Sildenafil (Viagra) voor de behandeling van erectiestoornissen

Klinische praktijk
E.J.H. Meuleman
J.Th.H. van Berkel
P. Rabsztyn
L. Damen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2337-41
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Erectiestoornis is een veelvoorkomende, maar ondergerapporteerde klacht. Het ligt in de verwachting dat het aantal hulpvragen wegens erectiestoornis met de komst van sildenafil (Viagra), het eerste effectieve orale erectiebevorderende middel, zal stijgen.

- Sildenafil is een remmer van het enzym fosfodiësterase type 5. Het veroorzaakt erectie van de penis, doordat het relaxatie van het gladde spierweefsel van het zwellichaam instandhoudt.

- De eerste klinische resultaten laten zien dat de behandeling met sildenafil veilig en effectief is, mits voorgeschreven door een seksuologisch bekwaam arts.

- Erectiestoornis is en blijft een symptoom dat primair een causale behandeling behoeft.

Zie ook de artikelen op bl. 2332, 2333 en 2348.

De impotente man wordt in de literatuur omschreven als ‘de meest tragische figuur op het podium van het menselijk drama’. 1 De recente ophef rondom de introductie van sildenafil (Viagra) onderstreept deze notie en bewijst dat seksualiteit een essentieel aspect van de kwaliteit van leven is. De hier bedoelde impotentie, liever ‘erectiestoornis’ (impotentia erigendi), is in de Diagnostic and stastistical manual of mental disorders(DSM)-IV voor psychische stoornissen en gedragsstoornissen gedefinieerd als een blijvend of terugkerend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of te behouden tot aan de voltooiing van de seksuele activiteit. 2 Niet ieder falen van de erectie dient echter beschouwd te worden als een stoornis. Men spreekt daarvan pas als de afwijking het de man onmogelijk maakt deel te nemen aan de seksuele (inter)actie zoals hij dat zou willen en als de afwijking duidelijk lijden of relatieproblemen veroorzaakt.3

Een erectiestoornis is een veelvoorkomende klacht, vooral bij oudere mannen. In de literatuur zijn de cijfers over de prevalentie verwarrend, omdat deze enerzijds sterk afhankelijk zijn van de gehanteerde definitie van erectiestoornis (alleen falen van de erectie of een falen dat gepaard gaat met duidelijk lijden of relatieproblemen) en anderzijds van de wijze van vragen bij het bevolkingsonderzoek. Zo blijkt uit Amerikaans onderzoek dat bijna 6 van de mannen in de leeftijd van 18 tot 55 jaar wel eens een erectiestoornis ervaart.4 Bij mannen boven de 65 is dit zelfs 60-70. Recent Nederlands onderzoek daarentegen wees uit dat ‘slechts’ 9,4 van de mannen onafhankelijk van leeftijd wel eens een sek-sueel probleem ervaart: ejaculatiestoornis bij 4,8, erectiestoornis bij 2,7 en een libidostoornis bij 1,9.5 Kennelijk ervaart lang niet iedereen een erectiestoornis als een probleem. Bovendien is het opvallend dat niet de erectiestoornis, maar een ejaculatiestoornis in Nederland het frequentst ervaren seksuele probleem is en dat de erectiestoornis als ervaren probleem met het stijgen van de leeftijd niet toeneemt. Gezien het feit dat slechts 2 promille van de mannen die per jaar hun huisarts consulteren als klacht ‘erectiestoornis’ naar voren brengt, is een groot deel van de ouder wordende populatie bereid om een verminderde erectie te accepteren of men heeft er moeite mee daarover te praten.6 Wellicht speelt het feit dat de huidige somatische behandelingsvormen invasief zijn (zoals injectietherapie) en vooral in de tweede lijn toegepast worden, een belangrijke rol in deze onderrapportage en zal de komst van sildenafil het aantal hulpvragen in de eerste lijn doen toenemen.

