Snel progressieve glomerulonefritis; niet talmen tot het te laat is

Klinische praktijk
J.G.M. Jordans
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1601-3
Download PDF

Dames en Heren,

Snel progressieve glomerulonefritis is een acuut of subacuut optredend syndroom. Het wordt klinisch gekenmerkt door het in weken tot hooguit enkele maanden ontstaan van progressief nierfunctieverlies met proteïnurie en erytrocyturie. Vochtretentie en hypertensie staan doorgaans niet op de voorgrond. Morfologisch is in de meeste gevallen sprake van een celproliferatie van het kapsel van Bowman in een groot aantal van de glomeruli. Soms wordt bij hetzelfde klinische beeld een diffuse intracapillaire celproliferatie of necrose van capillaire lissen gevonden. De extracapillaire proliferatie verdringt de capillairkluwen, hetgeen leidt tot zg. halve-maanvorming (de Engelstalige literatuur spreekt van ‘crescentic’ glomerulonephritis), en schakelt de glomerulus uit als filterorgaan, zodat de nierfunctie verloren gaat. Waarschijnlijk zijn het niet zozeer de epitheelcellen van het kapsel van Bowman die prolifereren, als wel macrofagen die via een beschadigde basale membraan naar de extracapillaire ruimte zijn gemigreerd. Op den duur ontstaat fibrose.

De mogelijkheden om bij chronische glomerulonefritis een nauwkeurige diagnose te stellen, overtreffen in het algemeen ook heden ten dage nog onze therapeutische kundigheid. Maar bij deze acuut optredende nierziekten met snel progressief nierfunctieverlies is dit zeker niet het geval. Een succesvolle behandeling met behoud van nierfunctie is dan een reële mogelijkheid, mits de juiste therapie tijdig wordt ingesteld. Snelle diagnostiek is daarbij een conditio sine qua non.

Thans bespreek ik met u twee patiënten bij wie de diagnose snel progressieve glomerulonefritis te laat werd gesteld. Hun nierfunctie had wellicht bij een tijdige behandeling ten dele behouden kunnen worden. Een derde patiënt is daarvan een voorbeeld.

Patiënt A, een tevoren gezonde 58-jarige vrouw, voelde zich een aantal weken moe en lusteloos. Aanvankelijk werden haar klachten als gevolg van ‘griep’ geduid, ook toen zij bruin gekleurde urine plaste. Toen de huisarts tenslotte laboratoriumonderzoek liet verrichten, bleek dat de urine eiwit bevatte en dat in het urinesediment veel erytrocyten en ook erytrocytencilinders werden gezien. Het creatininegehalte in het serum bedroeg 500 µmoll. Een hierna vervaardigd intraveneus pyelogram toonde geen uitscheiding van röntgencontraststof. Patiënte werd verwezen naar een uroloog die bij poliklinisch verrichte cystoscopie en retrograde pyelografie geen afwijkingen vaststelde en haar op vrijdagmiddag in een interne afdeling elders liet opnemen.

De maandag daaropvolgend was het creatininegehalte gestegen tot 11145 µmoll. Zij werd toen overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Behalve een bloeddruk van 184110 mmHg, werden er bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden vastgesteld; er waren geen longafwijkingen. De urineproduktie was 500 ml per 24 uur. De eerder waargenomen afwijkingen in het urinesediment bestonden ook nu. De erytrocyten toonden vormafwijkingen. Uit de urine werden enterokokken gekweekt.

De door de uremie verlengde bloedingstijd werd met hemodialyse gecorrigeerd, alvorens een percutane nierbiopsie kon worden verricht. De verkregen 25 glomeruli toonden alle een uitgebreide extracapillaire proliferatie. Het immunofluorescentie-onderzoek mislukte doordat dat deel van het biopt geen glomeruli bevatte (dr.F.C.Kuipers, patholoog-anatoom, Pathologisch Streeklaboratorium Twente). In het serum werden antistoffen tegen glomerulaire basale membraan (titer 1:256) aangetroffen (dr.Th.M.Vroom, patholoog-anatoom, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam). Ondanks een onmiddellijk begonnen intraveneuze behandeling met methylprednisolon, cyclofosfamide en corticosteroïden per os, en plasmaferese, ontstond anurie. De nierfunctie kwam niet meer op gang. Voor patiënte A is dialyse blijvend noodzakelijk geworden.

Patiënt B, een 62-jarige man, was sinds 35 jaar wegens recidiverende calciumoxalaat-nefrolithiasis en sinds één jaar wegens een niet-gemetastaseerd prostaatcarcinoom onder behandeling van een uroloog. De nierfunctie was steeds normaal bevonden. Enkele weken voorafgaand aan de opname bezocht hij de huisarts wegens moeheid, vage rugpijn en een gebrek aan eetlust. Sinds twee weken was de urine rood van kleur. De huisarts verwees hem weer naar de uroloog, die een creatininegehalte in het serum van 449 µmoll vaststelde en patiënt opnam. Echografisch kon obstructie van de urinewegen worden uitgesloten. Het creatininegehalte bleek na drie dagen te zijn gestegen tot 857 µmoll. Patiënt werd overgeplaatst naar de afdeling Inwendige Geneeskunde.

Bij lichamelijk onderzoek waren er geen bijzonderheden. De bloeddruk bedroeg 14090 mmHg. Er waren geen longafwijkingen aantoonbaar. De diurese bedroeg 600 ml per 24 uur. Er bestond proteïnurie van 1 gram eiwit per 24 uur. Het urinesediment bevatte veel beschadigde erytrocyten en ook erytrocytencilinders. Een met spoed uitgevoerde percutane- nierbiopsie toonde in 17 van de 20 aanwezige glomeruli een extracapillaire celproliferatie. Bij het immunofluorescentie-onderzoek met anti-IgG en anti-complement-C3 was diffuse lineaire fluorescentie zichtbaar langs de glomerulaire basale membraan (J.G.Somsen, patholoog-anatoom, Pathologisch Streeklaboratorium Twente). In het serum werden antistoffen tegen glomerulaire basale membraan (titer: 1:800) aangetoond (dr.Th.M.Vroom, patholoog-anatoom, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam).

Patiënt onderging intermitterende hemodialyse vanaf de vijfde dag na opname. Intraveneuze behandeling met methylprednisolon, corticosteroïden en cyclofosfamide per os en plasmaferese had geen resultaat. Tenslotte ontstond een totale anurie. Patiënt B is een blijvende hemodialyse-patiënt geworden.

Patiënt C, een 36-jarige vrouw, maakte een episode met keelpijn door. Zes weken later ontstonden rode vlekken aan onderbenen en pijnlijke enkelgewrichten. De huisarts behandelde haar daarvoor met amoxicilline, waarna de verschijnselen slechts geleidelijk verdwenen. Zij bleef zich moe en lusteloos voelen en werd tenslotte elders op een interne afdeling opgenomen, waar anemie, microhematurie en een creatininegehalte in het serum van 238 µmoll werden gevonden. Enkele dagen later, inmiddels vier maanden na het begin van de ziekte, werd zij overgeplaatst naar de interne afdeling van ons ziekenhuis.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek was er een normale bloeddruk en ontbraken huid- of gewrichtsafwijkingen; er waren ook geen andere bijzonderheden en geen aanwijzingen voor een systeemaandoening, met name niet voor vasculitis. De anemie was normochroom en normocytair; het bloedbeeld was overigens niet afwijkend. De urineproduktie was normaal, met een proteïnurie van 2,6 gram eiwit per etmaal. Het urinesediment bevatte veel erytrocyten en erytrocytencilinders. De creatinineklaring bedroeg 16 mlmin. bij een creatininegehalte in het serum van 535 µmoll. Immunologisch onderzoek van het serum was negatief, behalve een wisselend verhoogde AST, die varieerde van 80 tot 640 E. Er kon geen focale infectie worden aangetoond en streptokokken werden niet gevonden. Met percutane nierbiopsie werden 80 glomeruli verkregen, waarvan meer dan 60 uitgebreide extracapillaire proliferatie toonden. In een enkele glomerulus bestond necrose van de capillaire lis. Er waren in dit ruime biopt nergens aanwijzingen voor vasculitis. Bij immunofluorescentie-onderzoek werden slechts geringe granulaire deposities gevonden met antilichamen gericht tegen complementfactor C3 en in nog mindere mate met anti-IgM, voornamelijk mesangiaal gelokaliseerd (dr.F.C.Kuipers, patholoog-anatoom, Pathologisch Streeklaboratorium Twente). De nierfunctie nam verder af en patiënte werd intraveneus behandeld met methylprednisolon, gevolgd door corticosteroïden per os.

Hierop trad een snelle en permanente verbetering in van de glomerulusfiltratie. De creatinineklaring bedroeg 18 maanden later 54 mlmin., het creatininegehalte in het serum 180 µmoll. De anemie verdween, maar de urine bevat nog altijd 2 tot 3 gram eiwit per 24 uur en in het urinesediment worden nog steeds enkele erytrocyten per gezichtsveld gevonden. Een zekere diagnose werd nooit gesteld.

Snel progressieve glomerulonefritis kan berusten op een groot aantal naar hun oorzaak geheel verschillende ziekten (tabel). Het is noodzakelijk snel tot een diagnose te komen, omdat, wanneer in behandelbare gevallen te laat met de therapie wordt begonnen, irreversibele schade aan de glomeruli ontstaat. De aard van de oorzakelijke aandoening is medebepalend voor de keuze van de behandeling. Deze zal doorgaans bestaan uit een vorm van ‘immunosuppressie’,1 waarop in deze les niet nader kan worden ingegaan. Wel moet worden opgemerkt dat het nut van plasmaferese bij deze aandoeningen, strikt genomen zelfs bij aangetoonde antistoffen tegen de glomerulaire basale membraan, niet is bewezen. Bij een infectieuze oorzaak is behandeling met immunosuppressiva vanzelfsprekend niet aan de orde. Uit retrospectief onderzoek is komen vast te staan dat van immunosuppressieve therapie weinig mag worden verwacht als eenmaal oligurie bestaat en het creatininegehalte in het serum is gestegen tot meer dan 600 µmoll.23 De nierfunctie zal in dat geval vrijwel steeds onherroepelijk verloren gaan. Gedeeltelijk herstel van glomerulusfiltratie komt echter ook dan een enkele maal voor. Bij herstel van de nierfunctie is blijvende controle noodzakelijk, omdat recidieven ook na langere tijd kunnen voorkomen.

Een nierbiopsie en zo spoedig mogelijk uitvoeren van lichtmicroscopisch en immunofluorescentie-onderzoek zijn vaak de enige mogelijkheden om tot een snelle benadering van de diagnose te komen. Ook immunologisch onderzoek van het serum is uiteraard belangrijk, maar kost relatief veel tijd. Soms vormen extrarenale manifestaties van een systeemaandoening een duidelijke aanwijzing voor de diagnose. Soms dienen nog andere oorzaken, zoals voorbij de nier gelegen belemmeringen, te worden uitgesloten, maar invasief urologisch onderzoek is hiertoe zelden nodig. Overigens kan men bij sterke verdenking op de diagnose al in een vroeg stadium met behandeling beginnen, in afwachting van de onderzoeksresultaten.

Terugkijkend naar de gebeurtenissen bij onze patiënten A en B moeten we vaststellen dat bij beiden kostbare tijd verloren is gegaan. Toen eenmaal met behandeling werd begonnen, was de kans op succes bij voorbaat vrijwel nihil. Het tijdverlies was ten dele wel begrijpelijk, maar in beide gevallen was de sleutel tot juiste en snelle voortzetting van de diagnostiek al in een vroeg stadium voorhanden: erytrocytencilinders in het urinesediment, het zekere bewijs van een parenchymateuze nieraandoening. Ook de aanwezigheid van erytrocyten, die als gevolg van hun passage door het nefron gedeformeerd waren, wees hierop. Het eenvoudige door iedere dokter uitvoerbare urine-onderzoek had, zoals wel vaker, van doorslaggevend belang kunnen zijn. Verdere urologische diagnostiek was overbodig geweest en was niet zonder risico.

Bij patiënte C ging ook tijd verloren. Maar bij haar was het ziekteverloop minder snel progressief en de aan de ziekte ten grondslag liggende aandoening wellicht minder agressief.

Dames en Heren, u denkt nu misschien dat ik u zeldzame patiëntengeschiedenissen heb beschreven. Maar dat is niet het geval. In ons ziekenhuis zagen wij binnen drie jaar elf patiënten met een snel progressieve glomerulonefritis. Bij zes van hen kon een deel van de nierfunctie door tijdige behandeling behouden blijven. Bij de vijf overigen kwam de nierfunctie niet meer op gang. Zij moeten blijvend met hemodialyse worden behandeld; bij deze vijf werd de diagnose onnodig te laat gesteld en had behandeling geen effect meer. Eenvoudig onderzoek, de juiste conclusie en snel handelen hadden dit wellicht kunnen voorkomen.

Literatuur
  1. Arisz L. Glomerulopathieën. In: Hem GK van der, ed.Nefrologie. Utrecht: Bunge, 1983: 76 e.v.

  2. Heilman RL, Offord KP, Holley KE, Velosa JA. Analysis ofrisk factors for patient and renal survival in crescentic glomerulonephritis.Am J Kidney Dis 1987; 9: 98-107.

  3. Salant DJ. Immunopathogenesis of crescenticglomerulonephritis and lung purpura. Kidney Int 1987; 32:408-25.

Auteursinformatie

Enschedese Ziekenhuizen, lokatie De Stadsmaten, afd. Inwendige Geneeskunde, Ariënsplein 1, 7511 JX Enschede.

Dr.J.G.M.Jordans, internist.

Gerelateerde artikelen

Reacties