Het belang van genuanceerde berichtgeving en solide onderzoek

Siliconen borstimplantaten

Een hand houdt een siliconen borstimplantaat vast.
Jonathan Spoor
Daphne de Jong
Flora E. van Leeuwen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6515
Abstract

Berichtgeving in de media over borstimplantaten is vaak ongenuanceerd en onevenredig gefocust op potentiële gevaren. Aan de hand van een veelbesproken onderzoek naar siliconen borstprothesen laten de auteurs van dit artikel zien hoe gebrekkige onderzoeksmethodologie kan leiden tot een vertekend beeld van de risico’s.

Samenvatting

Siliconen borstimplantaten staan regelmatig in de belangstelling van de media. Nieuwsberichten hierover worden echter vaak gekenmerkt door ongenuanceerde of alarmerende verslaggeving. Een veelbesproken onderwerp betreft het omstreden ziektebeeld ‘breast implant illness’. Ook worden siliconen borstimplantaten in verband gebracht met auto-immuunziekten. In de wetenschappelijke literatuur is er echter geen overtuigend bewijs voor deze verbanden. Dit komt doordat de studies naar deze verbanden vaak methodologisch te kort schieten. Complicaties van borstimplantaten die wel goed zijn beschreven, zijn implantaatrupturen, kapselcontracturen en het zeer zeldzame anaplastische grootcellige lymfoom van de borst. Borstimplantaten dragen in belangrijke mate bij aan de kwaliteit van leven van veel vrouwen met borstkanker. Dat geldt ook voor vrouwen die implantaten hebben vanwege een cosmetische reden. Daarom moeten de potentiële risico’s van siliconen borstimplantaten zorgvuldig worden afgezet tegen de voordelen ervan. Solide wetenschappelijke onderbouwing is hierbij van cruciaal belang. Ongenuanceerde berichtgeving op basis van gebrekkig onderzoek leidt tot onnodige onrust bij vrouwen met een siliconen borstimplantaat.

Auteursinformatie

Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeuwenhoek, afd. Epidemiologie, Amsterdam: drs. J. Spoor, arts-onderzoeker; prof.dr.ir. F.E. van Leeuwen ‡, epidemioloog. Amsterdam UMC, Cancer Center Amsterdam, afd. Pathologie, Amsterdam: prof.dr. D. de Jong, patholoog.

‡ Namens het Nederlandse BIA-ALCL Onderzoeks-Consortium, waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden vermeld.

Contact F.E. van Leeuwen (f.v.leeuwen@nki.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

Het Nederlandse Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL) Onderzoeks-Consortium bestaat naast de auteurs uit de volgende leden: dr. Mintsje de Boer, aios plastische en reconstructieve chirurgie, Maastricht UMC+; prof.dr. René R.W.J. van der Hulst, hoogleraar plastische chirurgie, Maastricht UMC+; dr. Hinne Rakhorst, plastisch en reconstructief chirurg, Medisch Spectrum Twente; prof.dr. Marc A.M. Mureau, hoogleraar oncologische reconstructieve chirurgie, Erasmus MC; dr. Jan Paul de Boer, internist-oncoloog, Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeuwenhoek.

Prof.dr. Eveline M.A. Bleiker, bijzonder hoogleraar psychologie van de oncogenetica, Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeuwenhoek en LUMC en prof.dr. Marie-Jeanne T.F.D. Vrancken Peeters, bijzonder hoogleraar chirurgische oncologie, Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeuwenhoek en Amsterdam UMC gaven waardevol commentaar op een eerdere versie van het manuscript, net als alle hierboven genoemde werkgroepleden.

Auteur Belangenverstrengeling
Jonathan Spoor ICMJE-formulier
Daphne de Jong ICMJE-formulier
Flora E. van Leeuwen ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Public Health

Gerelateerde artikelen

Reacties

Peter
Bult

Nijmegen, 17-05-2022,

Reactie op “Siliconen borstimplantaten. Het belang van genuanceerde berichtgeving en solide onderzoek” door J. Spoor et al.

Wij danken de auteurs namens het BIA-ALCL Onderzoeks-Consortium voor hun gezichtspunten over siliconen borstimplantaten.1 Enige nuancering is echter wel op z’n plaats. De auteurs stellen dat solide wetenschappelijk onderbouwing van cruciaal belang is om potentiële risico’s van siliconen borstimplantaten aan te tonen. De auteurs gaan hierbij echter volledig voorbij aan het feit dat vóór de introductie van (cohesieve gel) borstimplantaten er geen enkel wetenschappelijk bewijs, laat staan solide wetenschappelijk bewijs bestaat voor de veiligheid van de implantaten. Dit onderzoek is namelijk nooit gedaan! Graag willen we ook een aantal onjuiste aannames van de auteurs ten aanzien van de onderzoeksmethodologie van onze publicatie in JAMA Network Open rechtzetten.2 Met onze zoekstrategie in ons lokale Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) systeem hebben we alle gevallen met mammapathologie geanalyseerd. De kans dat we hier gevallen met kapselmateriaal hebben gemist is nihil. Er is dus geen selectie gedaan op gevallen met aanwezigheid van siliconen. De aparte zoekvraag met als term “silicone” hebben we als aanvullende zoekstrategie gebruikt. Hierbij zijn met name de gevallen met alleen lymfklieren (zonder dat er bij ons kapsels zijn onderzocht) gevonden. De gevonden siliconenmigratie in deze lymfklieren is eerder een onderschatting dan een overschatting omdat in de dagelijkse praktijk siliconen in weefsels gemakkelijk gemist kunnen worden en daardoor met deze zoekstrategie niet zijn gevonden. Bovendien moeten we concluderen dat de auteurs onze publicatie in JAMA Network Open niet goed hebben gelezen. Indien er gegevens, bv. de aanwezigheid van siliconen, misten in het pathologieverslag werden de histologische preparaten gereviseerd. Een verschil in kwaliteit van de verslaglegging in de loop van de jaren speelt bij onze studie dus geen enkele rol. Alhoewel veel klinische gegevens ontbraken, weten we dat een deel van de vrouwen geen implantaatruptuur of ernstige klachten had, maar wel siliconenlekkage. De auteurs stellen verder dat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat voor siliconen geassocieerde klachten. Jammer dat ze niet ingaan op de positieve effecten van explantatie bij vrouwen die klachten ervaren. Naast eerdere publicaties hierover heeft een recente Nederlandse studie namelijk ook laten zien dat er bij een aanzienlijk deel van de vrouwen afname van klachten optreedt na verwijderen van de borstimplantaten.3 Ook verwijzen we naar een recent casereport waarin siliconenmigratie direct geassocieerd is met klinische klachten.4 Het bij voorbaat ontkennen van een associatie van siliconen borstimplantaten door de auteurs bevreemd ons aangezien er dus wel degelijk solide wetenschappelijk bewijs is dat er een associatie bestaat. De door JAMA Network Open gevraagde aanbevelingen hebben we mede op grond van de al gepubliceerde gegevens gebaseerd en niet alleen op onze studie. Wij onderschrijven het standpunt van de auteurs dat vrouwen recht hebben op objectieve informatie, maar die moet dan wel gegeven worden.

Peter Bult, M.D., Ph.D., patholoog, afdeling Pathologie, Radboudumc, Nijmegen

Henry B.P.M. Dijkman, Ph.D., onderzoeker/wetenschappelijk docent, HAN, University of Applied Sciences, Institute of Applied Biosciences and Chemistry, Nijmegen

Inca Slaats, BSc., master studente Medische Biologie, Radboud Universiteit, Nijmegen

Peter Bult
Henry B.P.M. Dijkman
Inca Slaats
Literatuur
  1. Siliconen borstimplantaten. Het belang van genuanceerde berichtgeving en solide onderzoek. Spoor J, de Jong D en van Leeuwen E. Ned Tijdschr Geneesk. 2022;166:D6515.
  2. Assessment of silicone particle migration among women undergoing removal or revision of silicone breast implants in the Netherlands. Dijkman HBPM, Slaats I en Bult P. JAMA Netw Open. 2021;4:e2125381.
  3. Case report: evidence of migratory silicone particles arising from cohesive silicone breast implants. Mustafá JCR, de Faria Castro Fleury E en Dijkman HBPM. Front Glob Womens Health;3:730276
  4. Self-reported health complaints in women undergoing explantation of breast implants. Miseré RML en van der Hulst RRWJ. Aesthet Surg J. 2022;42:171-80.

Wij danken de collega’s Bult, Dijkman en Slaats voor hun commentaar op ons ‘perspectief artikel’ over de status van wetenschappelijk onderzoek naar de risico’s van borstprothese en hoe hiermee om te gaan in communicatie naar wetenschappelijk- en lekenpubliek. In deze reactie wordt gesuggereerd dat er eigenlijk nooit solide wetenschappelijk onderzoek verricht zou zijn naar de veiligheid van borstprotheses en dat er ook geen bewijs is dat deze veilig zijn. Wij delen uw mening niet. Aantonen dat een medisch hulpmiddel veilig is, is zeer lastig. Wel kan gesproken worden van indirect bewijs als na lang onderzoek niet kan worden aangetoond dat een medisch hulpmiddel onveilig is: een ‘bewijs uit het ongerijmde’ bij wijze van spreken. Sinds de jaren 60  is er juist veel aandacht geweest om een relatie tussen borstprotheses en een breed scala van klachten en meer en minder objectiveerbare aandoeningen aan te tonen of te weerleggen 1. Verscheidene studies met een lange follow-up tijd en voldoende power zijn inmiddels gepubliceerd 2, naar sommige van welke wij ook refereren in ons artikel. In deze studies is nooit een statistisch significante onderbouwing van een dergelijke relatie aangetoond.

Overigens zijn er ook verscheidene studies gepubliceerd waarbij er op de onderzoeksmethodologie veel aan te merken valt en die wel een dergelijke relatie lijken aan te tonen, maar deze dienen ons inziens toch echt als wetenschappelijk insufficiënt beschouwd te worden3, 4 . Op basis van de nu beschikbare betrouwbare kennis kan dus niet aangetoond worden dat borstprothese onveilig zijn. Wij zijn het met de collega’s natuurlijk wél eens, dat dit niet betekent dat hiermee aangetoond is, dat borstimplantaten veilig zijn. Dat is iets anders. Veiligheid is echter bij medische middelen een kwestie van risico afweging zoals wij ook in ons perspectief paper aangeven.

Wat betreft de onderzoeksmethodologie van de ter discussie staande studie in JAMA Network Open, blijven er ondanks de nadere toelichting veel vraagtekens overeind. De selectie van het onderzoeksmateriaal suggereert nu, dat ‘alle gevallen van mammapathologie’ over een periode van 1986 tot 2020 zijn geanalyseerd. Gezien de massale aantallen lijkt ons dat nauwelijks uitvoerbaar en niet erg waarschijnlijk. Ook voor de onderzoeksvraag is dit niet nodig. Hoe casus dan wel geselecteerd zijn, blijft een enigma. De veronderstelling dat bij ontbreken van klinische gegevens veel vrouwen wel lekkage, maar geen klachten hadden, is een ongefundeerde aanname. De toelichting heeft de twijfels over de studie opzet helaas niet weggenomen en daarmee blijven de conclusies van het onderzoek dan ook nog steeds onjuist. 

Om hun conclusies over een verband tussen siliconendeeltjes migratie en lichamelijke klachten verder te onderbouwen, refereren de collega’s aan twee studies. De verwijzing naar Mustafa et al. gaat niet over deze bewering, maar betreft het aantonen van siliconendeeltjes migratie met de zogenaamde MORO kleuring. Ook de verwijzing naar Miseré et al ondersteunt de claim niet, omdat hier uitsluitend sprake is van een statistische associatie tussen verwijderde implantaten en verlichting van systemische klachten in een klein percentage van de patiënten serie. Er kan geen etiologisch verband gelegd worden.

Vanuit het NKI-AvL zijn wij sinds kort een cohortstudie gestart waarin wij grote ongeselecteerde groepen borstkankerpatiënten met een siliconen borstimplantaat vergelijken met borstkankerpatiënten die andere vormen van borstkankerchirurgie hebben ondergaan. We kijken hierbij naar uitkomsten op het vlak van fysieke en mentale gezondheid en diagnoses van auto-immuun ziekten. We hopen met deze studie duidelijkheid te verschaffen over de gezondheidseffecten van siliconen borstimplantaten op de lange termijn. Hopelijk kunnen we met de resultaten van deze studie een stap vooruitzetten in deze langlopende discussie.

 

Jonathan Spoor
Daphne de Jong
Floor van Leeuwen
namens het BIA-ALCL Onderzoeks-consortium

J. Spoor
D. de Jong
F.E. van Leeuwen
Literatuur

1.            Kaplan J, Rohrich R. Breast implant illness: a topic in review. Gland Surg. 2021;10(1):430-43.

2.            Hoa S, Milord K, Hudson M, et al. Risk of rheumatic disease in breast implant users: a qualitative systematic review. Gland Surg. 2021;10(8):2557-76.

3.            Coroneos CJ, Selber JC, Offodile AC, 2nd, et al. US FDA Breast Implant Postapproval Studies: Long-term Outcomes in 99,993 Patients. Ann Surg. 2019;269(1):30-6.

4.            Watad A, Rosenberg V, Tiosano S, et al. Silicone breast implants and the risk of autoimmune/rheumatic disorders: a real-world analysis. Int J Epidemiol. 2018;47(6):1846-54.

Peter
Bult

We danken de collegae Spoor, de Jong en van Leeuwen voor de reactie op onze reactie.

Alhoewel de auteurs ontkennen dat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat voor de veiligheid van siliconen borstimplantaten, maken ze wel de volgende opmerking: “Aantonen dat een medisch hulpmiddel veilig is, is zeer lastig. Wel kan gesproken worden van indirect bewijs als na lang onderzoek niet kan worden aangetoond dat een medisch hulpmiddel onveilig is”. Hiermee onderschrijven ze dus ons standpunt dat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat van de veiligheid van siliconen borstimplantaten vóór de introductie hiervan. Moeten we dan nu concluderen dat de introductie van siliconen borstimplantaten een groot wetenschappelijk experiment is (waarvoor vrouwen geen toestemming hebben gegeven)?

Nog steeds suggereren de auteurs dat onze onderzoeksstrategie van onze JAMA Network Open publicatie onduidelijk en onjuist is. We willen graag benadrukken dat we inderdaad alle mammapathologie uit de inclusieperiode hebben gecheckt (duizenden gevallen inderdaad). Wij begrijpen niet goed wat hier zo onduidelijk aan is.

Over de andere opmerkingen ten aanzien van onze conclusies verwijzen we naar onze eerste reactie.

Graag willen we de auteurs nog attenderen op de recente Nederlandse studie van de collegae Spit et al.1 Zij laten in een cohort studie zien dat explantatie bij de meeste vrouwen (67%) met systemische (en lokale) klachten bij siliconen borstimplantaten een vermindering van klachten laat zien. Dit treedt niet op bij de vrouwen die geen explantatie ondergingen. Het effect van explantatie was zelfs groter indien de vrouwen de implantaten <10 jaar hadden.

Uiteraard is verder onderzoek gewenst om te kijken waarom niet alle vrouwen met siliconen borstimplantaten ziek worden en vooral te kijken voor wie een siliconen borstimplantaat minder geschikt is. Het ontkennen van een mogelijke relatie tussen siliconen borstimplantaten en lokale en/of systemische klachten lijkt ons op grond van de huidige stand van de wetenschap niet meer verdedigbaar.

Henry Dijkman, Inca Slaats, Peter Bult
Literatuur

Literatuur:

  1. Spit KA, Scharff M, de Blok CJM, et al. BMJ Open 2022;12:e057159.doi:10.1136/bmjopen-2021-057159.