Op 27 maart 1998 heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration sildenafil geregistreerd en inmiddels loopt de registratieprocedure voor Europa (waaronder Nederland). Welke plaats zal sildenafil bij de behandeling van erectiestoornis in Nederland innemen en hoe moet de arts ermee omgaan?

pathofysiologie van de erectie

Aan een erectiestoornis kunnen globaal 3 mechanismen ten grondslag liggen: (a) verstoring van de prikkeloverdracht in of vanuit het centrale zenuwstelsel (neurogene/psychogene stoornis); (b) onvoldoende drukopbouw in het zwellichaam door een falende bloedtoevoer (arteriogene stoornis); (c) disfunctie van het zwellichaam ten gevolge van degeneratie of door een lokaal falende prikkeloverdracht (venocaverneuze stoornis).7

Leeftijd, chronische ziekte en het gebruik van geneesmiddelen zijn de belangrijkste oorzakelijke factoren voor erectiestoornis. 89 Veelvoorkomende specifieke factoren zijn hypertensie, roken, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, nierinsufficiëntie, hypogonadisme, neurologische of psychiatrische ziekten en urogenitale ingrepen. Naast medische kunnen ook relationele factoren een belangrijke rol spelen. Meestal is een erectiestoornis het gevolg van een combinatie van factoren.

De erectie maakt integraal deel uit van de seksuele cyclus. Deze cyclus wordt bij de man in 4 fasen onderverdeeld: libidofase; opwindings- en erectiefase; orgasme- en ejaculatiefase; relaxatie- en decongestiefase. Bancroft vat deze processen samen met de term ‘psychosomatische cirkel van seks’.10 Dat het een vaste sequentie van psychische en fysiologische processen betreft, geeft aan dat stoornissen in elk der fasen tot problemen in andere kunnen leiden. Zo zijn sommige vormen van erectiestoornis het gevolg van een opwindingsstoornis ten gevolge van een afwezige of verminderde libido. Andere vormen zijn het gevolg van premature ejaculatie. Verminderde libido kan het gevolg zijn van een erectiestoornis of van een ejaculatiestoornis.

Seksueel gedrag

Seksueel gedrag is van twee processen afhankelijk: de seksuele motivatie en het eigenlijke seksuele gedrag, dat door de motivatie wordt bepaald. Beach sprak van de tweeledige aard van seksuele opwinding en seksuele handeling.11 In de etnologische literatuur spreekt men van ‘appetitive’ en van consumptieve elementen van seksueel gedrag. Seksuele motivatie ontstaat door integratie van sensorische prikkels (visus, reuk, tast, gehoor en smaak) in hogere hersencentra onder de bij de mens obligate invloed van androgenen.12 Vertaling in feitelijk seksueel gedrag vindt plaats door modulatie (stimulatie of inhibitie) van centrale en perifere neurale centra, waarbij verschillende neurotransmitters betrokken zijn.13

Uit recent onderzoek is duidelijk geworden dat neuronen in het limbische systeem in verbinding met de basolaterale amygdala en het ventrale striatum een rol spelen in seksuele motivatie, terwijl het mediale preoptische gebied en het voorste deel van de hypothalamus een rol spelen in de consumptieve aspecten van het mannelijke seksuele gedrag.14 Op het niveau van het mesencefalon en de medulla oblongata spelen de periaquaductische grijze stof en de nucleus paragigantocellularis een modulerende, voornamelijk inhiberende rol. Op het niveau van het ruggenmerg worden de seksuele motorische patronen gegenereerd in sympathische (niveau: T11-L2), parasympathische (niveau: S2-S4) en somatische (niveau: S2-S4) neurale netwerken. Deze netwerken worden geactiveerd (men spreekt van psychogene erectie) of geïnhibeerd door de afdalende vezels uit de hogere centra of door de somatosensorische input van de glans penis (men spreekt van reflex-erectie).15

Fysiologie van de erectie

De penis is dus zowel sympathisch, parasympathisch als somatisch geïnnerveerd. De somatische innervatie verloopt via de N. dorsalis penis, een eindtak van de N. pudendus, die samengesteld is uit motorische vezels voor het dwarsgestreepte spierweefsel van de bekkenbodem en uit sensibele vezels voor de glans penis, de penishuid en de scrotale huid. De autonomezenuwoverdracht verloopt via het pelviene ganglion en de pelviene plexus, dorsaal van de blaas gelokaliseerd, waar de sympathicus en de parasympathicus een netwerk vormen. Vandaaruit wordt het zwellichaam door talloze zenuwtakjes (de Nn. erigentes) geïnnerveerd. Erectie komt tot stand door de parasympathische output van de Nn. erigentes in het zwellichaam. Hierbij komen verschillende neurotransmitters vrij, waarvan stikstofmonoxide (NO) de belangrijkste is.16 NO komt zowel aan de zenuw-spiersynaps als aan het caverneuze endotheel vrij. NO diffundeert zonder tussenkomst van een receptor vlot door de membraan van de caverneuze gladde spiercel, waardoor deze relaxeert (figuur).

