voorkomt dan tot nog toe werd verondersteld. ‘Life-time’-prevalenties varieerden rond de 3. Kessler et al. komen echter in een recent onder zoek tot een life-time-prevalentie van 13,3.6 Dit verschil wordt waarschijnlijk vooral verklaard door een andere definitie van sociale fobie. De klachten van de sociale fobie ontstaan vaak tussen het 15e en het 20e jaar.7 Zo de patiënt al hulp zoekt, doet hij dit vaak pas tussen het 20e en 30e levensjaar, meestal op een kritiek punt in de carrière.

Differentiaal-diagnostisch is het onderscheid met niet-pathologische sociale angsten, zoals de meeste mensen die in meer of mindere mate kennen, van belang. Dit onderscheid wordt bepaald door de mate van verstoring die de klacht geeft ten aanzien van werk, sociale activiteiten en relaties. Een dergelijke definitie biedt uiteraard geen duidelijke scheidslijn. De vermijdende persoonlijkheidsstoornis onderscheidt zich van de sociale fobie vooral door de mate van generalisatie. Beide concepten vertonen echter veel overlap in de DSM-criteria (Diagnostic and statistical manual of mental disorders), waardoor veel patiënten met gegeneraliseerde sociaal-fobische klachten ook voldoen aan de criteria voor vermijdende persoonlijkheidsstoornis.

Binnen het terrein van de angststoornissen kan het onderscheid met paniekstoornis problemen geven. Patiënten met een sociale fobie kunnen ook paniekaanvallen hebben, zij het dat die nooit spontaan, maar alleen in sociale situaties voorkomen. Omgekeerd kunnen patiënten met een paniekstoornis zich zorgen gaan maken over de reacties van anderen op hun paniekaanvallen. In tegenstelling tot de sociale fobie staat bij de paniekstoornis de angst dood te gaan of flauw te vallen centraal. Niet zelden komen beide beelden naast elkaar voor.

Op grond van het vermijdingspatroon kan het moeilijk zijn agorafobie van sociale fobie te onderscheiden. Een duidelijk verschil is echter dat patiënten met een agorafobie in een menigte vrezen niet te kunnen vluchten, terwijl sociaal fobici vrezen voor interacties met de menigte. Agorafobici willen vaak steun van anderen om hen te hulp te staan als zij een paniekaanval krijgen, sociaal fobici zijn liever alleen.

Patiënten die gepreoccupeerd zijn met een vermeende afwijking aan hun uiterlijk (dysmorfofobie), vermijden vanwege schaamte of angst ook vaak allerlei sociale situaties. Bij een aantal patiënten blijft onderscheid met sociale fobie vaag. Sociale angst en vermijding kunnen als symptoom ook deel uitmaken van andere psychiatrische beelden zoals depressie en schizofrenie. Patiënten met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis participeren nauwelijks in het sociale leven, maar voelen hier in tegenstelling tot sociaal fobici ook geen behoefte toe.

Sociale fobie wordt vooral gecompliceerd door depressieve klachten en alcoholisme. De life-time-prevalentie voor depressieve stoornissen bij sociale fobie varieert in de literatuur van 33,8 tot 82,5.89 Sociale fobie gaat gepaard met een verhoogd aantal suïcidepogingen, mogelijk vanwege de hoge psychiatrische comorbiditeit.10 De helft tot tweederde van de sociaal fobici gebruikt alcohol als zelfmedicatie. Van Ameringen et al. noemen een life-time-prevalentie van 28,1 voor overmatig gebruik en afhankelijkheid van alcohol.9 Er zijn sterke aanwijzingen dat sociale fobie kan bijdragen tot het ontstaan en in stand houden van alcoholproblemen.

Het ligt voor de hand dat de consequenties van deze angststoornis op sociaal terrein ingrijpend kunnen zijn. Behalve tot werk- en studieproblemen kunnen de klachten leiden tot sociale isolatie. Sociaal fobici blijken eenzamer, minder vaak getrouwd, minder sociale steun te hebben, een gemiddeld lager inkomen te ontvangen, onder hun niveau te presteren en vaker seksuele problemen te hebben dan normale personen.11

De gebruikelijke behandelmogelijkheden bestaan op dit moment uit medicatie en (of) cognitieve gedragstherapie.11 Wanneer de sociale fobie beperkt is tot tot de specifieke vorm, komen bij de medicamenteuze behandeling ?-receptorblokkerende sympathicolytica in aanmerking, zoals propranolol en atenolol. Deze middelen verminderen hinderlijk ervaren lichamelijke symptomen van anticipatieangst, zoals droge mond, hartkloppingen en trillen. Hierdoor kunnen ze de artistieke prestatie verbeteren.12 De medicatie wordt alleen situationeel gebruikt. De ?-blokkers dienen enige uren voor de angstwekkende situatie te worden ingenomen. Gebruikelijke doseringen zijn voor propranolol 20-40 mg per dag en voor atenolol 50-100 mg per dag.11 Atenolol heeft als voordeel dat het langer werkzaam is.

Ofschoon uitgebreid onderzoek naar de medicamenteuze behandeling van de meer gegeneraliseerde vorm van sociale fobie nog gaande is, is moclobemide hiervoor momenteel de eerste keuze, omdat van de in Nederland beschikbare medicatie dit het meest onderzocht is bij deze aandoening. Moclobemide is een selectieve en reversibele remmer van mono-amineoxidase (MAO)-A. Hierdoor wordt de kans op tyramine-interacties en daarmee op hypertensieve crises aanzienlijk gereduceerd. Moclobemide wordt goed getolereerd.13 Een dosering van 600 mg moclobemide per dag lijkt aangewezen. Ook de ‘high potency’-benzodiazepinen clonazepam en alprazolam kunnen effectief zijn.14 Uit enkele open onderzoeken volgen aanwijzingen voor de effectiviteit van de selectieve serotonineheropnameremmers fluvoxamine en fluoxetine. Tricyclische antidepressiva blijken niet effectief.15

Binnen de cognitieve gedragstherapie wordt vooral gebruik gemaakt van zogenaamde ‘exposure in vivo’ en cognitieve therapie. Bij exposure in vivo stelt de patiënt zich bloot aan de angstwekkende situatie, totdat hij merkt dat de angst vermindert. Exposure-opdrachten worden gegeven in opklimmende moeilijkheidsgraad. Exposure wordt vaak toegepast in combinatie met cognitieve therapie of sociale-vaardigheidstraining.16 Cognitieve therapie heeft tot doel om irrationele gedachten die de sociaal fobicus heeft in angstwekkende situaties door middel van vragen van de therapeut rationeel te maken zonder in een rechtstreekse discussie te geraken. Hierna wordt de patiënt aangemoedigd om zo ontstane nieuwe hypothesen aan de praktijk te toetsen. Uit onderzoek blijkt dat deze methoden bij veel patiënten een significante verbetering geven.17 Sociale-vaardigheidstraining is gebaseerd op het principe dat angst kan ontstaan doordat een patiënt niet weet hoe hij moet omgaan met sociale situaties. Overigens hebben veel sociaal fobici helemaal geen gebrek aan sociale vaardigheden en een training hierin is dan uiteraard niet geïndiceerd. Genoemde therapieën kunnen zowel individueel als in groepsverband worden gegeven.

Bij de medicamenteuze behandeling heeft ongeveer 70 van de patiënten baat.14 Ofschoon bij gedragstherapeutische onderzoeken vaak andere effectmaten worden gebruikt dan bij medicatieonderzoeken, kan men toch grofweg schatten dat tweederde van de patiënten baat heeft bij gedragstherapie.

Aangezien sociale fobie een chronische aandoening is, zijn de resultaten van deze behandelingen op lange termijn van belang. Het aantal follow-up-onderzoeken is echter beperkt en de onderzoeken die er zijn, hebben vaak methodologische bezwaren. Uit follow-up-onderzoeken tot ten minste 6 maanden na de behandeling met cognitieve gedragstherapie lijken de behaalde resultaten over het algemeen stabiel te blijven.718 Na het staken van een medicamenteuze behandeling wordt een wisselend percentage terugval gerapporteerd.19-21 Terugval na het staken van MAO-remmers is geringer dan na staken van de sterke benzodiazepinen.19 Onderzocht dient te worden of een langer durende behandeling (bijvoorbeeld 0,5-1 jaar) deze terugval kan voorkomen. Nog onderzocht dient te worden in hoeverre de combinatie van gedragstherapie en medicatie, zoals die in de praktijk geregeld voorkomt, betere resultaten op de langere termijn oplevert, dan medicatie afzonderlijk.

Patiënt A had een gegeneraliseerde sociale fobie, waarbij de angst om te gaan blozen centraal stond. Dergelijke lichamelijke symptomen kunnen de patiënt in een vicieuze cirkel doen belanden, doordat de angst die hij hierdoor ervaart, bijdraagt tot de instandhouding dan wel verergering van het symptoom. Eén van de doelstellingen van de gedragstherapie is om de patiënt dit mechanisme duidelijk te maken. Met deze casus wordt geillustreerd dat patiënten met een sociale fobie vaak niet hun angst, maar hun lichamelijke verschijnselen naar voren schuiven en op deze manier niet zo snel de stap zetten naar psychische hulp.

Bij patiënt B ging het om een gegeneraliseerde sociale fobie, waarbij de angst om te blozen, te trillen of te zweten afwezig is. Gezien de uitgebreidheid van haar klachten en het bestaan vanaf haar jeugd, kan naast de diagnose ‘sociale fobie’, ook de diagnose ‘vermijdende persoonlijkheidsstoornis’ worden overwogen. Voor het beleid heeft dit echter geen consequenties. Patiënten die naast hun sociale fobie ook een vermijdende persoonlijkheidsstoornis hebben, reageren ook op medicatie en (of) gedragstherapie. Deze casus illustreert tevens het vóórkomen van de sociale fobie met depressiviteit en alcoholisme. Op de ingestelde behandeling met moclobemide verminderen de fobie en de depressieve stemming. Dit maakt het voor patiënte makkelijker om het alcoholgebruik te verminderen. Het effect van moclobemide op de sociale fobie is overigens onafhankelijk van de aanwezigheid van depressieve klachten.

Patiënt C had een specifieke vorm van sociale fobie. Hierbij zijn ?-blokkers effectief gebleken. Vooral door artiesten worden deze middelen regelmatig gebruikt, meestal zonder begeleiding van een arts.12 Welbekend is het onderzoek waarbij de artistieke prestatie van musici verbeterde door gebruik van ?-blokkers.22 Aangeraden wordt ze eerst eenmaal buiten een optreden te gebruiken om te ervaren wat de effecten hiervan zijn.

Dames en Heren, herkenning van sociale fobie in de eerste lijn is van belangrijke invloed op de prognose van deze invaliderende angststoornis, die zonder behandeling vaak een chronisch verloop heeft. Herkenning kan echter bemoeilijkt worden door comorbiditeit, multipele psychosociale problemen en presentatie van voornamelijk lichamelijke symptomen.

De diagnose ‘sociale fobie’ dient overwogen te worden bij patiënten met spannings- en depressieve klachten, overmatig alcoholgebruik en problemen in de werk-of schoolsituatie. Ook bij patiënten die zich melden met klachten zoals blozen, trillen en transpireren is het zinnig om na te gaan in hoeverre sociale angsten een rol spelen.

De laatste tijd zijn meerdere effectieve behandelingen ontwikkeld voor deze stoornis, waarbij de behandeling van de specifieke vorm van sociale fobie vaak in de eerste lijn kan plaatsvinden. Voor de gegeneraliseerde vorm zal in de regel verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd zijn, vanwege de grotere complexiteit van de behandeling.

Literatuur
  1. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz MR, WeissmanMM. Social phobia. Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. ArchGen Psychiatry 1992;49:282-8.

  2. Ormel J, Koeter MWJ, Brink W van den, Willige G van de.Recognition, management, and course of anxiety and depression in generalpractice. Arch Gen Psychiatry 1991;48:700-6.

  3. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC: APA,1994.

  4. Scholing A, Emmelkamp PMG. Sociale fobie en sociale angst:etiologie en diagnostiek. Directieve Therapie 1991;11:143-66.

  5. Emmelkamp PMG, Bouman TK, Scholing HA. Angst, fobieënen dwang: diagnostiek en behandeling. Deventer: Van Loghum Slaterus,1989.

  6. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M,Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatricdisorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.

  7. Scholing HA. Social phobia, cognitive and behavioraltreatment proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit,1993.

  8. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz MR, WeissmanMM. Social phobia. Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. ArchGen Psychiatry 1992;49:282-8.

  9. Ameringen M van, Mancini C, Styan G, Donison D.Relationship of social phobia with other psychiatric illness. J AffectiveDisord 1991:21:93-9.

  10. Cox BJ. Direnfeld DM, Swinson RP, Norton GR. Suicidalideation and suicide attempts in panic disorder and social phobia. Am JPsychiatry 1994;151:882-7.

  11. Marshall JR. Social phobia. Helping patients who aredisabled by fear. Postgrad Med 1991;90:187-94.

  12. Marshall JR. Social phobia. An overview of treatmentstrategies. J Clin Psychiatry 1993;54:165-9.

  13. Freeman H. Moclobemide. Lancet1993;342:1528-32.

  14. Boer JA den, Vliet IM van, Westenberg HGM. Recenteontwikkelingen in de psychofarmacotherapie van sociale fobieën. ActaNeuropsychiatrica 1993:5:76-82.

  15. Marshall JR. The psychopharmacology of social phobia.Bull Menninger Clin 1992:56 2 Suppl A:A42-9.

  16. Scholing A, Emmelkamp PMG. Sociale fobie en socialeangst. Uitvoering van de behandeling. Directieve Therapie1992;12:62-90.

  17. Emmelkamp PMG. Cognitieve therapie bij angst endepressie. Ned Tijdschr Geneeskd1993:137:487-90.

  18. Mersch PPA. The behavioral and cognitive therapy forsocial phobia proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit,1994.

  19. Gelernter CS, Uhde TW, Cimbolic P, Arnkoff DB, VittoneBJ, Tancer ME, et al. Cognitive-behavioral and pharmacological treatments ofsocial phobia. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991;48:938-45.

  20. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Alves AB, Liebowitz MR,Amrein R. Pharmacotherapy of social phobia. A controlled study withmoclobemide and phenelzine. Br J Psychiatry 1992;161:353-60.

  21. Vliet IM van, Boer JA den, Westenberg HGM.Psychopharmacological treatment of social phobia: clinical and biochemicaleffects of brofaromine, a selective MAO-A inhibitor. Eur Neuropsychopharmacol1992;2:21-9.

  22. James IM, Griffith DNW, Pearson RM, Newbury P. Effect ofoxprenolol on stage-fright in musicians. Lancet1977;ii:952-4.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit, vakgroep Psychiatrie, Angstpoliklinick Psychiatrisch Centrum Amsterdam, Valeriusplein 9, 1075 BG Amsterdam.

Mw.D.B.Oosterbaan, assistent-geneeskundige; dr.A.J.L.M.van Balkom en prof.dr.R.van Dyck, psychiaters; dr.P.van Oppen, geestelijk gezondheidskundige.

Contact mw.D.B.Oosterbaan

Gerelateerde artikelen

Reacties