herziening van de regelgeving

Slaapstoornissen en rijgeschiktheid

Klinische praktijk
Hendrik Stigter
Gert-Jan Lammers
Jos M. Rooyackers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A690
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Beroepschauffeurs met het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) zijn vaker betrokken bij een verkeersongeval. De aandoening kan goed worden behandeld en de effecten daarvan zijn vrijwel direct zichtbaar. Behandeling van OSAS liet een significante afname van het aantal verkeersongevallen zien. Op basis van criteria voor adequate behandeling zijn de eisen voor rijgeschiktheid recent via een ministeriële regeling aangepast. De periode dat personen met OSAS ongeschikt waren voor het besturen van personenauto’s bedroeg minimaal 1 jaar en voor het besturen van vrachtwagens en bussen 5 jaar. Die periode is nu teruggebracht tot 2 respectievelijk 3 maanden. De regelgeving is tevens aangepast voor bestuurders met narcolepsie en idiopathische hypersomnolentie, aan wie het gebruik van psychostimulantia in therapeutische dosering is toegestaan. De aangepaste regeling moet onderdiagnostiek voorkomen, kan de verkeersveiligheid bevorderen en dient het maatschappelijk belang.

Chauffeurs met het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) zijn 3-10 keer zo vaak betrokken bij een verkeersongeval als chauffeurs zonder deze aandoening, zo luidt een conclusie in hoofdstuk 9 van de recent gepubliceerde richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) bij volwassenen’. De richtlijn vraagt aandacht voor beroepschauffeurs, omdat OSAS bij hen vaker voorkomt; de prevalentie in deze groep wordt geschat op 10-17%. Een prevalentie van 10% of hoger en een tenminste 3 maal grotere kans op een verkeersongeval betekent dat OSAS bij minstens 25% van de verkeersongevallen een rol speelt. Behandeling met continue positievedrukbeademing (CPAP) liet een significante afname van het aantal verkeersongevallen zien (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_osas_09.pdf).1

In Nederland leggen ruim 90.000 vrachtwagenchauffeurs met elkaar een afstand af van gemiddeld 7,3 miljard km per jaar. Het zijn vooral deze chauffeurs die de verkeersveiligheid in gevaar brengen, want ongevallen met vrachtwagens zijn ernstig van aard en hebben vaker een fatale afloop. In 2007 waren 337 vrachtwagens betrokken bij ongevallen waarbij doden vielen of gewonden voor wie ziekenhuisopname nodig was. In 2000 bedroeg dit nog 800 vrachtwagens (www.tln.nl/media/1_tln/publicaties/handboeken/tic2008.pdf). De relatie tussen OSAS en verkeersongevallen rechtvaardigt de opname van deze aandoening in de zogeheten ministeriële regeling ‘Eisen geschiktheid 2000’, waarin de eisen voor rijgeschiktheid zijn vastgelegd.2

Consequenties oude regeling rijgeschiktheid

OSAS bij beroepschauffeurs heeft gevolgen voor hun werk en inkomen. Voor beroepschauffeurs bij wie de aandoening werd vastgesteld, gold tot eind oktober 2008 paragraaf 7.3 van de ministeriële regeling ‘Eisen geschiktheid 2000’. Volgens die regeling waren vrachtwagen- en buschauffeurs pas weer rijgeschikt als de ‘bewustzijnsstoornis’ tenminste 5 jaar was uitgebleven. Voor het besturen van een personenauto en een motor gold overigens een termijn van één jaar. Beroepschauffeurs dreigden dus hun baan te verliezen als bekend werd dat zij OSAS hadden.

Dit werkte onderrapportage in de hand, terwijl bij OSAS toch al sprake is van onderdiagnostiek: in 2005 ontving het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) slechts 59 meldingen die vielen onder deze paragraaf. Omdat sinds 1 januari 2005 voor de verlenging van het rijbewijs een verplichte medische keuring is ingevoerd voor vrachtwagen- en buschauffeurs, leverde het verzwijgen van OSAS een extra risico voor hen op.

Risicovol gezondheidsgedrag en langdurige arbeidsongeschiktheid zijn echter onnodig en ongewenst.

Nieuwe regeling

OSAS kan men in de meeste gevallen snel en effectief behandelen.1 In de meeste Europese landen zijn patiënten reeds na enkele maanden succesvolle behandeling rijgeschikt.3 Dat was voldoende aanleiding om de Nederlandse regelgeving te actualiseren. Een commissie ingesteld door het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) heeft dan ook geadviseerd de periode van rijongeschiktheid van personen met OSAS op een verantwoorde wijze terug te brengen.

Dit advies is gebaseerd op de bestaande consensus over klinische, diagnostische en therapeutische criteria en met inachtneming van internationale regelgeving. De commissie adviseerde bovendien de regeling uit te breiden tot narcolepsie en idiopathische hypersomnolentie. Over deze aandoeningen bestaat voldoende consensus; behandeling ervan kan in korte tijd effect hebben. Het advies van de commissie is bij ministeriële regeling op 24 oktober 2008 overgenomen (tabel).4

Figuur 1

Slaapstoornissen

Osas

OSAS is een syndroom gekenmerkt door een herhaald optreden van episoden van hogereluchtwegobstructie tijdens de slaap. Gewoonlijk gaat dit gepaard met zuurstofsaturatiedaling in het bloed en een verhoogde slaapdruk overdag. De commissie hanteert als grenswaarde voor de nieuwe regeling een apneu-hypopneu-index (AHI) van 15, omdat OSAS boven deze waarde als klinisch relevant wordt beschouwd. De behandeling is adequaat zodra de AHI 1 Als klachten over een afgenomen concentratie en een verhoogde slaperigheid overdag blijven voortduren bij een AHI

Narcolepsie

Narcolepsie wordt gekenmerkt door een dagelijkse, overdag optredende overmatige slaperigheid en, bij vrijwel alle patiënten, door kortdurende aanvallen van spierverslapping (kataplexie), die worden geïnduceerd door emoties. De patiënt behoudt hierbij het bewustzijn.5 In slaap vallen is het belangrijkste risico voor de verkeersveiligheid en wordt met name geprovoceerd door langdurige monotone bezigheden.

De geschatte prevalentie van narcolepsie in de Nederlandse bevolking is ongeveer 5 op de 10.000 personen, met een gelijke verdeling over de geslachten.5,6 Behandeling geschiedt meestal medicamenteus, namelijk door middel van psychostimulantia. Als criterium voor een adequate behandeling heeft de commissie gekozen voor een score van 8 min bij de ‘Maintenance of wakefulness test’ (MWT), uitgevoerd volgens de Amerikaanse consensusrichtlijn.6,7

Idiopathische hypersomnolentie

Idiopathische hypersomnolentie wordt gekenmerkt door een dagelijkse, overdag optredende verhoogde slaapneiging, die niet veroorzaakt wordt door OSAS of een gebrek aan nachtslaap.8 Het is niet één ziekte-entiteit, maar een restgroep van slaapstoornissen met diverse oorzaken die tot op heden niet opgehelderd zijn. Men onderscheidt een groep patiënten met voornamelijk een toegenomen slaapbehoefte, die meer uren slaap per etmaal nodig hebben, en een groep die niet goed in staat is overdag langdurig wakker te blijven, maar zonder dat hun totale hoeveelheid slaap per etmaal duidelijk toeneemt.8 Psychostimulantia staan centraal bij de behandeling. De criteria voor een adequate behandeling zijn gelijk aan die bij narcolepsie.

Advies

Het advies van de commissie wordt schematisch samengevat in de tabel. Voorts heeft de commissie ervoor gepleit bestuurders die adequaat behandeld worden met psychostimulantia (methylfenidaat, modafinil of amfetaminen) rijgeschikt te verklaren, zoals dat reeds het geval is voor ADHD-patiënten. Paragraaf 10.4 van de regelgeving over psychostimulantia is in overeenkomstige zin aangepast.4

De rijgeschiktheid wordt beoordeeld op basis van een specialistisch rapport, dat niet wordt opgesteld door de eigen behandelaar, maar door een onafhankelijk specialist met ervaring op het gebied van slaapgerelateerde stoornissen. De behandelend arts moet er zich van bewust zijn dat het stellen van de diagnose ‘OSAS’, ‘narcolepsie’ of ‘idiopathische hypersomnolentie’ bij beroepschauffeurs onmiddellijk leidt tot verzuim en ook gevolgen kan hebben voor de arbeidsparticipatie op lange termijn. Daarom dient men altijd te vragen naar het beroep en in het geval van een werknemer de bedrijfsarts te informeren, zodat deze de betrokkene verder kan begeleiden.

Hoewel de behandelend arts nog niet verplicht is om patiënten met bewustzijnsstoornissen te melden, dient hij hen er wel op te wijzen dat zij geen motorvoertuig op de openbare weg mogen besturen zolang niet is voldaan aan de geldende criteria.

Zowel de algehele verkeersveiligheid als de maatschappelijke belangen van de individuele beroepschauffeur zijn gebaat bij de herziene regelgeving. Bovendien ondersteunt deze regelgeving de behandelend arts bij het bespreekbaar maken van de ingrijpende consequenties die slaapstoornissen met zich mee kunnen brengen. Hierdoor wordt onderdiagnostiek vermeden en ligt de weg naar een adequate behandeling open.

Uitleg

‘Maintenance of wakefulness test’

Bij deze test wordt de patiënt gedurende 1 dag op 4 verschillende tijdstippen gedurende 40 min in een half verduisterde kamer in een comfortabele stoel geplaatst met het verzoek wakker te blijven. De uitslag is afwijkend wanneer de patiënt

Literatuur
  1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom bij volwassenen. ’s-Hertogenbosch: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; 2009.

  2. Regeling eisen geschiktheid 2000. Staatscourant 23 mei 2000; p.10. Den Haag: ministerie van Verkeer en Waterstaat; 2000.

  3. McNicholas WT, Krieger J (ERS Task Force). Public Health and medicolegal implications of sleep apnoea. Eur Respir J. 2002;20:1594-1609.

  4. Regeling tot wijziging van de Regeling eisen geschiktheid 2000 met betrekking tot de geschiktheid tot het besturen van motorrijtuigen van personen met bewustzijnsstoornissen (anders dan epilepsie), ADHD (inclusief subtypen), dan wel die rijgevaarlijke geneesmiddelen gebruiken. Staatscourant 10 november 2008; Den Haag: ministerie van Verkeer en Waterstaat; 2008.

  5. Overeem S, Mignot E, van Dijk JG, Lammers GJ. Narcolepsy: clinical features, new pathophysiologic insights, and future perspectives. J Clin Neurophysiol. 2001;18:78-105.

  6. Littner M, Johnson SF, McCall WV, Anderson WM, Davila D, Hartse SK, et al. Standards of Practice Committee. Practice parameters for the treatment of narcolepsy: an update for 2000. Sleep. 2001;24:451-66.

  7. Littner MR, Kushida C, Wise M, Davila DG, Morgenthaler T, Lee-Chiong T, et al. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test. Sleep. 2005;28:113-21.

  8. Billiard M, Dauvilliers Y. Idiopathic hypersomnia. Sleep Med Rev. 2001;5:349-58.

Auteursinformatie

*Namens de commissie Rijgeschiktheid van personen met OSAS, narcolepsie en idiopathische hypersomnolentie (commissie Rooijackers), waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden vermeld.

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen, Utrecht.

Drs. H. Stigter, bedrijfsarts; dr. J.M. Rooyackers, longarts

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie, Leiden.

Dr. G-J. Lammers, neuroloog.

Contactpersoon: drs. H. Stigter, bedrijfsarts (www.nkal.nl; h.stigter@nkal.nl).

Contact (h.stigter@nkal.nl)

Verantwoording

Behalve de auteurs maakten deel uit van de commissie Rijgeschiktheid van personen met OSAS, narcolepsie en idiopathische hypersomnolentie (commissie Rooijackers; Rijswijk; Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR), 2007 (www.cbr.nl)): dr. Nico de Vries, kno-arts, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. Keel- Neus- en Oorheelkunde, Amsterdam; dr. Petra J.E. Vos, longarts, Rijnstate Ziekenhuis, afd. Longziekten, Arnhem; drs. F.H. de Haan, destijds adviseur Arbeid en Gezondheid, BGZ-Wegvervoer, Gouda; Dennis Wilms, adviseur Arbeid en Gezondheid, BGZ-Wegvervoer, Gouda.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 14 juli 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties