Medicamenteuze behandeling van erectiestoornissen bij cardiovasculair belaste patiënten

Klinische praktijk
E.J.H. Meuleman
J.H. Kingma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:167-71
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Een erectiestoornis is een frequent voorkomende aandoening bij cardiovasculair belaste patiënten. Sinds de komst van orale erectieondersteunende medicatie vragen patiënten zich af hoe veilig seksuele activiteit is bij cardiovasculaire ziekte in het algemeen en bij het gebruik van erectieondersteunende medicatie in het bijzonder.

- Coïtus met een vaste partner geeft geen grotere cardiovasculaire belasting dan een normale dagelijkse activiteit, zoals strijken, 2 kilometer wandelen op vlak terrein, behangen, het spelen van een partijtje golf of tuinieren.

- Het relatieve risico op myocardinfarct bij seksuele activiteit voor patiënten met een stabiele hartziekte is niet beduidend hoger dan voor gezonden.

- Er is bij sildenafilgebruikers geen verhoogde incidentie van ziekte en sterfte door hart- en vaataandoeningen.

- Sildenafil is gecontraïndiceerd bij patiënten die langwerkende nitraten gebruiken of bij wie de noodzaak bestaat van het gebruik van kortwerkende nitraten, omdat de combinatie kan leiden tot scherpe bloeddrukdaling. Er zijn geen interacties gevonden met β-blokkers, calciumantagonisten, thiazide- en lisdiuretica en angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers.

- Bij patiënten met een erectiestoornis dient men voorafgaande aan een symptomatische (medicamenteuze) behandeling aandacht te besteden aan de seksuologische, psychosociale en medische achtergronden van de stoornis.

- Secundaire preventie van atherosclerotische risicofactoren is ook van belang: regulatie van de bloeddruk, bloedsuikerconcentratie, hyperlipidemie en overgewicht, en verandering van leefstijl (stoppen met roken, aanpassing van voeding en meer lichamelijke inspanning).

- Patiënten met een te kleine cardiale belastbaarheid moet men aanraden af te zien van behandeling van de erectiestoornis.

De introductie van een effectieve orale medicamenteuze behandeling (sildenafil) voor mannen met een erectiestoornis heeft niet alleen het aantal patiënten dat kiest voor een medicamenteuze behandeling verachtvoudigd, maar ook een verschuiving van patiëntenstromen veroorzaakt (P.C.Souverein, schriftelijke mededeling, 2000).1 Bestond de behandeling vroeger hoofdzakelijk uit zelfinjectietherapie en werd deze bijna uitsluitend door de uroloog toegepast, na de komst van sildenafil schreven de huisarts (80), de uroloog (14), de internist (1,9), de psychiater (0,5) en de cardioloog (0,3) de recepten uit, waarvan 90 voor sildenafil en 9 voor zelfinjectietherapie.2 3

De erectiestoornis heeft vaak een vasculaire oorzaak en is soms zelfs het eerste symptoom van atherosclerose.4 Dit etiologisch verband is niet zo verwonderlijk als men bedenkt dat aan beide hetzelfde pathofysiologische mechanisme ten grondslag kan liggen.5-7 Bovendien hebben veel patiënten met cardiovasculaire klachten seksuele stoornissen, omdat zij bang zijn dat seksualiteit onevenredige cardiale risico's met zich meebrengt. De arts die deze patiënten behandelt, zal dan ook in toenemende mate geconfronteerd worden met de vraag: ‘Hoe veilig is seksuele activiteit in combinatie met cardiovasculaire ziekte in het algemeen en bij het gebruik van erectieondersteunende medicatie in het bijzonder’?

Op de bijsluitertekst van sildenafil gelden ‘de gelijktijdige toediening van stoffen die stikstofmonoxide afgeven (organische nitraten), ernstige leverfunctiestoornissen, hypotensie (bloeddruk 8

In dit artikel gaan wij in op de invloed van seksuele activiteit, al dan niet in combinatie met sildenafil, op het cardiovasculaire systeem en de interactie tussen sildenafil en bloeddrukverlagende middelen. Tot slot geven wij adviezen over de begeleiding van de cardiovasculair belaste patiënt op het punt van veilig en verantwoord seksueel gedrag en over de wijze waarop daarbij erectieondersteunende medicatie kan worden ingezet.

de invloed van seksuele activiteit op het cardiovasculaire systeem

Het eerste systematische onderzoek naar de vasculaire respons op seksuele activiteit bij gezonde vrijwilligers stamt uit 1974.9 Coïtus resulteert in een stijging van de bloeddruk (de systolische stijging bedraagt maximaal 100 mmHg, de diastolische maximaal 48 mmHg) en van de polsfrequentie (de stijging bedraagt maximaal 87 slagen/min). De stijging van de bloeddruk volgt de stijging van de polsfrequentie. Na het orgasme daalt de bloeddruk binnen enkele minuten tot onder het precoïtale niveau. De voor deze mate van inspanning ongewoon sterke stijging van de bloeddruk wordt toegeschreven aan perifere vasoconstrictie ten gevolge van sympathische activiteit tijdens seksuele opwinding.

Met het doel om hun patiënten te kunnen adviseren omtrent een verantwoorde seksuele revalidatie na een myocardinfarct onderzochten twee onderzoeksgroepen in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw de cardiovasculaire belasting tijdens verschillende coïtusposities (man boven/vrouw boven) en verschillende seksuele activiteiten (coïtus, masturbatie door partner, zelfmasturbatie).10 11 Zoals verwacht blijken niet-coïtale activiteiten de minste belasting te geven. Coïtus met een niet-vaste partner en met de man boven betekent de grootste cardiovasculaire belasting.

Tegenwoordig wordt de mate van cardiale belasting uitgedrukt in het ‘metabole equivalent van de taak’ (MET): 1 MET refereert aan de relatieve energiebehoefte afgemeten aan een zuurstofverbruik in rust van 3,5 ml zuurstof/kg lichaamsgewicht/min. Coïtus met een vaste partner staat gelijk aan 2-3 MET met een maximum van 5-6 MET, afhankelijk van de coïtuspositie.12 Seksuele activiteit vormt daarmee klaarblijkelijk geen grotere cardiovasculaire belasting dan een normale dagelijkse activiteit, zoals: strijken (2-4 MET), 2 kilometer wandelen op vlak terrein (3-4 MET), behangen (3-5 MET), het spelen van een partijtje golf of tuinieren (3-5 MET).13

Gering cardiovasculair risico van seksuele activiteit

Voor een gezonde volwassene is de kans op een myocardinfarct in het normale dagelijkse leven extreem laag; in de orde van grootte van één op één miljoen per uur. Voor een patiënt met een preëxistente cardiovasculaire ziekte is het risico 10 keer zo hoog. Men schat de factor waarmee het risico voor een gezonde volwassene op een myocardinfarct binnen 2 h na de coïtus stijgt op 2,5 en voor de cardiovasculair belaste patiënt op 3. Daarmee lijkt het relatieve cardiovasculaire risico van seksuele activiteit voor patiënten met een stabiele hartziekte niet beduidend hoger te zijn dan voor gezonden. In de literatuur wordt slechts in 1,5 van alle gevallen van een acuut myocardinfarct seksuele activiteit als luxerend moment vastgesteld. Veel belangrijker zijn psychische stress (11,6) en recent ontwaken (19).14

de invloed van sildenafil op het cardiovasculaire systeem

Onder invloed van vrijgekomen stikstofmonoxide (NO) door parasympathische activiteit wordt in de corpora cavernosa van de penis cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP) gevormd, hetgeen relaxatie veroorzaakt van het trabeculaire gladde spierweefsel. Die relaxatie heeft als gevolg arteriële dilatatie, leidend tot erectie van de penis. cGMP wordt weer afgebroken door fosfodiësterase type 5 (PDE-5) en dat enzym wordt geremd door sildenafil, dat zo het totstandkomen en het onderhouden van een adequate erectie bevordert.

PDE-5 wordt niet alleen in de corpora cavernosa gevonden, maar ook in de bloedplaatjes en de gladde spiercellen van de vaatwand. Remming van PDE-5 in arteriële vaten kan derhalve ook tot vasodilatatie leiden, hetgeen verklaart waarom sildenafil een zeker bloeddrukverlagend effect heeft. Bij gezonde proefpersonen wordt na orale toediening van 100 en 200 mg sildenafil een gemiddelde bloeddrukdaling gezien van 10 mmHg, die onafhankelijk is van de dosis. Deze bloeddrukdaling treedt na circa 3 h op en is van voorbijgaande aard.15 Bijwerkingen zoals hoofdpijn (16), opvliegers (10), duizeligheid (2) en (orthostatische) hypotensie (16 Bij patiënten met angina pectoris worden na het gebruik van sildenafil in rust geen hemodynamische effecten van betekenis gezien.17 Tijdens inspanning (coïtus) daalt het hartminuutvolume 11 en de systolische bloeddruk 6. Ondanks dit gunstige hemodynamische profiel en het feit dat sildenafil in 71 klinische onderzoeken bij meer dan 4200 patiënten niet in verband gebracht kon worden met een systematisch verhoogde kans op een fataal vasculair accident heeft zich een aantal cardiovasculaire complicaties met dodelijke afloop voorgedaan na het gebruik van sildenafil en is ook een acuut myocardinfarct gemeld.18-21 Van de eerste 69 bij de Amerikaanse Food and Drug Administration gerapporteerde sterfgevallen na gebruik van sildenafil kregen 21 patiënten (30) symptomen of stierven zij binnen 5 h na seksuele activiteit; 18 van hen overleden tijdens of direct na seksuele activiteit. Bij 21/69 kon een myocardinfarct worden aangetoond of bestond het vermoeden daarvan; 17/21 hadden een acute hartstilstand. Vergelijking van deze cijfers met de bekende incidentie van ziekte en sterfte door hart- en vaataandoeningen toont aan dat hier geen sprake is van ‘overstérfte’, maar van ‘overrapportáge’ bij sildenafilgebruikers.14

de interactie tussen sildenafil en bloeddrukverlagende middelen

Nitraten

Door nitraten (nitroglycerine en isosorbidemono- en -dinitraat) wordt stikstofmonoxide vrijgemaakt, dat de vorming van cGMP induceert. Dit bevordert niet alleen de erectie, maar kan ook de bloeddruk doen dalen. Gelijktijdige toediening van sildenafil remt de afbraak van cGMP en bevordert zo niet alleen de erectie, maar versterkt ook het bloeddrukverlagende effect van cGMP. Combinatie van nitraten en sildenafil kan door potentiëring van effecten tot scherpe bloeddrukdaling leiden. In een experimentele opstelling werd bij hypertensiepatiënten een bloeddrukdaling gezien tijdens combinatie van sildenafil en nitraten die 4 maal zo sterk was als de combinatie van sildenafil met placebo.22 Bij gebruik van langwerkende nitraten of indien het gebruik van kortwerkende nitraten noodzakelijk is, is sildenafil daardoor absoluut gecontraïndiceerd.

Overige antihypertensiva

Alleen met de calciumantagonist amlodipine is een formeel interactieonderzoek verricht.22 Daarbij werden bloeddrukdalingen tot maximaal 8 mmHg gezien bij de combinatie met sildenafil. Het betrof een additief effect van sildenafil. Er was geen sprake van een potentiërend effect, zoals in het geval van de nitraten.22 Met andere antihypertensiva zijn geen formele interactieonderzoeken verricht. Tijdens de trials met sildenafil bij patiënten met een erectiestoornis zijn geen aanwijzingen voor interacties gevonden met ?-blokkers, calciumantagonisten, thiazide- en lisdiuretica en angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers.

aanbevelingen

Een erectiestoornis kan voor een patiënt een groot probleem zijn, dat hij slechts moeilijk ter sprake brengt.23 Vaak wacht hij tot de arts daarnaar vraagt. Veel artsen nemen echter een afwachtende houding aan als het gaat om vragen op het gebied van seksualiteit. Dit leidt ertoe dat slechts een klein deel van de patiënten met een erectiestoornis een adequate behandeling krijgt.

Verschillende instanties hebben aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van erectiestoornissen gepubliceerd.24-27 Globaal wordt aanbevolen om voorafgaande aan een symptomatische (medicamenteuze) behandeling aandacht te besteden aan de seksuologische, psychosociale en medische achtergronden van de erectiestoornis. Wanneer psychosociale en relationele factoren een belangrijke rol spelen, is het aanbevelenswaardig om de partner bij de diagnostiek en de behandeling te betrekken. De arts krijgt zo een beeld van eventuele bijkomende problemen. Wanneer men patiënten met een hart- of vaatziekte gericht vraagt naar de seksualiteit, zullen velen te kennen geven dat zij bang zijn voor de gevolgen van seksuele activiteit. Gerichte voorlichting over reële en vermeende risico's en geruststelling van patiënt en partner zijn hier van groot belang.

Door een cardiovasculaire aandoening kan een patiënt ook depressief worden. Dit kan tot uiting komen in een verminderde behoefte aan seksueel contact. Het kan daardoor moeilijk zijn om vast te stellen of een seksuele stoornis, zoals een erectiestoornis, een primair organische dan wel een primair psychische oorzaak heeft.

Preventie bij atherosclerose

Voor de patiënten met een hart- of vaatziekte dient de aandacht van de behandelend arts daarnaast ook in belangrijke mate uit te gaan naar secundaire preventie van atherosclerotische risicofactoren.28 De kernelementen zijn daarbij: regulatie van bloeddruk, bloedsuikerconcentratie, hyperlipidemie en overgewicht, en verandering in leefstijl (stoppen met roken, aanpassing van voeding en meer lichamelijke inspanning).29-32 Persoonlijke aansporing en advies door de behandelend arts tijdens het intakegesprek kunnen reeds effectief zijn. De streefwaarden voor de serumlipideconcentratie en aanbevelingen voor dieet en medicamenteuze behandeling bij hyperlipidemie zijn beschreven in de consensus ‘Cholesterol’ uit 1998 van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.33 Richtlijnen voor een ‘gezond lichaamsgewicht’ werden onlangs beschreven.34

Inschatting van de inspanning

Bij een patiënt met een bekende cardiovasculaire ziekte kan op grond van een risico-inschatting in principe een erectieondersteunende behandeling worden ingezet (figuur). De risico-inschatting is vooral van belang als de erectiestoornis langere tijd bestaat, omdat de patiënt niet meer gewend is aan de inspanning tijdens het seksueel verkeer. Een (anamnestische) inschatting van de inspanningen die de patiënt kan leveren (traplopen, fietsen) is in het algemeen voldoende om de cardiale belastbaarheid te beoordelen. Een fietsproef kan als diagnostische maatregel overwogen worden bij zeer ernstige twijfel. Terughoudendheid wordt geadviseerd bij patiënten bij wie de inspanning door seksuele activiteiten alleen al vrij grote risico's met zich meebrengt. Deze groep moet overwegen niet alleen af te zien van het gebruik van sildenafil, maar van iedere vorm van behandeling van de erectiestoornis.

Sildenafil bij nitraten gecontraïndiceerd

Het gebruik van sildenafil is gecontraïndiceerd bij gelijktijdig gebruik van nitraten in welke vorm dan ook of van stoffen die de concentratie van stikstofmonoxide verhogen. Voor de behandeling van de patiënt die desondanks een angineuze aanval krijgt na het gebruik van sildenafil, of een ernstige bloeddrukdaling na het gelijktijdig gebruik van sildenafil en een organisch nitraat, kan men als richtlijn aanhouden: binnen 24 h na de aanval mag men geen nitraten gebruiken, na 24 h wel. Voor het gebruik van zelfinjectietherapie en vacuümtherapie gelden geen absolute contra-indicaties, alhoewel bij het gelijktijdig gebruik van cumarinederivaten een verhoogd risico bestaat op het ontstaan van penishematomen.

Erectiestoornis als medicatiebijwerking

Hoe te handelen wanneer de erectiestoornis lijkt op te treden als bijwerking van medicatiegebruik? Ofschoon over de frequentie van de bijwerkingen en het pathofysiologisch mechanisme weinig bekend is, kunnen in dit kader antihypertensiva, digitalisglycosiden, anti-arrhythmica, bloedlipideverlagende middelen, anxiolytica, hypnotica en antidepressiva genoemd worden. Als de erectiestoornis optreedt kort na het begin van de farmacotherapie, kan dit een aanwijzing zijn dat de medicatie een causale rol speelt. In veel gevallen blijft het echter onduidelijk wat de bijdrage is van de medicatie in het totaal van factoren die leiden tot een erectiestoornis. De arts ziet zich hier voor de principiële vraag gesteld in hoeverre hij of zij een bijwerking van een middel mag compenseren door andere middelen voor te schrijven. Over het algemeen dient hier enige terughoudendheid betracht te worden en is medicamenteuze behandeling wellicht niet de eerste keuze. De behandeling zou immers wat de erectiestoornis betreft idealiter bestaan uit het aanpassen of staken van de medicatie. Soms kan een verlaging van de dosering, het kortdurend staken (‘drug holiday’) of het veranderen van middel een gunstig effect hebben. In veel gevallen zal de erectiestoornis echter persisteren en is medicamenteuze behandeling toch de effectiefste benadering.

conclusie

Sinds de introductie van effectieve erectieondersteunende medicatie beheerst de angst voor een vasculair accident tijdens of direct na de coïtus de discussies in de spreekkamer. Dit gegeven is niet nieuw; reeds in 1976 schreven Nemec et al.: ‘Jammer genoeg is er veel folklore rond seksuele activiteit en het verband daarvan met myocardinfarct en plotseling overlijden’.35 Op grond van de huidige inzichten blijkt dat angst geen goede raadgever is bij de begeleiding van de cardiovasculair belaste patiënt. Ook deze kan zonder onevenredig grote risico's seksueel actief zijn, zelfs met behulp van medicamenteuze, erectieondersteunende therapie. Het is onzes inziens zelfs niet onwaarschijnlijk dat seksuele activiteit, met een normaal functionerende erectie, een heilzame werking kan hebben in een cardiovasculair revalidatieprogramma.

E.J.H.Meuleman is tevens lid van de adviesraad van Pfizer. J.H.Kingma schreef dit artikel als cardioloog-klinisch farmacoloog en niet als inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg bij het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Literatuur
  1. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD,Wicker PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction.Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998;338:1397-404.

  2. Meuleman EJH, Berkel JTH van, Rabsztyn P, Damen L.Sildenafil (Viagra) voor de behandeling van erectiestoornissen.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2337-41.

  3. Deventer CP van, Meuleman EJH, Bierkens PB, Sabbe BGC,Smals AGH. Ervaringen met intracaverneuze auto-injectie ter behandeling vanerectiestoornissen. Ned TijdschrGeneeskd 1993;137:408-12.

  4. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP,McKinlay JB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old:longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol2000;163:460-3.

  5. Levine GN, Keaney jr JF, Vita JA. Cholesterol reduction incardiovascular disease. Clinical benefits and possible mechanisms. N Engl JMed 1995;332:512-21.

  6. Williams KJ, Tabas I. The response-to-retention hypothesisof early atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol1995;15:551-61.

  7. Azadzoi KM, Goldstein I, Siroky MB, Traish AM, Krane RJ,Saenz de Tejada I. Mechanisms of ischemia-induced cavernosal smooth musclerelaxation impairment in a rabbit model of vasculogenic erectile dysfunction.J Urol 1998;160(6 Pt 1):2216-22.

  8. Cheitlin MD, Hutter jr AM, Brindis RG, Ganz P, Kaul S,Russell jr RO, et al. ACC/AHA expert consensus document. Use of sildenafil(Viagra) in patients with cardiovascular disease. American College ofCardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 1999;33:273-82.

  9. Littler WA, Honour AJ, Seight P. Direct arterial pressure,heart rate and electrocardiogram during human coitus. J Reprod Fertil 1974;40:321-31.

  10. Nemec ED, Mansfield L, Kennedy JW. Heart rate and bloodpressure responses during sexual activity in normal males. Am Heart J1976;92:274-7.

  11. Bohlen JG, Held JP, Sanderson MO, Patterson RP. Heartrate, rate-pressure product, and oxygen uptake during four sexual activities.Arch Intern Med 1984;144:1745-8.

  12. Wilson PK, Farday PS, Froelicher VF, editors. Cardiacrehabilitation: adult fitness and exercise testing. Philadelphia: Lea &Febiger; 1981. p. 333-53.

  13. Jackson G, Betteridge J, Dean J, Hall R, Holdright D,Holmes S, et al. A systematic approach to erectile dysfunction in thecardiovascular patient: a consensus statement. Int J Clin Pract1999;53:445-51.

  14. Muller JE. Sexual activity as a trigger forcardiovascular events: what is the risk? Am J Cardiol1999;84:2N-5N.

  15. Jackson G, Benjamin N, Jackson N, Allen MJ. Effects ofsildenafil citrate on human hemodynamics. Am J Cardiol1999;83:13C-20C.

  16. Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA, Osterloh IH.Clinical safety of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment oferectile dysfunction. Int J Impot Res 1998;10:69-74.

  17. Herrmann HC, Chang G, Klugherz BD, Mahoney PD.Hemodynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease.N Engl J Med 2000;342:1622-6.

  18. Steers WD. Viagra - after one year. Urology1999;54:12-7.

  19. Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA, Osterloh IH.Clinical safety of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment oferectile dysfunction. Int J Impot Res 1998;10:69-74.

  20. Viagra (Sildenafil) ‘Joint clinical review’for NDA-20-895. Rockville: FDA Center for Drug Evaluation and Research;1998.

  21. Feenstra J, Drie-Pierik RJHM van, Laclé CF,Stricker BHCh. Acute myocardial infarction associated with sildenafilletter. Lancet 1998;352:957-8.

  22. Webb DJ, Freestone S, Allen MJ, Muirhead GJ. Sildenafilcitrate and blood-pressure-lowering drugs: results of drug interactionstudies with an organic nitrate and a calcium antagonist. Am J Cardiol1999;83:21C-8C.

  23. Meuleman EJH, Donkers LHC, Robertson C, Keech M, Boyle P,Kiemeney LALM. Erectiele disfunctie: voorkomen en invloed op kwaliteit vanleven. De Boxmeer studie. NedTijdschr Geneeskd ter perse.

  24. Meuleman EJH, Drenth J, Driel MF van, Lycklama àNijeholt AAB. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling vanerectiestoornissen. Ned TijdschrGeneeskd 1995;139:1874-9.

  25. Meuleman EJH, Broderick G, Meng Tan H, Montorsi F,Sharlip I, Vardi Y. Clinical evaluation and the doctor-patient dialogue. In:Jardin A, Wagner G, Khoury S, Giuliano F, Padma-Nathan H, Rosen R, editors.Erectile dysfunction. Plymouth: Plymbridge Distributors; 2000. p.115-38.

  26. Rosen R, Goldstein I, Padma-Nathan H. The process of caremodel for evaluation and treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res1999;11:59-74.

  27. Montorsi F. Clinical safety of oral sildenafil citrate(Viagra) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res1998;10:73-4.

  28. Deckers JW, Berkel TFM van, Post F, Remme WJ, VeerhoekMJ. Hoge prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren bij patiëntenbehandeld wegens coronaire hartziekte.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2737-42.

  29. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW,Elam MB, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heartdisease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol.Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention TrialStudy Group. N Engl J Med 1999;341:410-8.

  30. Graaf J de, Stalenhoef AFH. Het gebruik van margarineverrijkt met fytosterolen als functioneel voedingsmiddel.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:918-21.

  31. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC.Primary prevention of coronary heart disease in women through diet andlifestyle. N Engl J Med 2000;343:16-22.

  32. Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med1999;341:498-511.

  33. Simoons ML, Casparie AF. Behandeling en preventie vancoronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie;derde consensus ‘Cholesterol’.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2096-101.

  34. Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. Guidelines for healthyweight. N Engl J Med 1999;341:427-34.

  35. Nemec ED, Mansfield L, Kennedy JW. Heart rate and bloodpressure responses during sexual activity in nonnal males. Am Heart J1976;92:274-7.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Urologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.E.J.H.Meuleman, uroloog.

Rijksuniversiteit, afd. Klinische Farmacologie, Groningen.

Prof.dr.J.H.Kingma, farmacoloog.

Contact dr.E.J.H.Meuleman (e.meuleman@mailbox.kun)

Gerelateerde artikelen

Reacties