Relaxatie van het caverneuze spierweefsel vormt de basis van de erectie. Microscopisch bestaat het corpus cavernosum uit een labyrint van caverneuze ruimten (sinussen), die gevormd worden door fibromusculaire trabekels, bekleed met endotheel. De aanvoer van bloed geschiedt via de gepaarde A. pudenda interna, die ontspringt aan de A. iliaca interna. De A. cavernosa, een eindtak van de A. pudenda interna, voorziet het corpus cavernosum van bloed via de kurkentrekkervormige Aa. helicinae die in de sinussen uitmonden en gekenmerkt zijn door een dikke musculaire wand, waarmee de bloedtoevoer wordt gereguleerd. In de periferie van het zwellichaam, onder de tunica albuginea, zijn de afvoerende venen gelokaliseerd. Door relaxatie van de gladde spiercellen treedt dilatatie van de Aa. helicinae en de sinussen op, waardoor de bloedstroom naar het zwellichaam toeneemt. Hierdoor stijgt de intracaverneuze druk en wordt de veneuze afvoer door het uitrekken van de afvoerende venen onder de tunica albuginea afgeknepen. Dit leidt tot een afname van de veneuze afvoer met rigiditeit (stijfheid) als gevolg. In erectie is de intracaverneuze druk de resultante van de druk in de A. cavernosa en de weerstand in de gecomprimeerde venen. Het zwellichaam is hiermee een arterioveneuze shunt, waar in rust een veneuze bloeddruk en in erectie een arteriële bloeddruk heerst. In rust is de totale bloedstroom in de A. cavernosa circa 4 ml/min. Onmiddellijk in het begin van erectie verzesvoudigt de bloedstroom tot 24 ml/min, om in volle erectie weer op uitgangsniveau terug te keren. Erectiedruk boven het niveau van de systemische bloeddruk ontstaat door contractie van de somatisch geïnnerveerde M. bulbocavernosus en M. ischiocavernosus. Deze spelen ook een rol bij de emissie van semen uit de urethra bij de ejaculatie.

Na het orgasme, in de relaxatiefase, treedt onder invloed van de sympathische output van de Nn. erigentes constrictie op van de Aa. helicinae en van de sinussen door tonusverhoging van de gladde spiercellen. Het resultaat is een afname van arteriële bloedstroom, samenvallen van de sinussen, decompressie van de venen en toename van de veneuze afvloed: de penis verslapt.

sildenafil

Sildenafil is een methylpiperazinecitraat met de moleculaire formule C29H37O11N6S en een molecuulmassa van 666,7. Het is een specifieke remmer van het enzym fosfodiësterase type 5 (PDE-5). Er zijn 6 isovormen van PDE bekend, waarvan in het zwellichaam vooral de typen 2, 3 en 5 voorkomen.17 Het vrijkomen van de neurotransmitter NO in het zwellichaam is de aanzet voor het ontstaan van een erectie. In de gladde spiercel van het zwellichaam activeert NO het enzym guanylaatcyclase, dat guanosinetrifosfaat omzet in cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP). cGMP verlaagt de Ca++-concentratie in de cel, waardoor relaxatie optreedt.

Sildenafil remt PDE-5 en daardoor de omzetting van cGMP in het inactieve GMP (zie de figuur).18 Het wordt na orale inname snel geresorbeerd en is na gemiddeld 19 min werkzaam. De maximale plasmaconcentratie wordt na 1 h bereikt. Meer dan 95 is aan plasma-eiwit gebonden en de halfwaardetijd bedraagt 3-5 h. Sildenafil wordt afgebroken in de lever.19

De werking van sildenafil verschilt wezenlijk van die van de thans gangbare medicamenteuze erectiebevorderende middelen, omdat het niet de vorming van cGMP activeert, maar de werking ervan potentieert. Hierdoor werkt het alleen bij patiënten in staat van seksuele opwinding.

Uitgevoerde klinische onderzoeken

Voordat sildenafil in april 1998 in de USA werd geïntroduceerd, hadden 4500 patiënten deelgenomen aan 71 klinische trials.20 Recentelijk beschreef de Sildenafil Study Group de belangrijkste resultaten van verschillende onderzoeken.21 In een dosis-responsonderzoek gaf 74 van de patiënten een verbetering van de erectie aan bij een dosering van 50 mg. Dit liep op tot 82 bij een dosering van 100 mg, terwijl dat in een vergelijkbare placebogroep bij slechts 22 het geval was. Van de 92 van de patiënten die in een ongeblindeerd onderzoek doorgingen, melde 69 een positieve respons, zodat de uiteindelijke respons op 63,5 ligt. Deze resultaten werden ook gezien bij patiënten met een organische stoornis van de erectie, zoals diabetes mellitus of een dwarslaesie. De optimale dosering moet nog bepaald worden; wel is duidelijk dat de effectiviteit toeneemt bij hogere doseringen, maar ook de bijwerkingen. In de Nederlandse registratieaanvraag is de aanbevolen startdosis 50 mg; die kan naar behoefte naar boven (maximaal 100 mg) of naar beneden (minimaal 25 mg) worden bijgesteld. Deze aanbeveling is overigens niet opgenomen in de nieuwe beslisboom ‘Diagnostiek en behandeling van erectiestoornissen’, die momenteel in voorbereiding is (zie onder ‘beschouwing’). In deze richtlijn is de aanbevolen startdosis 25 mg, die naar behoeven naar boven (50 mg en 100 mg) kan worden bijgesteld.

Bijwerkingen

De route NO ? guanylaatcyclase ? cGMP ? PDE speelt als chemisch boodschappersysteem een rol in talrijke fysiologische processen. Farmacologische beïnvloeding daarvan geeft bijwerkingen, ondanks het feit dat sildenafil selectief voor PDE-5 is. Bij een dosering van 100 mg ervaart 10-20 van de patiënten bijwerkingen. Die zijn het gevolg van de aanwezigheid van PDE en met name PDE-5 in andere weefsels dan caverneus weefsel (met name bloedplaatjes en vasculair glad spierweefsel). In de klinische onderzoeken waren de bijwerkingen mild en van tijdelijke aard. Deze omvatten hoofdpijn, opvliegers, dyspepsie, neusverstopping en visusstoornis. In tegenstelling tot recente publicaties in de media kan sildenafil in de klinische onderzoeken niet in verband gebracht worden met een systematisch verhoogde kans op fatale cardiovasculaire aandoeningen. Er is wel een casuïstische mededeling van een acuut myocardinfarct bij een 65-jarige man, dat werd toegeschreven aan sildenafilgebruik.22 Ook is duidelijk dat juist bij oudere mannen met een erectiestoornis de kans op ischemische hartziekten hoger is,23 en dat seksuele activiteit gepaard kan gaan met een aanzienlijke belasting van het cardiovasculaire systeem. Bovendien kan de interactie tussen sildenafil en organische nitraten, zoals nitroglycerine in pleisters en sublinguale tabletten, tot scherpe bloeddrukdalingen leiden. Derhalve geldt het gebruik van nitraten als een contra-indicatie voor het gebruik van sildenafil. Uit de ‘Massachusetts male aging study’ blijkt dat ongeveer 5 van de mannen met een erectiestoornis nitraten gebruikt.2 In overleg met de behandelend arts kan de patiënt eventueel overschakelen op een ander middel. Behalve in combinatie met nitraten zijn er geen contra-indicaties voor sildenafil.

beschouwing

Ofschoon er nog geen langetermijnresultaten bekend zijn, lijkt sildenafil een effectieve en veilige behandeling voor mannen met een erectiestoornis. De arts moet, zoals bij elke medicamenteuze behandeling van erectiestoornis, bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek aandacht hebben voor 5 kernvragen: (a) wat is de klacht? (b) wat is de ontstaansgeschiedenis? (c) wat verwachten de patiënt en diens partner? (d) wat is voor deze patiënt de beste behandeling, en (e) wat zijn daarvan de risico's? Hierbij dient de arts de patiënt vooral te wijzen op de cardiale risico's die verbonden zijn aan seksuele inspanning.

De in 1995 geïntroduceerde beslisboom voor diagnostiek en behandeling van erectiestoornissen,24 en de brochure Zelfinjectietherapie bij erectiestoornissen in de huisartsenpraktijk, die werd uitgegeven ter ondersteuning van een landelijk nascholingsprogramma waaraan in 1997 in totaal 1000 van de 7000 Nederlandse huisartsen deelnamen, kunnen daarbij hulp bieden.25 Momenteel is een nieuwe beslisboom, waarin orale erectiebevorderende medicatie als behandelingsmogelijkheid is opgenomen, in voorbereiding. De arts die zich laat verleiden om klakkeloos recepten uit te schrijven zonder naar ‘de man achter de penis’ te kijken,26 loopt het gevaar om behandelbare aandoeningen of achterliggende fysieke, seksuele en relationele factoren over het hoofd te zien.

Een erectiestoornis is en blijft een symptoom dat primair een causale behandeling behoeft. Bij de therapiekeuze hebben de patiënt en diens partner na het bespreken van de therapeutische opties het laatste woord, waarbij het voor de hand ligt dat voor de minst ingrijpende en effectiefste behandeling gekozen wordt. Binnenkort wordt fentolamine als oraal erectiebevorderend middel in de USA geregistreerd en inmiddels zijn klinische onderzoeken gestart naar het effect van sildenafil op vrouwelijke seksualiteit,27 en naar de werkzaamheid van langwerkende preparaten, die dagelijks en dus onafhankelijk van geplande seksuele activiteit ingenomen kunnen worden. Het voordeel van deze laatste preparaten boven de sildenafilpil, die 1 uur vóór de coïtus moet worden ingenomen, lijkt dat seksuele activiteit niet gepland hoeft te worden en dus spontaner wordt.

Betekenen deze ontwikkelingen de doodssteek voor de thans gangbare tweedelijnsbehandelingen, zoals seksuologische counseling, zelfinjectietherapie,28 vacuümtherapie,29 vasculair reconstructieve therapie30 of implantatie van een erectieprothese?31 Zeker zal een groot deel van de mannen met een erectiestoornis met orale therapie in de eerste lijn geholpen kunnen worden. Bij een aantal zal de behandeling gecombineerd moeten worden met seksuologische begeleiding of andere erectieondersteunende therapie. De mannen met de ernstiger vasculaire of caverneuze aandoeningen zullen onvoldoende reageren op orale therapie en blijven aangewezen op de thans gangbare behandelingen.

Wij danken W.L.Diemont, internist-nefroloog, afdeling Interne Geneeskunde, voor zijn commentaar op het manuscript.

Dr.E.J.H.Meuleman is lid van de adviesraad van Pfizer ten behoeve van de introductie van Viagra in Nederland.

Literatuur
  1. Geciteerd in: Kaplan JH. Impotence introduction. PostgradMed 1983;74:181.

  2. American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bijde diagnostische criteria van de DSM-VI. 4e druk. Lisse: Swets &Zeitlinger, 1998.

  3. World Health Organization. De ICD-10 classificatie vanpsychische stoornissen en gedragsstoornissen. Klinische beschrijvingen endiagnostische richtlijnen. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1994.

  4. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ,McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: resultsof the Massachusetts male aging study. J Urol 1994;151:54-61.

  5. Diemont WL, Vruggink PA, Doesburg W, Meuleman EJH.Prevalence of sexual problems in the Dutch population. Int J Impotence Res1996;8:201.

  6. Broekman CPM. Patiënten met erectieproblemen bij dehuisarts. NISSO studies nr 9. Delft: Eburon, 1991.

  7. Krane RJ, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Impotence. NEngl J Med 1989;321:1648-59.

  8. Schiavi RC, Rehman J. Sexuality and aging. Urol Clin NorthAm 1995;22:711-26.

  9. Forman R, Gilmour-White S, Forman N. Drug-inducedinfertility and sexual dysfunction. Cambridge: Cambridge University Press,1996.

  10. Bancroft J. The biological basis of human sexuality. In:Bancroft J, editor. Human sexuality and its problems. 2nd ed. Edinburgh:Churchill Livingstone, 1989:12-88.

  11. Everitt BJ. Neuroendocrine mechanisms underlyingappetitive and consummatory elements of masculine sexual behaviour. In:Bancroft J, editor. The pharmacology of sexual function and dysfunction.Amsterdam: Excerpta Medica, 1995:15-31.

