Eerste resultaten in Nederland van foetoscopische laserbehandeling bij tweelingtransfusiesyndroom in het tweede trimester van de zwangerschap vergelijkbaar met internationale resultaten

Onderzoek
J.M. Middeldorp
F.J.C.M. Klumper
D. Oepkes
E. Lopriore
H.H.H. Kanhai
F.P.H.A. Vandenbussche
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1203-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de eerste Nederlandse resultaten van behandeling van ernstig tweelingtransfusiesyndroom (TTS) in het tweede trimester van de zwangerschap met selectieve foetoscopische lasercoagulatie van placentaire bloedvaten.

Opzet

Prospectief cohortonderzoek.

Methode

Er werden 49 patiënten met een ernstig TTS in het tweede trimester van de zwangerschap geïncludeerd in de periode augustus 2000 tot en met december 2002. De behandeling vond plaats in het Leids Universitair Medisch Centrum en bestond uit selectieve foetoscopische lasercoagulatie van anastomosen langs de vasculaire equator op het placentaoppervlak. De uitkomsten tot 6 weken post partum werden nagegaan.

Resultaten

De mediane zwangerschapsduur bij de behandeling was 20 weken en bij de geboorte 34 weken. De perinatale overleving was 65 (64/98). Bij 80 van de patiënten resulteerde de zwangerschap in tenminste één levendgeboren kind.

Conclusie

De Nederlandse resultaten van foetoscopische laserbehandeling bij ernstig TTS in het tweede trimester van de zwangerschap waren vergelijkbaar met de recente resultaten van gespecialiseerde centra in het buitenland.

Inleiding

Ongeveer 0,4 van de zwangerschappen betreft monozygote gemelli. Circa tweederde daarvan is monochoriaal. Het aantal monochoriale gemelli in Nederland wordt geschat op 600-700 per jaar. Bij een monochoriale tweelingzwangerschap is er een gemeenschappelijke placenta. Op het oppervlak van de monochoriale placenta worden nagenoeg altijd vasculaire anastomosen gevonden (figuur 1). Bij dichoriale placentae is dit slechts hoogst zelden het geval.1 De bloedstroom door de vasculaire anastomosen op het placentaoppervlak leidt soms tot nettotransfusie van de ene foetus (de donor) naar de andere foetus (de recipiënt), met als gevolg een tweelingtransfusiesyndroom (TTS). Bij ongeveer 10-15 van de monochoriale gemelli ontstaat tussen 16 en 26 weken een TTS.2 In Nederland komt TTS dus naar schatting 60-105 keer per jaar voor. In dit tijdschrift kwam het TTS recent in twee artikelen aan de orde.3 4

De eerste tekenen van een TTS in het tweede trimester zijn oligurie bij de donor en polyurie bij de recipiënt. Daardoor ontstaat een oligohydramnion bij de donor en een polyhydramnion bij de recipiënt (figuur 2 en 3). Later komen daar andere foetale ziekteverschijnselen bij, zoals anurie en hydrops. Om een indeling naar ernst van het beeld te maken wordt tegenwoordig meestal gebruikgemaakt van de stagering volgens Quintero et al. (tabel 1).5 Een groot verschil in (geschat) gewicht tussen beide foetussen en een groot verschil in hemoglobineconcentratie bij de geboorte spelen geen rol meer als diagnostisch criterium.6 7 Van de foetale symptomen gaat enkel het polyhydramnion gepaard met symptomen bij de moeder: bijna altijd geeft de moeder aan dat de buikomvang enorm is toegenomen in de loop van 1-2 weken. Vervolgens ontstaan vaak premature weeën of gebroken vliezen.

Wanneer het syndroom onbehandeld blijft, is de foetale overleving slechts 37.8 Daarnaast is er frequent ernstige, voornamelijk neurologische morbiditeit bij de overlevende kinderen als gevolg van intra-uterien opgelopen schade en prematuriteit.8 9

Vanaf 1980 wordt herhaalde amniodrainage verricht als symptoombestrijding. Door tijdelijke afname van het polyhydramnion treedt decompressie van de placenta op met mogelijk verbetering van de doorbloeding.10 Tevens wordt door amniodrainage de kans op vroeggeboorte verkleind. Meer recent is in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk een causale therapie ontwikkeld voor TTS: de foetoscopische lasercoagulatie van vasculaire anastomosen.11 12 De kans op een goede afloop van TTS is hierdoor wezenlijk verbeterd.13 Sinds augustus 2000 wordt de laserbehandeling ook in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) toegepast. De zwangeren werden verwezen uit heel Nederland.

In dit artikel worden de resultaten beschreven van de eerste foetoscopische laserbehandelingen in het LUMC.

patiënten en methode

Patiënten

Inclusiecriteria voor behandeling met foetoscopie en lasercoagulatie waren: zwangerschapsduur tussen 16 en 26 volle weken, TTS in Quintero-stadium I met een klinisch evident polyhydramnion of in Quintero-stadium ? II. In de periode augustus 2000 tot en met december 2002 werden 66 zwangeren verwezen naar het LUMC voor foetoscopische behandeling van TTS (figuur 4). Er voldeden 17 patiënten niet aan de inclusiecriteria: 13 zwangeren werden om uiteenlopende redenen niet behandeld: geen TTS (n = 4), TTS niet ernstig genoeg (n = 4), te ver gevorderde zwangerschap (n = 2), patiënt in partu (n = 3); 4 van de 17 niet-geincludeerde zwangeren werden wel behandeld, hoewel zij reeds in partu waren of gebroken vliezen hadden. Ondanks deze ongunstige uitgangssituatie werden, op uitdrukkelijk verzoek van de zwangere, bij 3 alsnog foetoscopie, lasercoagulatie van anastomosen en amniodrainage verricht; bij alle 3 trad kort na de ingreep een partus immaturus op. Bij de 4e zwangere vond foetoscopie plaats bij 22 weken. Daarbij moest de navelstreng van de recipiënt worden gecoaguleerd – hierbij overleed deze – omdat de vasculaire equator, dat wil zeggen het overgangsgebied van de circulatie van de ene naar de circulatie van de andere foetus, niet goed in beeld kwam en selectieve coagulatie daardoor niet mogelijk was. De partus vond plaats bij 29 weken, waarbij de voormalige donor gezond werd geboren.

Uiteindelijk werden 49 zwangeren in het onderzoek geïncludeerd, van wie 4 met Quintero-stadium I, 24 met stadium II, 16 met stadium III en 5 met stadium IV (zie figuur 4).

Behandeling

Voorafgaand aan de foetoscopie vond echoscopische monitoring plaats. Allereerst werd de diagnose bevestigd en het Quintero-stadium bepaald. Tevens werden de placentalokalisatie, de navelstrenginserties van de donor en de recipiënt en de ligging van beide foetussen geëvalueerd. Op basis van deze bevindingen werd een inschatting gemaakt van de lokalisatie van de vliezige en de vasculaire equator, waarna de plaats van de insteek werd bepaald. De vasculaire anastomosen zijn tot op heden niet met behulp van een beeldvormende techniek te visualiseren. De laserprocedure werd meestal onder locoregionale anesthesie en in geval van een voorwandplacenta soms onder algehele anesthesie verricht. Rond de ingreep werd weeënprofylaxe met indometacine en antibioticaprofylaxe met amoxicilline-clavulaanzuur toegepast.

Bij 42 van de 49 zwangeren werd de schacht (diameter 3 mm) met de foetoscoop en de laserfiber percutaan in de vruchtzak van de recipiënt gebracht (zie figuur 3). Aangezien bij de ingreep de foetoscoop op enige afstand van de placenta moet worden ingebracht, was bij 7 patiënten met een op de voorwand gelokaliseerde placenta een minilaparotomie in de flank noodzakelijk. De foetoscoop werd onder echoscopisch zicht ingebracht. Vervolgens werden de vliezige en de vasculaire equator à vue geïdentificeerd. De vasculaire anastomosen op het placentaoppervlak werden in kaart gebracht en selectief met laserlicht gecoaguleerd. Aansluitend werd amniodrainage verricht tot de diepste vruchtwaterpocket circa 6 cm bedroeg. Gedurende de ingreep vond echoscopische monitoring van de foetale conditie plaats. Daags na de ingreep vond opnieuw echografisch onderzoek plaats, waarna in principe ontslag uit de kliniek volgde.

Rapportage en berekeningen

Wij beschrijven de uitkomsten van de eerste 49 laserbehandelingen tot 6 weken post partum. Het percentage foetale overleving werd gedefinieerd als 100 × aantal levendgeboren kinderen/2 × aantal zwangerschappen (het ging immers over tweelingzwangerschappen). Het percentage perinatale overleving werd gedefinieerd als 100 × aantal levende kinderen op de leeftijd van 4 weken/2 × aantal zwanger schappen. De follow-up was compleet. Alle overlevende kinderen worden nog verder poliklinisch gevolgd, onder andere met een psychomotorische test op de voor prematuriteit gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar.

Als statistische toets bij de vergelijking van de uitkomst na behandeling van verschillende Quintero-stadia in een 3 × 4-tabel werd gebruikgemaakt van een ?2-toets (‘linear-by-linear association’).

resultaten

De mediane zwangerschapsduur bij de ingreep was 20 weken (uitersten: 16-26). Ruim 90 van de behandelingen vond plaats voor een TTS-Quintero-stadium II of III (tabel 2). Bij 5 zwangerschappen ontstond als gevolg van incomplete behandeling opnieuw een polyhydramnion, ofwel bij de ex-recipiënt (recidief) ofwel bij de ex-donor (omkering). Bij 2 patiënten, met een zwangerschapsduur van respectievelijk 20 en 20 weken, was een reinterventie met coagulatie van restanastomosen noodzakelijk. Bij de andere 3 patiënten, met een zwangerschapduur van respectievelijk 29, 31 en 31 weken, werd een sectio caesarea verricht. Eén zwangere kreeg in aansluiting op de foetoscopie een kortdurende episode van longoedeem, waarvoor behandeling met zuurstof en een diureticum plaatsvond. Een andere patiënte presenteerde zich enkele maanden na de bevalling met een littekenbreuk ter hoogte van de minilaparotomie.

De uitkomsten van de 49 zwangerschappen worden samengevat in tabel 2 en 3. De foetale sterfte bedroeg 31/98 (32). Bij 11 patiënten betrof het een intra-uteriene vruchtdood van één van beide foetussen: 8 maal een voormalige recipiënt en 3 maal een voormalige donor. De meerderheid van de bovengenoemde 31 kinderen, namelijk 27 (87), overleed binnen 4 weken na de ingreep, ofwel als gevolg van partus immaturus (18 kinderen in 9 zwangerschappen) ofwel door intra-uteriene sterfte van één van beide foetussen (9 foetussen). De resterende 4 kinderen (13) overleden > 4 weken na de ingreep, maar vóór de geboorte. In de neonatale periode overleden nog 3 kinderen, zodat de neonatale sterfte 3/98 (3) was. De perinatale overleving was dus 64/98 (65). Uiteindelijk resulteerde 80 van de zwangerschappen in tenminste één levendgeboren kind. Uitsplitsing van de resultaten naar de stadiumindeling volgens Quintero et al.5 toont betere resultaten bij behandeling in een minder ver gevorderd stadium (zie tabel 2). Deze trend was niet statistisch significant (p = 0,07).

beschouwing

Deze resultaten zijn de eerste van foetoscopische laserbehandeling bij een ernstig tweelingtransfusiesyndroom in het tweede trimester van de zwangerschap in Nederland. Met deze behandeling eindigde 80 van de zwangerschappen met de geboorte van tenminste één levend kind. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die beschreven in de grootste buitenlandse onderzoeken (zie tabel 3).14-16

De perinatale overleving van een onbehandeld tweedetrimester-TTS werd lange tijd gerapporteerd als minder dan 20.9 17 In een recente meta-analyse van cohortstudies wordt een perinatale overleving van 37 gevonden bij conservatieve behandeling van TTS na 1990.8 Deze toename van de overleving wordt vooral toegeschreven aan de vooruitgang in neonatale zorg. In hetzelfde overzicht wordt een overleving na herhaalde amniodrainage van 57 en na lasercoagulatie van 66 beschreven.8 De frequentie van neurologische morbiditeit bij overlevenden is afhankelijk van de vorm van prenatale behandeling. In retrospectieve onderzoeken werden bij 16-22 van de overlevende kinderen ernstige neurologische afwijkingen gevonden na herhaalde amniodrainage en bij 5-11 na laserbehandeling.8 18-21

Er lijkt inmiddels een einde gekomen aan de jarenlange controverse tussen voor- en tegenstanders van laserbehandeling. In 1995, na de publicatie van de resultaten van de eerste twee grote groepen laserbehandelingen, werd gesuggereerd dat het overlevingspercentage na herhaalde amniodrainage hoger lag dan na laserbehandeling en dat de neurologische schade niet beperkt zou worden door de laserbehandeling.11 12 22-24 Recentere retrospectieve studies later echter zien dat de resultaten van laserbehandeling beter zijn dan die van herhaalde amniodrainage, waarbij een verbeterde techniek van selectieve coagulatie van anastomosen langs de vasculaire equator in plaats van coagulatie van alle vaten die de vliezige equator oversteken een rol lijkt te spelen.8 14 15 25 Bovendien laat een recente Europese multicentrische gerandomiseerde studie (‘Eurofoetus-trial’) significant betere resultaten zien van laserbehandeling ten opzichte van herhaalde amniodrainage bij TTS gediagnosticeerd vóór 26 weken.13 In deze studie, waarin patiënten met zeer ernstig tweedetrimester-TTS gerandomiseerd werden tussen laserbehandeling en herhaalde amniodrainage, bedroeg de perinatale overleving 39 in de amniodrainagegroep en 59 in de lasergroep.13 Neurologische schade werd vastgesteld bij 21 van de kinderen na amniodrainage en bij 9 na laserbehandeling. Dat de sterfte in deze studie hoger lag dan in de eerder geciteerde overzichtsartikelen is onder andere te verklaren doordat de geïncludeerde casussen veelal in een vergevorderd stadium verkeerden en bovendien doordat gerapporteerd werd volgens het ‘intention to treat’-principe.8 17 Hierbij trad in een aantal gevallen nog foetale sterfte op tussen het tijdstip van randomisatie en de voorgenomen behandeling.

Voor de tijdige diagnose van TTS is het van belang dat de vrouw geïnstrueerd wordt bij snelle toename van de buikomvang zo spoedig mogelijk contact op te nemen met haar behandelend gynaecoloog voor nadere evaluatie. Echoscopisch onderzoek speelt een cruciale rol bij de diagnose van TTS. Bij een gemellizwangerschap is het noodzakelijk in het eerste trimester de chorioniciteit echoscopisch te bepalen. In geval van een monochoriale gemelligraviditeit is echoscopisch vervolgonderzoek eens in de twee weken geïndiceerd om de ontwikkeling van een verschil in hoeveelheid vruchtwater tussen beide foetussen tijdig op het spoor te komen. Bij aanwijzingen voor TTS kan vervolgens spoedverwijzing naar een perinatologisch centrum volgen.

conclusie

Sterfte en morbiditeit van een onbehandeld tweelingtransfusiesyndroom in het tweede trimester van de zwangerschap zijn hoog. In een gerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat foetoscopische lasercoagulatie van de vasculaire anastomosen de beste behandeling is. De eerste resultaten van deze behandeling bij 49 vrouwen in het LUMC waren vergelijkbaar met die van gespecialiseerde centra in het buitenland.

Prof.dr.ir.M.J.C.van Gemert, fysicus, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, gaf commentaar op het manuscript; prof.dr.J.A.Deprest, gynaecoloog, Universitaire Ziekenhuizen Katholieke Universiteit Leuven, stelde een voorbeeld voor figuur 3 ter beschikking en was tevens betrokken bij de opleiding van de operateurs en de supervisie van de eerste ingrepen in Nederland; dr.R.Devlieger, gynaecoloog, was als fellow betrokken bij veel van de ingrepen en M.Sueters, arts-onderzoeker, was betrokken bij de echografische monitoring vóór, tijdens en na de ingrepen, gaf commentaar op het manuscript en stelde figuur 2 ter beschikking.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Robertson EG, Neer KJ. Placental injection studies in twingestation. Am J Obstet Gynecol 1983;147:170-4.

  2. Sebire NJ, Souka A, Skentou H, Geerts L, Nicolaides H.Early prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Hum Reprod1997;15:2008-10.

  3. Heurn LWE van, Harrison MR. Foetale chirurgie: voorgeselecteerde patiënten. De ervaringen van het Fetal Treatment Center inSan Francisco. Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:900-4.

  4. Vandenbussche FPHA, Deprest JA, Klumper FJCM,Vandenbroucke WVA, Sollie KM, Kanhai HHH. Minimaal invasieve intra-uterienechirurgische behandeling bij vier monochoriale tweelingzwangerschappengecompliceerd door een acardiacus. NedTijdschr Geneeskd 2003;147:931-6.

  5. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK,Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19(8 Pt1):550-5.

  6. Danskin FH, Neilson JP. Twin-to-twin transfusion syndrome:what are appropriate diagnostic criteria? Am J Obstet Gynecol1989;161:365-9.

  7. Saunders NJ, Snijders RJM, Nicolaides KH. Twin-twintransfusion syndrome during the 2nd trimester is associated with smallintertwin hemoglobin differences. Fetal Diagn Ther 1991;6:34-6.

  8. Gemert MJC van, Umur A, Tijssen JGP, Ross MG. Twin-twintransfusion syndrome: etiology, severity and rational management. Curr OpinObstet Gynecol 2001;13:193-206.

  9. Patten RM, Mack LA, Harvey D, Cyr DR, Pretorius DH.Disparity of amniotic fluid volume and fetal size: problem of the stuck twin– US studies. Radiology 1989;172:153-7.

  10. Umur A, Gemert MJC van, Ross MG. Fetal urine and amnioticfluid in monochorionic twins with twin-twin transfusion syndrome: simulationsof therapy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:996-1003.

  11. De Lia JE, Kuhlmann RS, Harstad TW, Cruikshank DP.Fetoscopic laser ablation of placental vessels in severe previable twin-twintransfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1202-11.

  12. Ville Y, Hyett J, Hecher K, Nicolaides K. Preliminaryexperience with endoscopic laser surgery for severe twin-twin transfusionsyndrome. N Engl J Med 1995;332:224-7.

  13. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Ville Y. Fetoscopiclaser surgery versus serial amniodrainage in the management of severetwin-to-twin transfusion syndrome at midgestation. A randomized controlledtrial. Am J Obstet Gynecol 2003;189:S56.

  14. De Lia JE, Kuhlmann RS, Lopez KP. Treating previabletwin-twin transfusion syndrome with fetoscopic laser surgery: outcomesfollowing the learning curve. J Perinat Med 1999;27:61-7.

  15. Hecher K, Diehl W, Zikulnig L, Vetter M, Hackeloer BJ.Endoscopic laser coagulation of placental anastomoses in 200 pregnancies withsevere mid-trimester twin-to-twin transfusion syndrome. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2000;92:135-9.

  16. Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ, Bornick PW,Bermudez C, Cincotta R, et al. Stage-based treatment of twin-twin transfusionsyndrome. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1333-40.

  17. Lewi L, Schoubroeck D van, Gratacos E, Witters I,Timmerman D, Deprest J. Monochorionic diamniotic twins: complications andmanagement options. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:177-94.

  18. Sutcliffe AG, Sebire NJ, Pigott AJ, Taylor B, Edwards PR,Nicolaides KH. Outcome for children born after in utero laser ablationtherapy for severe twin-to-twin transfusion syndrome. BJOG2001;108:1246-50.

  19. Banek CS, Hecher K, Hackeloer BJ, Bartmann P. Long-termneurodevelopmental outcome after intrauterine laser treatment for severetwin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol2003;188:876-80.

  20. Cincotta RB, Gray PH, Phythian G, Rogers YM, Chan FY.Long term outcome of twin-twin transfusion syndrome. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed 2000;83:F171-6.

  21. Lopriore E, Nagel HTC, Vandenbussche FPHA, Walther FJ.Long-term neurodevelopmental outcome in twin-to-twin transfusion syndrome. AmJ Obstet Gynecol 2003;189:1314-9.

  22. Elliott JP. Twin-twin transfusion syndrome. N Engl J Med1995;333:387-8.

  23. Fisk NM, Bajoria R, Wigglesworth J. Twin-twin transfusionsyndrome. N Engl J Med 1995;333:388-9.

  24. Weiner CP. Fetoscopic laser ablation of placental vesselsin severe pre-viable twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol1995;172:1208-11.

  25. Quintero RA, Comas C, Bornick PW, Allen MH, Kruger M.Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels intwin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol2000;16:230-6.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Afd. Verloskunde: mw.J.M.Middeldorp, hr.F.J.C.M.Klumper, hr.dr.D. Oepkes, hr.prof.dr.H.H.H.Kanhai en hr.dr.F.P.H.A.Vandenbussche, gynaecologen.

Afd. Neonatologie: hr.E.Lopriore, neonatoloog.

Contact mw.J.M.Middeldorp (j.m.middeldorp@lumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties