Slechts beperkt effect van behandeling van schildklierstoornissen op klachten van het bewegingsapparaat

Onderzoek
M. Kloppenburg
B.A.C. Dijkmans
J.J. Rasker
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:21-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Onderzocht werd wat het effect op lange termijn is van behandeling van een gestoorde schildklierwerking op klachten van het bewegingsapparaat bij patiënten die naar de reumatoloog werden verwezen en bij wie een gestoorde schildklierwerking werd vastgesteld. Hiertoe werden 102 patiënten opgespoord die op de polikliniek Reumatologie bekend waren tussen 1980 en 1990 en tevens een schildklieraandoening hadden. Van hen bleken er 46 evalueerbaar voor het doel van het onderzoek en zij werden geïnterviewd door één persoon over hun gewrichtsklachten in heden en verleden.

De 46 patiënten (45 vrouwen en 1 man) hadden ten tijde van het interview een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (21-81); 37 hadden hypothyreoïdie, 9 hyperthyreoïdie. Bij 24 patiënten werd de gestoorde schildklierwerking beschouwd als enige verklaring voor hun klachten (groep I), bij 19 patiënten werd tevens een andere – reumatologische – diagnose gesteld (groep II) en bij 3 patiënten was geen verband aannemelijk tussen de gestoorde schildklierwerking en de klachten. Een vermindering van de klachten na instellen van de therapie trad op bij 52 van de patiënten uit groep I en bij 47 uit groep II, voor beide groepen na gemiddeld 6 maanden. Ten tijde van het naonderzoek (vervolgduur gemiddeld 67 maanden) hadden 42 (91) patiënten klachten van het bewegingsapparaat; 37 (80) patiënten meenden dat hun huidige klachten in meer of mindere mate overeenkwamen met die waarvoor men oorspronkelijk verwezen was.

Behandeling van de schildklieraandoening geeft tijdelijke verbetering van klachten van het bewegingsapparaat bij 50 van de patiënten, 91 houdt klachten.

Inleiding

Schildklieraandoeningen kunnen zich uiten als klachten en afwijkingen van het bewegingsapparaat.1 Bij hypothyreoïdie worden pijn en stijfheid van gewrichten en spieren, zwakte en krampen van spieren en gewrichtszwelling beschreven.2-7 Bevindingen bij onderzoek zijn myxoedeem, krachtsverlies van spieren, gewrichtszwelling, kniekuilcysten en verslapte ligamenten.2-7 Daarnaast wordt het carpale-tunnelsyndroom vaak in verband gebracht met hypothyreoïdie.8 Bij hyperthyreoïdie zijn zwakte van de proximale spieren en schouderklachten beschreven.9-12 Bevindingen bij onderzoek zijn atrofie en krachtsverlies van spieren en periarthritis humeroscapularis,9-12 alsmede uitingen passend bij osteoporosis.13

Over het beloop van klachten en afwijkingen van het bewegingsapparaat na behandeling van de gestoorde schildklierwerking lopen de meningen uiteen. Sommige auteurs melden een verdwijnen van klachten en afwijkingen,28111214-18 terwijl andere slechts een vermindering van de klachten aangeven.45719-22 Het doel van ons onderzoek was na te gaan wat het effect op lange termijn is van behandeling van een gestoorde schildklierwerking bij patiënten die naar de polikliniek Reumatologie verwezen werden wegens klachten en afwijkingen van het bewegingsapparaat en bij wie door een reumatoloog een gestoorde schildklierwerking werd geconstateerd.

PatiËnten en methoden

De onderzoekspopulatie bestond uit patiënten die bekend waren bij de poliklinieken Reumatologie van het Academisch Ziekenhuis Leiden en het Medisch Spectrum Twente. In de computerbestanden werd gezocht naar alle patiënten met een schildklieraandoening die in 1980-1990 genoemde poliklinieken bezochten. Op deze wijze werden 102 patiënten geïdentificeerd; van 99 van hen kon statusonderzoek worden verricht. Op grond van dit onderzoek werd beoordeeld of de patiënten een gestoorde schildklierfunctie hadden ten tijde van het eerste bezoek aan de polikliniek Reumatologie. Dit bleek bij 58 patiënten het geval en deze patiënten werden in het verdere onderzoek betrokken. Nadat toestemming van de commissie Medische Ethiek was verkregen werden deze 58 patiënten uitgenodigd voor een bezoek aan de polikliniek Reumatologie, nadat zij waren ingelicht over de vorm en de inhoud van het onderzoek en nadat zij erin hadden toegestemd hun medewerking te verlenen.

Van de 58 geselecteerde patiënten bleken 7 te zijn overleden. Van de overige 51 patiënten verleenden 46 (88) patiënten hun medewerking aan het onderzoek. Deze 46 patiënten werden door één en dezelfde persoon (MK) geïnterviewd over hun huidige en voorbije spier- en gewrichtsklachten met behulp van een tevoren samengestelde vragenlijst. Op grond van de op deze wijze verkregen informatie, aangevuld met de gegevens uit het statusonderzoek, werd voor alle patiënten beoordeeld of en in hoeverre de klachten en afwijkingen van het bewegingsapparaat ten tijde van het eerste polikliniekbezoek samenhingen met de schildklieraandoening. Indien de klachten van de patiënt overeenkwamen met het klachtenpatroon dat in de literatuur bij hypo- of hyperthyreoïdie wordt beschreven en er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek (reumafactoren, röntgenfoto's, gewrichtspuncties) geen aanwijzingen waren voor een andere reumatologische aandoening, werden de klachten aan de gestoorde schildklierwerking toegeschreven.

Er waren patiënten van wie de klachten eveneens pasten bij het klachtenpatroon dat in de literatuur bij hypo- of hyperthyreoïdie wordt beschreven, maar bij wie tevens een andere reumatische aandoening ten tijde van het eerste polikliniekbezoek werd vastgesteld; bij deze patiënten werden de klachten geduid als ‘mogelijk samenhangend met de gestoorde schildklierwerking’. Ten slotte waren er patiënten bij wie de klachten samenhingen met de gediagnostiseerde reumatische ziekte en bij wie de gestoorde schildklierfunctie als coïncident beschouwd werd.

Tijdens het vervolgonderzoek werd beoordeeld of de behandeling ingesteld voor de schildklierwerking positief effect had gehad op de klachten en de afwijkingen van het bewegingsapparaat en – indien dit het geval was – binnen hoeveel tijd de verbetering optrad. Indien er ten tijde van het vervolgonderzoek nog klachten en afwijkingen van het bewegingsapparaat bestonden, werd nagegaan of er een interval zonder klachten geweest was, of de klachten met de oorspronkelijke klachten overeenkwamen, en of er op grond van deze klachten en bevindingen bij onderzoek een andere diagnose gesteld kon worden. Daarnaast werd een gewrichtsonderzoek verricht en de schildklierfunctie gemeten (normaalwaarden voor de TSH-concentratie in serum: S? 7 mUl, voor de T4concentratie: 70-160 nmoll). De resultaten werden statistisch getoetst met de t-toets nadat tevoren geconstateerd was dat er sprake was van een normale verdeling.

Resultaten

De onderzochte groep van 46 patiënten bestond uit 45 vrouwen en 1 man, met een gemiddelde leeftijd ten tijde van het vervolgonderzoek van 58 jaar (21-81). Van hen hadden 37 patiënten hypothyreoïdie, van wie 35 primaire hypothyreoïdie en 2 secundaire hypothyreoïdie na behandeling van hyperthyreoïdie. De gemiddelde T4-waarde was 42 nmoll (4-waarde was bij hen 259 nmoll (178-408). De gegevens betreffende de TSH-spiegels waren onvolledig.

Klachten van het bewegingsapparaat ten tijde van het eerste polikliniekbezoek

Ten tijde van het eerste polikliniekbezoek hadden 24 patiënten (22 met hypo- en 2 met hyperthyreoïdie) klachten en afwijkingen van het bewegingsapparaat die toegeschreven konden worden aan de gestoorde schildklierwerking (groep I). Bij 19 patiënten (13 met hypo- en 6 met hyperthyreoïdie) konden de klachten en de afwijkingen van het bewegingsapparaat mogelijk in verband gebracht worden met de gestoorde schildklierwerking (groep II). Bij 3 patiënten, 2 met hypo- en 1 met hyperthyreoïdie, bestond naar onze beoordeling geen verband tussen de klachten en de afwijkingen van het bewegingsapparaat en de gestoorde schildklierwerking (groep III).

De aard van de klachten en de afwijkingen van het bewegingsapparaat in groep I is weergegeven in tabel 1. De patiënten meldden een uitgebreide scala aan klachten, waarbij gewrichtspijn en in mindere mate spierpijn op de voorgrond stonden. Bij 42 werd synoviitis geconstateerd; deze was bij 6 patiënten niet drukpijnlijk en was meestal gelokaliseerd aan de kleine handgewrichten (6 patiënten) en aan de knieën (5 patiënten), gevolgd door de polsen (2 patiënten), de enkels (1 patiënte) en de voorvoeten (1 patiënte).

Effect van de behandeling

Het gemiddelde interval tussen het instellen van medicamenteuze behandeling voor de gestoorde schildklierwerking en het tijdstip van het vervolgonderzoek bedroeg 67 maanden (5-143). Van de 37 patiënten met hypothyreoïdie waren er 36 behandeld met levothyroxine. Eén patiënte met een gecompenseerde hypothyreoïdie (normale T4-waarde bij een verhoogde TSH-spiegel) kreeg geen behandeling. Van de 9 patiënten met hyperthyreoïdie waren er 7 behandeld met thyreostatica, en 3 gebruikten daarnaast levothyroxine. Twee patiënten met een voorbijgaande hyperthyreoïdie waren niet behandeld. Alle patiënten hadden na maximaal een jaar een normale schildklierfunctie.

In de groepen I en II samen was binnen één jaar na het instellen van de behandeling een verbetering opgetreden bij de helft (20 van de 40 patiënten), met nagenoeg gelijke percentages in beide groepen (respectievelijk 52 en 47). De vermindering van klachten trad op na gemiddeld 6 maanden (groep I: 1-12; groep II: 3-12). Enkele patiënten werden met NSAID's behandeld. Hun aantal was in de groep waarin verbetering optrad even groot als in de groep zonder verbetering. Tijdens de periode gelegen tussen het instellen van de behandeling en het tijdstip van het vervolgonderzoek waren uiteindelijk 7 patiënten gedurende ten minste één jaar zonder klachten. Dit gold voor 4 patiënten in groep I, 2 in groep II en 1 in groep III.

Situatie ten tijde van het vervolgonderzoek

Toen wij de patiënten tijdens het vervolgonderzoek op de polikliniek Reumatologie terugzagen, hadden 42 van de 46 patiënten (91) klachten van het bewegingsapparaat. Van de patiënten was er geen door de klachten ernstig geïnvalideerd. Van de 24 patiënten van groep I had slechts 1 patiënte geen klachten (tabel 2). De initiële klacht van deze patiënte paste bij een carpale-tunnelsyndroom. Deze klacht verminderde aanvankelijk na substitutietherapie van de hypothyreoïdie, maar trad in een later stadium opnieuw op, waarna patiënte een decompressie-operatie onderging met goed resultaat. In groep II waren 2 van de 19 patiënten zonder klachten, 1 patiënte na therapie voor de schildklieraandoening en 1 die een voorbijgaande hyperthyreoïdie doormaakte. Eén van de 3 patiënten uit groep III was bij het laatste polikliniekbezoek zonder klachten.

In de groepen I en II gecombineerd had ongeveer driekwart van de patiënten nog steeds de oorspronkelijke klachten, terwijl daarnaast bij een aantal patiënten nieuwe klachten waren opgetreden (zie tabel 2).

Op grond van het klachtenpatroon en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek werden bij de patiënten uit groep I die nog klachten hadden, de volgende diagnosen gesteld: seronegatieve reumatoïde artritis (1 patiënte), psychogeen pijnsyndroom (1 patiënte), fibromyalgiesyndroom (1 patiënte) en artrose (3 patiënten).

Ten tijde van het vervolgonderzoek gebruikten 37 patiënten levothyroxine met een gemiddelde dosis van 116 µg per dag (50-250) en 1 patiënte gebruikte een thyreostaticum. De schildklierfunctie was bij 10 patiënten gestoord. De TSH-spiegel was bij 9 patiënten te hoog (gemiddeld 16,6 mUl; SD 14,3) bij normale T4-waarde en bij 1 patiënte was de T4-waarde verlaagd (62 nmoll).

Factoren die mogelijk samenhangen met verbetering

Om een indruk te krijgen van de factoren die mogelijk van invloed zijn op een vermindering van de klachten en de afwijkingen van het bewegingsapparaat, vergeleken wij de 12 patiënten uit groep I die na behandeling verbeterden (gemiddelde vervolgduur 69 maanden (11-117)), met de 11 patiënten uit groep 1 die geen verbetering toonden (gemiddelde vervolgduur 70 maanden (5-143)) aan de hand van de variabelen genoemd in tabel 3.

Bij de patiënten die een verbetering toonden, bestonden de klachten wat korter en was de schildklierfunctie meer afwijkend vóór behandeling dan bij patiënten die niet verbeterden. Deze verschillen waren echter niet statistisch significant. Het klachtenpatroon kwam in beide groepen sterk overeen, maar de spierpijn en de spierkrampen stonden meer op de voorgrond bij de patiënten die niet verbeterden. Tussen beide groepen werd geen significant verschil gevonden (zie tabel 3).

Beschouwing

De belangrijkste conclusie van dit onderzoek is dat de behandeling van een gestoorde schildklierwerking bij de helft van de patiënten op korte termijn een vermindering van de oorspronkelijke klachten van het bewegingsapparaat geeft, maar op lange termijn nauwelijks baat geeft. Deze bevinding geeft een pessimistischer beeld dan onderzoeken uit de jaren zeventig waarbij substitutie van hypothyreoïdie bij een groot percentage van de patiënten een gunstig effect heeft op klachten van het bewegingsapparaat, maar sluit goed aan bij recenter onderzoek, dat een veel minder rooskleurig beeld geeft (tabel 4).

Voor zover een vergelijking van resultaten van heterogene onderzoeken geoorloofd is, wordt de suggestie gewekt dat het uiteindelijke effect van behandeling van gestoorde schildklierfunctie op klachten van het bewegingsapparaat in de loop der decennia ongunstiger wordt (zie tabel 4). Een dergelijke trend kan niet worden verklaard door een verschil in follow-up-periode. Ons onderzoek geeft aan dat deze minstens een jaar moet bedragen om een effect te meten; in de oudere onderzoeken met een gunstig effect werd aan deze eis voldaan,248 terwijl juist de onderzoeken met een minder rooskleurig effect een kortere follow-up duur hadden.1920 Ook de patiëntenselectie komt in ons onderzoek overeen met die in de onderzoeken uit de jaren zeventig en begin jaren tachtig. Het gaat steeds om een retrospectieve beschrijving van patiënten met spier- en gewrichtsklachten bij wie door de reumatoloog een schildklierafwijking werd vastgesteld.

Het belangrijkste verschil tussen de recentere onderzoeken2022 en de oudere,24819 is gelegen in het aantal bestudeerde patiënten; naarmate meer patiënten bestudeerd worden en dus de kans op een niet-representatieve steekproef kleiner wordt, neemt het percentage uiteindelijke genezing af (zie tabel 4). De consequentie van deze grotere steekproef is dat deze tamelijk heterogeen is. Wanneer wij ons echter beperken tot de 21 hypothyreoïdiepatiënten zonder bijkomende reumatische ziekte die werden behandeld met levothyroxine, dan blijft het resultaat identiek: ruim de helft (55) verbeterde binnen één jaar en bijna alle patiënten (95) hadden tijdens het vervolgonderzoek klachten.

Factoren voor onveranderd persisteren van de klachten zijn een lange duur voordat behandeling wordt ingesteld en een beperkte afwijking van de schildklierfunctie. Wanneer de klachten langer bestaan, zal ook het pathofysiologisch substraat van de schildklierafwijking in de spieren en de gewrichten langer bestaan; het is dan voorstelbaar dat behandeling van de gestoorde schildklierwerking minder effect zal sorteren.2324 Het is echter vanuit pathofysiologisch standpunt moeilijker te begrijpen waarom klachten – na een klachtenvrij interval – weer recidiveren bij blijvende euthyreoïdie. Het is derhalve aannemelijk dat andere factoren een rol spelen die met een vervolgonderzoek van één enkele patiëntengroep, dat wil zeggen zonder controlegroep, waarbij bovendien de anamnese het belangrijkste kompas vormt, niet te ontrafelen zijn. Zo is het bekend dat een groot percentage van vrouwen in de genoemde leeftijdscategorie klachten van het bewegingsapparaat heeft.2526

Samenvattend: van patiënten die met klachten van het bewegingsapparaat naar de reumatoloog zijn verwezen en bij wie een gestoorde schildklierwerking wordt ontdekt, verminderen de klachten van het bewegingsapparaat bij slechts de helft na adequate behandeling van de schildklieraandoening, en op lange termijn houdt de meerderheid van de patiënten persisterende of recidiverende klachten van het bewegingsapparaat.

Literatuur

  1. McGuire JL. Arthropathies associated with endocrinedisorders. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook ofrheumatology. Philadelphia: Saunders, 1989: 1648-65.

  2. Bland JH, Frymoyer JW. Rheumatic syndromes of myxoedema. NEngl J Med 1970; 282: 1711-4.

  3. Bland JH, Frymoyer JW, Newberg AH, Revers R, Norman RH.Rheumatic syndromes in endocrine disease. Semin Arthritis Rheum 1979; 9:23-65.

  4. Golding DN. Hypothyroidism presenting with musculoskeletalsymptoms. Ann Rheum Dis 1970; 29: 10-4.

  5. Fessel WJ. Myopathy of hypothyroidism. Ann Rheum Dis 1968;27: 590-5.

  6. Khaleeli AA, Griffith DG, Edwards RHT. The clinicalpresentation of hypothyroid myopathy and its relationship to abnormalities instructure and function of skeletal muscle. Clin Endocrinol (Oxf) 1983; 19:365-76.

  7. Dorwart BB, Schumacher HR. Joint effusions,chondrocalcinosis and other rheumatic manifestations in hypothyroidism. Aclinico-pathologic study. Am J Med 1975; 59: 780-90.

  8. Frymoyer JW, Bland J. Carpal-tunnel syndrome in patientswith myxedematous arthropathy. J Bone Joint Surg (Am) 1973; 55:78-82.

  9. Ramsey ID. Muscle dysfunction in hyperthyroidism. Lancet1966; ii: 931-5.

  10. Skillern PG. The association of periarthritis of theshoulder with hyperthyroidism. Annual Meeting of the American GoiterAssociation, St Louis, MO, May 1-3, 1952.

  11. Chapman EM, Maloof F. Bizarre clinical manifestations ofhyperthyroidism. N Engl J Med 1956; 254: 1-5.

  12. Wohlgethan JR. Frozen shoulder in hyperthyroidism.Arthritis Rheum 1987; 30: 936-9.

  13. Meunier PJ, Bianchi GGS, Edouard CM, Bernard JC, CourpronP, Vignon GE. Bony manifestations of thyrotoxicosis. Orthop Clin North Am1972; 3: 745-74.

  14. Hochberg MC, Koppes GM, Edwards CQ, Barnes HV, Arnett FC.Hypothyroidism presenting as a polymyositis-like syndrome. Report of twocases. Arthritis Rheum 1976; 6: 1363-6.

  15. Salvarani C, Marcello N, Macchioni P, et al.Hypothyroidism simulating polymyositis. Report of two cases. Scand JRheumatol 1988; 17: 147-9.

  16. Bowman CA, Jeffcoate WJ, Pattrick M, Doherty M. Bilateraladhesive capsulitis, oligoarthritis and proximal myopathy as presentation ofhypothyroidism. Case report. Br J Rheumatol 1988; 27: 62-4.

  17. Goldstein A. Acute calcific periarthritis of the hipassociated with thyreotoxicosis. Br J Rheumatol 1986; 25: 313.

  18. Beard L, Kumar A, Estep HL. Bilateral carpal tunnelsyndrome caused by Graves‘ disease. Arch Intern Med 1985; 145:345-6.

  19. Wilke WS, Sheeler LR, Makarowski WS. Hypothyroidism withpresenting symptoms of fibrositis. J Rheumatol 1981; 8: 626-31.

  20. Carette S, Lefrangois L. Fibrositis and primaryhypothyroidism. J Rheumatol 1988; 15: 1418-21.

  21. Toh SH, Claunch BC, Brown PH. Effect of hyperthyroidismand its treatment on bone mineral content. Arch Intern Med 1985; 145:883-6.

  22. Khaleeli AA, Edwards RHT. Effect of treatment on skeletalmuscle dysfunction in hypothyroidism. Clin Sci 1984; 66: 63-8.

  23. Morrison WL, Gibson JNA, Jung RT, Rennie MJ. Skeletalmuscle and whole body protein turnover in thyroid disease. Eur J Clin Invest1988; 18: 62-8.

  24. Smith TJ, Murata Y, Horwitz AL, Philipson L, Refetoff S.Regulation of glycoaminoglycan synthesis by thyroid hormone in vitro. J ClinInvest 1982; 70: 1066-73.

  25. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American Collegeof Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Reportof the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33:160-72.

  26. Diczfalusy E. Introduction. Menopause, developingcountries and the 21st century. In: Mishell DR, ed. Menopause: physiology andpharmacology. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1987:1-19.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Reumatologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Mw.drs.M.Kloppenburg, assistent-geneeskundige; dr.B.A.C.Dijkmans, internist.

Medisch Spectrum Twente, afd. Reumatologie, Enschede.

Prof.dr.J.J.Rasker, reumatoloog.

Contact mw.drs.M.Kloppenburg

Reacties