Eerste Nederlandse ervaringen

Selectieve foeticide door navelstrengcoagulatie bij afwijkende monochoriale meerlingen

Onderzoek
Merel R. Gouverneur
Frans J.C.M. Klumper
Enrico Lopriore
Frank P.H.A. Vandenbussche
Dick Oepkes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B111
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de eerste Nederlandse resultaten van selectieve foeticide door navelstrengcoagulatie bij gecompliceerde monochoriale meerlingzwangerschappen.

Opzet

Prospectief cohortonderzoek.

Methode

In de periode juni 2000-januari 2007 werden 54 zwangeren met een gecompliceerde monochoriale meerlingzwangerschap geïncludeerd, bij wie selectieve foeticide middels navelstrengcoagulatie werd verricht. Indicaties waren: ‘twin reversed arterial perfusion’-sequentie (n = 18), tweelingtransfusiesyndroom (n = 12), discordante groei (n = 4) en discordante anomalie (n = 20). De behandeling vond plaats in het Leids Universitair Medisch Centrum. De zwangeren werden uit heel Nederland verwezen.

Resultaten

De mediane zwangerschapsduur bij de behandeling was 18 weken en bij de geboorte 37 weken. Van de in totaal 56 beoogde overlevende foetussen waren 41 (73%) in leven 28 dagen na de geboorte.

Conclusie

De Nederlandse resultaten van selectieve foeticide door navelstrengcoagulatie bij gecompliceerde monochoriale meerlingzwangerschappen waren vergelijkbaar met recente resultaten van gespecialiseerde centra in het buitenland.

Inleiding

Een voor Nederland nieuwe prenatale interventie bij monochoriale meerlingen is selectieve foeticide. Monochoriale meerlingen hebben een hoger risico op sterfte en ernstige morbiditeit dan dichoriale. Dit verschil wordt veroorzaakt door de vaatverbindingen op de placenta.1 Bij een deel van deze complicaties kan men de kans op gezond overleven van één van de foetussen vergroten door de andere – afwijkende of ernstig zieke – foetus intra-uterien te laten overlijden.

Bij dichoriale meerlingen kan men selectieve foeticide verrichten door kaliumchloride via een dunne naald te injecteren in de navelstreng of in het hart van de afwijkende foetus. Bij monochoriale meerlingen is dit niet mogelijk omdat de geïnjecteerde stof, via de vaatanastomosen, ook leidt tot hartstilstand bij de andere foetus. In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn diverse technieken ontwikkeld om toch bij monochoriale meerlingen een relatief veilige selectieve foeticide uit te kunnen voeren.2-4 Hierbij worden door middel van lasercoagulatie of bipolaire coagulatie de navelstrengvaten van de aangedane foetus geblokkeerd. Sinds 2000 wordt deze ingreep in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) toegepast.

In dit artikel beschrijven wij de indicaties, de technieken en de resultaten van de eerste reeks navelstrengcoagulaties in het LUMC.

Patiënten en methode

Patiënten

In de periode juni 2000-januari 2007 ondergingen 54 zwangeren, verwezen uit heel Nederland, selectieve foeticide door navelstrengcoagulatie in het LUMC. Indicaties waren: ‘twin reversed arterial perfusion’(TRAP)-sequentie (n = 18), tweelingtransfusiesyndroom (TTS; n = 12), discordante groei (n = 4) en discordante anomalie (n = 20) (tabel 1). De TRAP-sequentie is een extreme vorm van het tweelingtransfusiesyndroom. In geval van deze sequentie vindt in het begin van de zwangerschap bij een van de foetussen een omkering van de bloedstroomrichting plaats. Bij deze foetus stoppen de hartontwikkeling en de hartactie. Door de omgekeerde perfusie krijgt de bovenste lichaamshelft zuurstofarm bloed, zodat die helft niet goed gevormd wordt. Deze foetus, die ‘acardiacus’ wordt genoemd, heeft geen levenskansen. De circulatie in die foetus blijft wel bestaan, op gang gehouden door het hart van de andere foetus via de een grote arterio-arteriële vaatverbinding op de placenta. Door deze extra belasting heeft de gezonde foetus een grote kans op hartfalen en sterfte. In een eerder artikel in dit tijdschrift zijn wij gedetailleerd ingegaan op deze afwijking.5

Figuur 1

Bij de meerlingen met TTS kon de lasercoagulatie van de vaatanastomosen niet worden uitgevoerd wegens onvoldoende visualisatie; er werd gekozen voor selectieve foeticide als laatste redmiddel.

Bij de meerlingen met ernstige discordante groei werd gevreesd voor intra-uterien overlijden van de te kleine foetus. Als dat gebeurt, is de kans op overlijden of ernstige neurologische schade bij de andere foetus 30%.6

Bij de zwangerschappen met een congenitaal afwijkende foetus (discordante anomalie) kozen we met de ouders voor selectieve foeticide op verschillende indicaties. De afwijkende foetus kon een bedreiging vormen voor de gezonde foetus, bijvoorbeeld door een grote kans op spontaan overlijden of door afwijkingen die tot een vroeggeboorte kunnen leiden, zoals een polyhydramnion.7 Een aantal foetussen had een ernstige, maar niet letale afwijking, waarbij de ouders om selectieve foeticide verzochten teneinde de geboorte van een ernstig gehandicapt kind te voorkomen.

Het behandelprotocol werd als experimentele therapie goedgekeurd door de medisch-ethische commissie. Alle zwangeren werden uitvoerig geïnformeerd over de risico’s en over alternatieve behandelingsopties en allen gaven informed consent.

Techniek van foeticide

Wij gebruikten voor de endoscopisch geleide lasercoagulatie van de navelstrengvaten dezelfde instrumenten als voor de laserbehandeling van TTS.8 De foetoscoop heeft een diameter van 3 mm en de embryoscoop, die tot 19 weken amenorroeduur gebruikt kan worden, heeft een diameter van 1,2 bij 2,4 mm; beide hebben een 750 μm laserfiber die is aangesloten op een neodymium-yttrium-aluminium-granaat(Nd-YAG)-laser. Bij wat dikkere navelstrengen gebruikten we onder echogeleide een bipolair coagulatietangetje met een diameter van 3 mm.

Een systematisch literatuuroverzicht uit 2003 suggereerde dat een nog minder invasieve techniek, de interstitiële lasercoagulatie, voor de TRAP-sequentie het best was.9 Sindsdien passen we deze methode steeds vaker toe. Hierbij wordt een naald met een diameter van 1,1 mm (18 gauge) onder echogeleide in de buik van de acardiacus gebracht. Hierdoorheen wordt een laserfiber geschoven tot vlak bij de vaten, die met kleurendoppler zichtbaar gemaakt worden. In de figuur worden de gebruikte instrumenten getoond.

Figuur 2

Bij monoamniotische meerlingen bestaat het risico op acute sterfte van beide foetussen door een knoop in de navelstrengen. Ook na de coagulatie van één navelstreng blijft dit risico bestaan. Bij monoamniotische meerlingen hebben we naast de coagulatie ook een transsectie van de navelstreng uitgevoerd, met een lasertechniek die wij als eersten hebben beschreven.10

Drie van de perinatologen in het LUMC (F.J.C.M.K., F.P.H.A.V. en D.O.) verrichtten deze ingrepen. Alle drie hebben vele jaren ervaring in echogeleide en foetoscopische prenatale interventies.

Behandeling

Preoperatief gaven we de zwangeren indometacine 50 mg voor uterusrelaxatie en cefazoline. De behandeling werd uitgevoerd onder algehele anesthesie (n = 21/54), gecombineerde spinale en epidurale analgesie (13/54) of lokale analgesie (20/54). Bij congenitale afwijkingen van een foetus krijgt de zwangere altijd chromosomenonderzoek aangeboden, met snelle diagnostiek, zoals in-situhybridisatie. Bij het TTS en de TRAP-sequentie bieden de behandelaars aan om tijdens de ingreep materiaal af te nemen voor chromosomenonderzoek.

De zwangeren bleven na de ingreep een nacht opgenomen. Voor de ouders betekent het bewust laten overlijden van een foetus, en het continueren van de zwangerschap met hoop op een kind en tegelijk rouw om het andere, een emotioneel moeilijke periode. Via onze gespecialiseerde maatschappelijk werkers kregen de ouders hulp aangeboden.11

Definities, rapportage en berekeningen

Details van de echobevindingen vóór en na de ingreep, van de operatie zelf en van het beloop en de afloop van de zwangerschap werden prospectief in een database bijgehouden. Voor deze studie werden de data retrospectief geanalyseerd, aangevuld met gegevens van verwijzers en kinderartsen.

De primaire uitkomsten van deze studie waren het succespercentage van de procedure, de complicaties tijdens de zwangerschap en de perinatale overleving. Een succesvolle procedure definieerden wij als het stoppen van de bloedstroom bij kleurendoppleronderzoek.

Er werd onderscheid gemaakt tussen vroege zwangerschapscomplicaties, in de eerste 48 h na de ingreep, en late, ná 48 h. De complicaties omvatten foetale sterfte, vroegtijdig gebroken vliezen, partus immaturus (

De secundaire uitkomst van ons onderzoek was de overleving, afhankelijk van de indicatie voor de behandeling, de toegepaste techniek en de zwangerschapsduur bij de ingreep. Van deze subanalyse werden drielingzwangerschappen uitgesloten.

Voor statistische analyse werd gebruikgemaakt van een χ2-toets, een ongepaarde t-toets, eenzijdige variantieanalyse en een post-hoc-‘multiple comparisons’-toets. Bij p

Resultaten

Populatie

Bij 54 zwangerschappen werd een navelstrengcoagulatie uitgevoerd. Het ging 51 maal om een monochoriale tweeling; de verdeling in typen en de indicaties voor de ingrepen zijn weergegeven in tabel 1. Wij verrichtten 3 maal een selectieve foeticide bij een drieling. Van deze drielingen bestonden 2 uit een monochoriale tweeling en een dichoriale eenling. De monochoriale monoamniotische drieling bestond uit een Siamese tweeling en één niet-afwijkende foetus.

Technische details

De mediane zwangerschapsduur bij de ingreep was 18 weken (uitersten: 13-31). Alle ingrepen na de 24e week betroffen een TRAP-sequentie. Hierbij vindt in essentie geen foeticide plaats, daar de acardiacus geen eigen hartactie heeft. De ingreep is het best te vergelijken met de coagulatie van de vaatvoorziening van een grote tumor. De resultaten en complicaties van de ingrepen, verdeeld naar de gebruikte techniek, zijn weergegeven in tabel 2.

Figuur 3

Eenmaal deden we een poging de lasercoagulatie via een laserfiber door een dun naaldje alleen onder echogeleide uit te voeren, bij een zwangerschapsduur van 17 weken. Hierbij trad een arteriële bloeding op, met onmiddellijke sterfte van de gezonde foetus. Deze techniek voerden wij daarna niet meer uit. In tabel 2 is deze eenmalige techniek niet opgenomen.

Bij 8/54 (15%) van de ingrepen was een secundaire techniek nodig om de bloedstroom te stoppen. Bij 3 gevallen werd na bipolaire diathermische coagulatie alsnog lasercoagulatie aangewend, 2 maal werd na een laserbehandeling nog bipolair gecoaguleerd en in de resterende 2 gevallen werd na interstitiële laserbehandeling nog middels bipolaire diathermie gecoaguleerd.

Van de ingrepen verliepen 43/54 (78%) ongecompliceerd. Er trad 2 maal peroperatieve sterfte op van de gezonde foetus. In 9 gevallen deed zich een intra-uteriene, zelflimiterende bloeding uit de uteruswand voor; dit gebeurde 4 maal tijdens foetoscopische lasercoagulatie, 4 maal tijdens bipolaire diathermie en 1 maal tijdens embryoscopische lasercoagulatie.

Uitkomst van de zwangerschappen

De overleving tot 28 dagen na de geboorte was 41/56 (73%). We spreken hier bij overleving en sterfte telkens alleen over het beoogde aantal overlevende foetussen na de ingreep. De foetale sterfte bedroeg 12/56 (21%); 10 maal deed zich spontane sterfte voor en 2 maal werd een zwangerschapsafbreking uitgevoerd vóór de 24e week. Foetale sterfte trad 3 maal binnen 48 h na de ingreep op en in 7 gevallen na meer dan 2 dagen. Er werd 1 maal een zwangerschapsafbreking uitgevoerd wegens een chromosomale afwijking die enkele weken na de ingreep aan het licht kwam. De voor de ingreep uitgevoerde fluorescentie-in-situhybridisatie had geen afwijking laten zien. Om de andere zwangerschapsafbreking werd door de ouders verzocht omdat de foetale hydrops persisteerde bij de overlevende foetus bij een TRAP-sequentie.

Neonatale sterfte die veroorzaakt was door complicaties van vroeggeboorte trad op bij 3 van de 44 levendgeborenen (7%); deze 3 waren geboren vóór 31 weken.

Voortijdig breken van de vliezen was de meest voorkomende complicatie; deze trad op bij 11/53 (21%) van de zwangerschappen. In 9 van de 11 gevallen braken de vliezen meer dan 48 h na de ingreep. Van de 11 kinderen werden 6 vóór een zwangerschapsduur van 34 weken geboren; bij 1 van hen werd een intra-uteriene infectie aangetoond. Van deze 6 kinderen overleed 1 binnen 28 dagen na de geboorte. De gemiddelde zwangerschapsduur bij de bevalling was in de groep met voortijdig gebroken vliezen 33 weken (uitersten: 26-39), significant minder dan in de groep met intacte vliezen: 37 weken (uitersten: 24-42; p = 0,016).

Bij 5/41 overlevende kinderen (12%), alle 5 prematuur geboren, werden na de geboorte afwijkingen gevonden: microcefalie, malformatie van de V. magna cerebri (Galeni), unilaterale nieragenesie, longhypoplasie en bronchopulmonale dysplasie. Er waren behoudens de genoemde zelflimiterende bloedingen geen maternale complicaties.

Beschouwing

In dit artikel beschrijven wij de eerste reeks navelstrengcoagulaties bij gecompliceerde monochoriale zwangerschappen in Nederland. Gezien de ernst van de complicaties en de complexiteit van de ingrepen was de perinatale overleving van 73% redelijk te noemen. De sterfte en morbiditeit na de ingreep hingen vooral samen met voortijdig gebroken vliezen en vroeggeboorte, een bekend probleem bij invasieve procedures in de zwangerschap.10

De literatuur over dit onderwerp is nog beperkt. Twee buitenlandse publicaties waarvan de indicaties en aantallen vergelijkbaar zijn met die in onze studie lieten een overleving zien van 70 en 82% (tabel 3).12,13

Figuur 4

In de ene studie was het percentage voortijdig gebroken vliezen hoger (38%).12 In de andere studie was dit percentage 24, maar dat was berekend met als noemer de totale studiepopulatie.13 Het is reëler bij de berekening de doorgaande zwangerschappen als noemer te gebruiken. Als we de getallen in die studie op deze manier herberekenen, komen we uit op 29%. Het wat lagere percentage gebroken vliezen in ons onderzoek en de langere zwangerschapsduur bij de geboorte kunnen worden verklaard doordat wij technieken gebruikten die bij een kortere zwangerschapsduur mogelijk zijn: de embryoscopische en interstitiële lasercoagulatie. In de genoemde studies werd vooral de bipolaire diathermietang gebruikt, een instrument met een grotere diameter. Een mogelijk voordeel van de bipolaire diathermie is de geringe kans op prenatale sterfte van de gezonde foetus. Een complete en permanente afsluiting van de navelstreng is met dit instrument waarschijnlijk het best te garanderen.

Omdat de diverse technieken bij verschillende indicaties en bij een kortere of langere zwangerschapsduur zijn gebruikt, kunnen we op basis van onze studie niet aangeven welke methode in het algemeen de voorkeur verdient; we blijven bij elke zwangere met een indicatie voor selectieve foeticide alle opties afwegen.

Beperkingen

Beperkingen van ons onderzoek en van de andere gepubliceerde studies zijn de retrospectieve opzet en het ontbreken van een goede controlegroep. Gezien het relatief geringe aantal patiënten, de uiteenlopende indicaties voor selectieve foeticide en de verscheidenheid aan technieken is het onwaarschijnlijk dat er ooit een gerandomiseerde studie zal plaatsvinden. Grootschalig onderzoek is alleen mogelijk bij internationale samenwerking, die bijvoorbeeld heeft plaatsgevonden in de organisatie Eurofoetus (www.eurofoetus.org). In dergelijke samenwerkingsverbanden wordt gewerkt aan uniformering van de protocollen voor indicaties en behandeling, aan gezamenlijke registratie van uitkomsten en aan onderzoek naar de gezondheid op lange termijn van de overlevende kinderen. Alleen zo kan vooruitgang worden geboekt voor zwangeren met deze complexe problemen.

Conclusie

Navelstrengcoagulatie is een effectieve manier om selectieve foeticide toe te passen in geval van gecompliceerde monochoriale meerlingzwangerschappen waarbij men verwacht dat zonder ingrijpen de kans op sterfte of ernstige schade bij de gezonde foetus groot is. De resultaten van de eerste reeks navelstrengcoagulaties in het LUMC zijn met een overleving van 73% vergelijkbaar met die van gespecialiseerde centra in het buitenland.

Uitleg

Bij een gecompliceerde monochoriale meerlingzwangerschap kan het gaan om: ‘twin reversed arterial perfusion’-sequentie, tweelingtransfusiesyndroom, discordante groei of discordante anomalie.

Leerpunten

  • Bij monochoriale meerlingzwangerschappen treden ernstige complicaties frequenter en eerder op dan bij dichoriale zwangerschappen. Dit verschil wordt veroorzaakt door placentaire vaatanastomosen.

  • Als een foetus van een monochoriale meerling ernstig afwijkend is of intra-uterien dreigt te overlijden, is de kans op sterfte of op een handicap van de andere foetus groot.

  • Door selectieve foeticide van de afwijkende foetus kan men de kans op gezond overleven van de andere foetus vergroten. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door navelstrengcoagulatie.

  • Selectieve foeticide door navelstrengcoagulatie wordt sinds 2000 in het Leids Universitair Medisch Centrum toegepast.

  • De resultaten, met een overleving van de gezonde foetus van 73%, zijn vergelijkbaar met die van gespecialiseerde centra in het buitenland.

Literatuur
  1. Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG. 2008;115:58-67.

  2. Quintero RA, Reich H, Puder KS, Bardicef M, Evans MI, Cotton DB, et al. Brief report: umbilical-cord ligation of an acardiac twin by fetoscopy at 19 weeks of gestation. N Engl J Med. 1994;330:469-71.

  3. Sepulveda W, Bower S, Hassan J, Fisk NM. Ablation of acardiac twin by alcohol injection into the intra-abdominal umbilical artery. Obstet Gynecol. 1995;86:680-1.

  4. Deprest JA, Evrard VA, van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet. 1996;348:890-1.

  5. Vandenbussche FPHA, Deprest JA, Klumper FJCM, Vandenbroucke WVA, Sollie KM, Kanhai HHH. Minimaal invasieve intra-uteriene chirurgische behandeling bij vier monochoriale tweelingzwangerschappen gecompliceerd door een acardiacus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:931-6.

  6. Ong SS, Zamora J, Khan KS, Kilby MD. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG. 2006;113:992-8.

  7. Lust A, de Catte L, Lewi L, Deprest J, Loquet P, Devlieger R. Monochorionic and dichorionic twin pregnancies discordant for fetal anencephaly: a systematic review of prenatal management options. Prenat Diagn. 2008;28:275-9.

  8. Middeldorp JM, Klumper FJCM, Oepkes D, Lopriore E, Kanhai HHH, Vandenbussche FPHA. Eerste resultaten in Nederland van foetoscopische laserbehandeling bij tweelingtransfusiesyndroom in het tweede trimester van de zwangerschap vergelijkbaar met internationale resultaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1203-8.

  9. Tan TY, Sepulveda W. Acardiac twin: a systematic review of minimally invasive treatment modalities. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22:409-19.

  10. Middeldorp JM, Klumper FJ, Oepkes D, Lopriore E, Kanhai HH, Vandenbussche FP. Selective feticide in monoamniotic twin pregnancies by umbilical cord occlusion and transection. Fetal Diagn Ther. 2008;23:121-5.

  11. Geerinck-Vercammen CR, de Werk L, Smit P, Kanhai HHH. Onverdraaglijk verdriet en uitbundige vreugde: verdeelde gevoelens bij perinataal verlies van een meerlingkind. Med Contact. 2008;63:1966-7.

  12. Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, van Schoubroeck D, Carreras E, Higueras T, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:782-9.

  13. Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG. 2005;112:1344-8.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Afd. Verloskunde: M.R. Gouverneur, medisch student; drs. F.J.C.M. Klumper, dr. F.P.H.A. Vandenbussche en dr. D. Oepkes, gynaecologen.

Afd. Neonatologie: dr. E. Lopriore, neonatoloog.

Contact dr. D. Oepkes (d.oepkes@lumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 26 november 2008

Gerelateerde artikelen

Reacties