Somatisering van erectiestoornissen door de komst van sildenafil

Opinie
M.W. Hengeveld
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2333-6
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2332, 2337 en 2348.

Met het ter beschikking komen van het orale erectiebevorderende middel sildenafil (Viagra) is een voorlopig hoogtepunt bereikt in een proces dat al twee decennia gaande is: de ontwikkeling van steeds meer somatische behandelingen voor mannelijke seksuele disfuncties. Dit leidt zowel bij artsen als bij patiënten tot een toename van de neiging om seksuele klachten lichamelijk te verklaren en te behandelen, dus tot somatisering van seksuele disfuncties. De eerste stappen in deze ontwikkeling waren meteen de ingrijpendste: het implanteren van erectieprothesen en het afbinden van de veneuze afvoer van de penis bij erectiestoornissen.1 Deze drastische ingrepen worden - in ons land - zelden tot nooit meer gedaan. Vooral de komst van de in de corpora cavernosa injiceerbare gladdespierverslappers, zoals papaverine, fentolamine en alprostadil, heeft geleid tot een grote betrokkenheid van de urologen bij de behandeling van erectiestoornissen.2 De minder invasieve, maar toch ook tamelijk bewerkelijke vacuümpomp wordt weinig toegepast.3 Het grootste bezwaar van deze - op zich doeltreffende - behandelmethoden is de kunstmatigheid van de erectie, die geheel onafhankelijk van seksueel verlangen of opwinding kan worden bewerkstelligd. De eerste effectieve orale farmaca bij mannelijke seksuele disfuncties waren de serotonineheropnameremmers, bijvoorbeeld clomipramine en paroxetine, voorgeschreven aan mannen met een voortijdig orgasme (ejaculatio praecox).4 Maar nu is er dan een oraal medicament dat bij een groot percentage van de mannen met erectiestoornissen van uiteenlopende origine het totstandkomen van een natuurlijke erectie bij seksuele prikkeling bevordert.5

De introductie dit voorjaar van sildenafil in de Verenigde Staten heeft geleid tot opmerkelijk veel ophef in de media, ook in Nederland, en tot een ware stormloop op artsen en apothekers. Kennelijk spreekt het verkrijgbaar zijn van een eenvoudig in te nemen middel ter bevordering van de erectiele potentie enorm aan. De vraag is wat de betekenis van de introductie van sildenafil zal zijn voor mannen met erectiestoornissen. Zal hun aantal toenemen? Wat zijn de gevolgen van deze somatisering van een seksueel probleem? Wie gaan deze patiënten behandelen? Wat worden de indicaties en contra-indicaties voor de erectiepil? En: wie moet dat betalen?

erectiefalen: normaal of ziekte?

De erectiestoornis wordt gedefinieerd als het aanhoudende of recidiverende onvermogen om een adequate erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Niet ieder incidenteel of blijvend falen van de erectie dient echter beschouwd te worden als een stoornis. Men spreekt pas van een stoornis als de erectiezwakte het de man onmogelijk maakt deel te nemen aan de seksuele (inter)actie zoals hij dat zou willen en duidelijk lijden of relatieproblemen veroorzaakt.6 7 Het subjectieve oordeel van de patiënt - en van zijn eventuele partner - is daarom uiteindelijk bepalend voor de vraag of het erectieprobleem geclassificeerd dient te worden als een ziekte of als een bij het gewone leven behorende narigheid of kwaal. Dit oordeel van de patiënt hangt natuurlijk af van wat deze als normaal beschouwt. Is het normaal om onder alle omstandigheden een stijve penis te krijgen wanneer een man dat wenst? Is een erectie normaal, ook als er geen echt seksueel verlangen is of als er problemen zijn in de relatie? Moet een oudere man verwachten geregeld spontaan goede erecties te hebben? De persoonlijke norm van de man wordt bepaald door zijn ideaal. En dit ideaal wordt weer beïnvloed door de publieke opvattingen van de tijd en de cultuur.

Dit verklaart waarom de cijfers over de prevalentie van erectiestoornissen zo verschillen. Bovendien maakt dit het aannemelijk dat de komst van een eenvoudig in te nemen medicament voor erectieproblemen zal resulteren in een toename van de incidentie en mogelijk ook van de prevalentie van erectiestoornissen: de verwachting dat een kwaal, waar een man zich bij had neergelegd, toch misschien te verhelpen is, leidt ertoe dat de man de kwaal niet meer accepteert en er behandeling voor zoekt. De grens tussen normaal seksueel functioneren en seksueel disfunctioneren is niet scherp en verschuift onder invloed van de veranderende opvattingen van de man. De somatisering van seksuele disfuncties zal kunnen leiden tot de mythe dat alleen perfect seksueel functioneren normaal is.

De nadrukkelijke verklaring van de producent dat sildenafil uitsluitend is getest bij mannen met een erectiestoornis en niet bedoeld is voor het verbeteren van niet-problematische seksualiteit heeft daarom weinig betekenis. Het middel zal de erectie verbeteren over het hele continuüm: van het totaal en altijd uitblijven van de erectie tot een lichte afwijking van de immer optredende perfecte erectie.

Falende erecties leiden tot ‘Veel mismoedigheid en schaamte, veel zuchten en tranen’, aldus Kousbroek.8 Weliswaar stelt men dat vrijen heel goed mogelijk is zonder erectie, mits het seksuele repertoire van de man bestaat uit meer dan louter de coïtus in de missionarissen- of zendelingenhouding (liggend, de man bovenop). Toch is het moeilijk seksueel opgewonden te raken en tot een orgasme te komen met een slappe penis; het vrijen zal dan nog vooral plaatsvinden ten behoeve van de partner. Het is maar de vraag hoeveel paren seksueel actief en tevreden blijven wanneer de man zelden of nooit meer een erectie krijgt. De man lijdt bovendien niet alleen, omdat zijn penis niet naar verwachting reageert, maar ook vanwege de symbolische betekenis die hij aan het mannelijk orgaan toekent. De potente fallus is geassocieerd met macht, prestatie en jeugd, de slappe penis met zwakte, falen en ouderdom. Zoals men de grens tussen cosmetische en plastische chirurgie op verschillende plaatsen kan trekken, evenzo kan men het oneens zijn over de vraag waar de grens ligt tussen de erectiele disfunctie als een bij het leven behorend inconveniënt of als een ernstige aandoening. Afhankelijk daarvan zal men sildenafil beschouwen als een ‘lifestyle drug’, een middel dat het leven kan veraangenamen, of als een echt geneesmiddel.

gevolgen van de komst van sildenafil

Welke plaats zal sildenafil (en andere orale erectiebevorderende medicatie) gaan innemen in het arsenaal van behandelmogelijkheden van patiënten met een erectiestoornis? Dit zal vooral afhangen van de effectiviteit in de dagelijkse praktijk en van de bijwerkingen die op langere termijn zullen blijken. Elk nieuw medicament wekt aanvankelijk te hoge verwachtingen en krijgt pas op den duur zijn plaats in de rangorde van behandelvormen. Waarschijnlijk zal over het algemeen een kort vóór de seksuele activiteit in te nemen pil verkozen worden boven een intracaverneuze injectie of een vacuümpomp.

Seksuoloog

Ook is nu al de ervaring dat de meeste mannen de voorkeur hebben voor een somatische behandeling boven een psychoseksuologische therapie. Men wil dikwijls liever niet onder ogen zien dat psychische of relationele problemen een rol kunnen spelen. Een psychoseksuologische behandeling kost bovendien meer tijd, is ingewikkelder, biedt geen garantie op direct succes en kan beleefd worden als een emotioneel belastende of zelfs bedreigende onderneming.

Toch zullen niet alle mannen geholpen kunnen worden met de erectiepil en zullen zij over moeten stappen op een andere therapie. Ook wanneer de orale medicatie effectief is, kan blijken dat psychische of relationele problemen een bevredigende seksuele relatie in de weg staan. In dergelijke gevallen zullen de patiënten alsnog in aanmerking komen voor een psychoseksuologische behandeling.

Huisarts

Het beschikbaar komen van orale erectiebevorderende medicatie zal sterk bijdragen aan de somatisering van de erectiestoornis. Het wordt steeds meer een legitiem, medicamenteus behandelbaar probleem in plaats van een ‘beschamend gevolg van een probleem tussen de oren’. Mannen met een erectiestoornis zullen daarom niet snel meer naar een seksuoloog worden verwezen. Aan de andere kant valt door deze medische legitimatie te verwachten dat in het algemeen de drempel om seksuele problemen voor te leggen aan de huisarts zal worden verlaagd. Hierdoor zal de incidentie van seksuele stoornissen in de huisartsenpraktijk toenemen, waardoor uiteindelijk wellicht meer patiënten naar de seksuoloog zullen worden verwezen.

Uroloog

Ook de uroloog zal waarschijnlijk in eerste instantie niet dikwijls meer betrokken worden bij de behandeling van erectiestoornissen. In de Verenigde Staten werd de eerste twee weken nog 80 van de recepten voor sildenafil door urologen geschreven, maar daarna 80 door eerstelijnsartsen (‘primary care’). Alleen voor nadere somatische diagnostiek of een invasievere behandeling zal de uroloog nog worden geconsulteerd.

indicatiestelling door de huisarts

Zoals gezegd zullen huisartsen meer geconfronteerd worden met patiënten met seksuele klachten. Dit betekent dat zij zich op dit gebied meer zullen moeten bekwamen.

Anamnese

Bij iedere patiënt met een erectiestoornis dient een zorgvuldige anamnese te worden afgenomen om te achterhalen wat de aard en de ernst van de klachten zijn, of er andere seksuele disfuncties zijn, of er behandelbare somatische (bijvoorbeeld medicamenteuze) oorzaken zijn, wat de psychische betekenis van de erectiestoornis is voor de betrokkene, welke rol de partner en de relatie bij het probleem spelen en wat de verwachtingen van patiënt en zijn partner zijn.9 Pas dan, na uitsluiting bovendien van de somatische contra-indicaties,5 kan de huisarts behandeling met sildenafil overwegen.

Een erectiestoornis komt niet alleen

Het voorschrijven van de erectiepil zonder goed te kijken naar ‘de man achter de penis’ kan tot complicaties leiden, vooral in de relatie met zijn partner. Erectiestoornissen gaan vaak niet alleen: bij een hoog percentage van de partners worden ook seksuele disfuncties aangetroffen, hetzij als oorzaak, hetzij als gevolg van het erectieprobleem.10 Een erectieprobleem dat ontstaan is als gevolg van gebrek aan seksueel verlangen bij de vrouw kan niet worden verholpen met sildenafil. Een vrouw die geen zin (meer) heeft in vrijen, omdat haar man niet goed in staat is tot tederheid en erotisch gedrag, zal niet blij zijn met zijn fraaie erecties. In een machtsstrijd over de frequentie van seksueel contact kan sildenafil misbruikt worden (‘Neem die erectiepil nou!’ of: ‘Nu héb ik de pil genomen en heb jij geen zin!’). Een ruziënd echtpaar zonder erectie wordt dan een ruziënd echtpaar mét erectie.

Een door de producent opgegeven beperking van het indicatiegebied is dat er wel sprake moet zijn van seksueel verlangen en van opwinding, omdat sildenafil anders niet werkzaam zou zijn. Hiermee wordt echter onderschat hoeveel wisselwerking er is tussen verlangen, opwinding en erectie. Het innemen van een erectiebevorderende pil leidt op zich al tot seksueel verlangen en opwinding, en het waarnemen (ook interoceptief) van de eigen erectie is een sterke seksuele prikkel. Het is daarom waarschijnlijk dat een aantal mannen met een erectiezwakte ten gevolge van een verminderd seksueel verlangen of een opwindingsstoornis ook baat zal hebben bij sildenafil.

financiële vergoeding

Of de erectiestoornis in het algemeen een aandoening is waarvoor de ziektekostenverzekeraar de behandeling moet vergoeden is een politieke beslissing. Het valt te hopen dat oneigenlijke motieven, voortkomend uit een al of niet bewuste afwijzing van seksualiteit (bijvoorbeeld: seksuele problemen zijn geen gezondheidsprobleem) hierbij geen rol zullen spelen. Bij afzonderlijke patiënten zal het meestal wel mogelijk zijn om vast te stellen of het gaat om een licht probleem waarmee valt te leven of om een ernstig probleem dat gepaard gaat met ernstig lijden. De arts zal daarbij moeten afgaan op het subjectieve oordeel van de patiënt zelf. De omvang van eventueel misbruik of zwarte handel zal waarschijnlijk, als de eerste hausse achter de rug is omdat de effecten toch niet zo spectaculair zijn of de bijwerkingen te hinderlijk, relatief gering blijken. Wat zal de behandeling van de gemiddelde patiënt met een erectiestoornis gaan kosten?

Kostenschatting

Afgaand op een onderzoek in huisartsenpraktijken in de regio Rotterdam is de gemiddelde leeftijd van de patiënt die nu de huisarts raadpleegt vanwege een erectiestoornis 54 jaar, met als hoogste leeftijd 79 jaar.11 Een psychoseksuologische behandeling van een dergelijke patiënt en zijn partner, met een kans van circa 50 op blijvend succes,12 zal ongeveer ƒ 2000,- kosten (gebaseerd op gemiddeld 12 zittingen van 30-45 min elk). De niet-geslaagde behandelingen meegerekend moet per geslaagde behandeling dus ongeveer ƒ 4000,- worden geïnvesteerd. Gesteld dat de patiënt nog 25 jaar met een frequentie van gemiddeld 25 keer per jaar sildenafil (ongeveer ƒ 17,- per tablet) wil slikken, dan zal dit ruim ƒ 10.000,- kosten. Daar komt dan per geslaagde behandeling een klein bedrag bij voor de circa 35 van de patiënten die na enige tijd stoppen met de behandeling wegens het uitblijven van resultaat.13 Intracaverneuze zelfinjecties kosten ongeveer hetzelfde als sildenafil; hierbij stopt circa 45 van de patiënten met de behandeling, omdat deze niet bevalt en een gering percentage stopt wegens spontaan herstel van de erectie.14 Een geslaagde behandeling zal dus gemiddeld ƒ 9000,- kosten, waarbij eveneens een gering bedrag moet worden gerekend voor de uitvallers.

Het moge duidelijk zijn dat genoemde bedragen zeer ruwe schattingen zijn, gebaseerd op onvolledige en onderling onvergelijkbare gegevens. Toch geven ze een indicatie van de - mijns inziens meevallende - gemiddelde kosten van de behandeling van de patiënt met een erectiestoornis. Momenteel worden, op formele gronden, alleen de zelfinjecties met fentolamine/papaverine door de ziektekostenverzekeraar vergoed, zelfinjecties met alprostadil niet. Mocht de beslissing vallen om sildenafil te vergoeden, dan lijkt het aangewezen om voortaan ook de - goedkopere - behandeling door een erkend seksuoloog voor vergoeding in aanmerking te laten komen.

Prof.dr.M.W.Hengeveld is lid van de adviesraad van Pfizer ten behoeve van de introductie van sildenafil in Nederland.

Literatuur
  1. Hengeveld MW, Jonas U. Impotentie.Ned Tijdschr Geneeskd1982;126:103-10.

  2. Driel MF van, Zwiers W, Hooykaas JAP, Brouwer OF, BoonstraS. Injectie van papaverine in de corpora cavernosa penis ter behandeling vanimpotentia erigendi. Ned TijdschrGeneeskd 1986;130:1647-9.

  3. Meuleman EJH. Ervaringen met een vacuümapparaat bijde behandeling van erectiestoornissen.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:412-6.

  4. Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH. Paroxetinetreatment of premature ejaculation: a double-blind, randomized,placebo-controlled study. Am J Psychiatry 1994;151:1377-9.

  5. Meuleman EJH, Berkel JThH van, Rabsztyn P, Damen L.Sildenafil (Viagra) voor de behandeling van erectiestoornissen.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2337-41.

  6. American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bijde diagnostische criteria van de DSM-IV. 4e druk. Lisse: Swets &Zeitlinger, 1998.

  7. World Health Organization. De ICD-10 classificatie vanpsychische stoornissen en gedragsstoornissen. Klinische beschrijvingen endiagnostische richtlijnen. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1994.

  8. Kousbroek R. ¡Viva Viagra! NRC Handelsblad 1998, 19juni:CS2.

  9. Hengeveld MW, Moors JPC. Seksuele functiestoornissen. In:Hengeveld MW, Marwijk HWJ van, Bolk JH, redacteuren. Psychiatrie in desomatische praktijk. Een praktische gids. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum,1997:129-44.

  10. Speckens AEM, Hengeveld MW, Lycklama à NijeholtGAB, Hemert AM van, Hawton KE. Psychosexual functioning of partners of menwith presumed non-organic erectile dysfunction: cause or consequence of thedisorder? Arch Sex Behav 1995;24:157-72.

  11. Broekman CPM. Patiënten met erectieproblemen bij dehuisarts. NISSO studies nr 9. Delft: Eburon, 1991.

  12. Hawton KE, Catalan J, Fagg J. Sex therapy for erectiledysfunction: characteristics of couples, treatment outcome, and prognosticfactors. Arch Sex Behav 1992;21:161-75.

  13. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD,Wicker PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction.Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998;338:1397-404.

  14. Fallon B. Intracavernous injection therapy for maleerectile dysfunction. Urol Clin North Am 1995;22:833-45.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Medische Seksuologie, Postbus 85.500, 3500 GA Utrecht.

Contact Prof.dr.M.W.Hengeveld, psychiater-seksuoloog

Gerelateerde artikelen

Reacties