  12. O'Carroll RE, Shapiro C, Bancroft J. Androgens,behaviour and nocturnal erection in hypogonadal men: the effects of varyingthe replacement dose. Clin Endocrinol (Oxf) 1985;23:527-38.

  13. Sachs BD. Context-sensitive variation in the regulationof erection. In: Bancroft J, editor. The pharmacology of sexual function anddysfunction. Amsterdam: Excerpta Medica, 1995:97-108.

  14. Baum MJ. Reassessing the role of medial preopticarea/anterior hypothalamic neurons in appetitive aspects of masculine sexualbehavior. In: Bancroft J, editor. The pharmacology of sexual function anddysfunction. Amsterdam: Excerpta Medica, 1995:133-55.

  15. McKenna KE. Central control of penile erection. J ImpotRes 1998;10 Suppl 1:S25-S34.

  16. Moncada S, Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway.N Engl J Med 1993;329:2002-12.

  17. Jeremy JY, Ballard SA, Naylor AM, Miller MAW, AngeliniGD. Effects of sildenafil, a type-5 cGMP phosphodiesterase inhibitor, andpapaverine on cyclic GMP and cyclic AMP levels in the rabbit corpuscavernosum in vitro. Br J Urol 1997;79:958-63.

  18. Boolell M, Allen MJ, Ballard SA, Gepi-Attee S, MuirheadGJ, Naylor AM, et al. Sildenafil: an orally active type 5 cyclic GMP-specificphosphodiesterase inhibitor for the treatment of penile erectile dysfunction.Int J Impot Res 1996;8:47-52.

  19. Eardly I, Brook J, Yates PK, Wulff MB, Boolell M.Sildenafil (ViagraTM), a novel oral treatment with rapid onset ofaction for penile erectile dysfunction. Br J Urol 1997;79(Suppl4):66.

  20. The FDA's clinical review of the studies, approvalletter and labeling: ‘Joint clinical review’ for NDA - 20-895,internet at: www.fda. gov/cder/news/viagra.htm.

  21. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD,Wicker PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction.Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998;338:1397-404.

  22. Feenstra J, Drie-Pierik RJHM van, Laclé CF,Stricker BHCh. Acute myocardial infarction associated with sildenafil. Lancet1998;352:957-8.

  23. Greenstein A, Chen J, Miller H, Matzkin H, Villa Y, BrafZ. Does severity of ischemic coronary disease correlate with erectilefunction? Int J Impot Res 1997;9:123-6.

  24. Meuleman EJH, Drenth J, Driel MF van, Lycklama àNijeholt AAB. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling vanerectiestoornissen. Ned TijdschrGeneeskd 1995;139:1874-9.

  25. Zelf injectietherapie bij erectiestoornissen in dehuisartsenpraktijk. Round table conference, 22 augustus 1997. Zeist: MedicomExcel, 1997.

  26. Hengeveld MW. Somatisering van erectiestoornissen door dekomst van sildenafil. Ned TijdschrGeneeskd 1998;142:2333-6.

  27. Meijer van Putten JB. Twee maanden Viagrabuitenlands nieuws.Ned TijdschrGeneeskd 1998;142:1576.

  28. Deventer CP van, Meuleman EJH, Bierkens PB, Sabbe BGC,Smals AGH. Ervaringen met intracaverneuze auto-injectie ter behandeling vanerectiestoornissen. Ned TijdschrGeneeskd 1993;137:408-12.

  29. Meuleman EJH. Ervaringen met een vacuümapparaat bijde behandeling van erectiestoornissen.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:412-6.

  30. Leliefeld HHJ, Peulen GJA. Cavernoveneuze lekkage, eenchirurgisch behandelbare oorzaak van impotentia erigendi.Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:1265-7.

  31. Tuyn EA, Meuleman EJH, Sabbe BGC, Bierkens PB. Ervaringenvan patiënten met de hydraulische erectieprothese.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:518-22.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis St. Radboud, afd. Urologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.E.J.H.Meuleman, uroloog-androloog; J.Th.H.van Berkel, assistent-geneeskundige; P.Rabsztyn, seksuoloog; mw.L.Damen, verpleegkundige.

Contact dr.E.J.H.Meuleman

Gerelateerde artikelen

Reacties