Seksueel overdraagbare aandoeningen bij allochtone bevolkingsgroepen; een oriënterend onderzoek

Inleiding

De indruk bestaat dat recente – met AIDS samenhangende – veranderingen in seksueel gedrag en de daarmee verband houdende dalende trends in seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) minder zijn opgetreden bij allochtone bevolkingsgroepen zoals Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen. Dit zou in feite betekenen dat zij een toenemende kans lopen op het verwerven van SOA en mogelijk een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Mogelijk heeft de informatie over ‘veilig vrijen’ hen minder bereikt of veranderen deze bevolkingsgroepen minder gemakkelijk hun gedrag. Over het vóórkomen van SOA bij deze groepen is in Nederland echter weinig bekend. In de Verenigde Staten komen SOA meer voor bij etnische minderheden en bestaat voor hen een duidelijk vergroot risico op HIV-infectie.1-4

Om hierover nadere gegevens te verkrijgen, is een oriënterend onderzoek uitgevoerd waarvan in dit artikel enkele resultaten worden beschreven. De volgende vraagstelling is gehanteerd: hoeveel SOA komen voor bij allochtone bevolkingsgroepen en zijn er indicaties over mogelijke veranderingen in de tijd?

PatiËnten en methode

Ten behoeve van dit onderzoek werd de registratie van de niet-curatieve SOA-bestrijding over de jaren 1986-1989 gebruikt. Deze registratie, in 1983 ingevoerd door de Geneeskundige Hoofdinspectie en beheerd door de SOA Stichting, wordt uitgevoerd door sociaal-verpleegkundigen die werkzaam zijn in de SOA-bestrijding als onderdeel van de Infectieziektenbestrijding van Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten (GGD'en). Dit gegevensbestand is op dit gebied op nationaal niveau het enige longitudinale bestand met achtergrondgegevens van patiënten.

Gegevens over patiënten worden geregistreerd indien een diagnose is gesteld. Elke keer als bij een patiënt een nieuwe diagnose wordt gesteld, wordt dit als een nieuw geval beschouwd. Het gebruik van de gegevens uit de registratie is beperkt, omdat niet alle patiënten een sociaal-verpleegkundige consulteren. Bovendien bestaan er regionale verschillen in de uitvoering van de registratie. Er zijn geen aanwijzingen dat de algemene werkwijze van de sociaal-verpleegkundigen in de afgelopen jaren is veranderd, zodat de gegevens in principe kunnen worden gebruikt voor het bestuderen van trends.

Behalve klinische bevindingen worden in deze registratie ook epidemiologische gegevens (seksuele voorkeur, prostitutie, enz.) en gegevens over medische verwijzing en partnerwaarschuwing vastgelegd. In ons onderzoek werden alleen variabelen gebruikt waarvan de registratiewijze niet was veranderd in de afgelopen jaren, die onderling vergelijkbaar waren voor alle GGD'en en die voor de vraagstelling relevant waren. Op basis van deze criteria werden de gegevens van 7 GGD'en buiten beschouwing gelaten, die per jaar gezamenlijk 1 van het totale aantal gevallen registreren.

De volgende variabelen werden bestudeerd: GGD, datum van diagnose, type infectie (gonorroe, gonorroe veroorzaakt door penicillinase-vormende gonokokken, syfilis (lues I, lues II en lues latens recens), Chlamydia en ‘overige SOA’ (niet-specifieke urethritis, trichomonas, Candida, schaamluis, scabies, wratten, herpes genitalis, ulcus molle, hepatitis B, lymphogranuloma venereum, donovanosis, overige (niet gespecificeerd)), geslacht, leeftijd, eerdere ervaringen met SOA (doorgemaakte infecties met gonorroe en (of) syfilis), het werkzaam zijn in de prostitutie en land van herkomst (land waar persoon zelf of ouders zijn geboren). Bij Surinamers en Antillianen was het niet zonder meer duidelijk of land van herkomst of nationaliteit was geregistreerd. Omdat velen de Nederlandse nationaliteit bezitten, kan deze groep in de registratie ondervertegenwoordigd zijn. Desondanks zullen enkele gegevens over deze groep worden vermeld.

Gegevens over de omvang van de allochtone bevolkingsgroepen per grote stad en voor Nederland totaal over de jaren 1986- 1989 werden verkregen van de Hoofdafdeling Bevolkingsstatistieken van het CBS. Deze gegevens werden gebruikt om het SOA-cijfer (de ‘incidentie’) te berekenen, hetgeen werd gedefinieerd als het aantal geregistreerde nieuwe gevallen van SOA per 1000 van de bevolking per jaar. Bevolkingsgegevens over Surinaamse en Antilliaanse groepen in Nederland waren niet beschikbaar.

De onderzoeksperiode werd beperkt tot de jaren 1986-1989 vanwege het oriënterende karakter en vanwege de omvang en de structuur van het bestand. Deze periode omvat het jaar voordat de op de algemene bevolking gerichte landelijke ‘vrij veilig’ campagnes werden gestart (voorjaar 1987) en de jaren erna die, volgens andere onderzoeken, een verandering in de trends van gonorroe en syfilis laten zien.5-8

Resultaten

SOA-patiënten

Het totale aantal geregistreerde patiënten met SOA was na een sterke daling in de jaren 1987-1988 weer gestegen in 1989. Deze ontwikkeling was voor mannen en vrouwen vrijwel hetzelfde, maar was niet gelijk voor de verschillende bevolkingsgroepen. In tabel 1 is te zien dat er sprake was van een absolute afname in 1989 ten opzichte van 1986 van het aantal patiënten met SOA uit alle bevolkingsgroepen, behalve voor de Turkse. De daling van het aantal gevallen was het grootst bij de Nederlanders (41). Vanaf 1987 steeg het aantal allochtone patiënten met SOA, terwijl dat voor Nederlandse patiënten met SOA pas vanaf 1989 het geval was. Opvallend was de stijging (35) bij de Turkse bevolkingsgroep.

Het aandeel van de hier onderzochte bevolkingsgroepen was in de periode 1986-1989 toegenomen van 12 tot 20; in Den Haag was dit aandeel van 25 tot 40 toegenomen, in Amsterdam van 10 tot 16 en in Rotterdam van 30 tot 35. De behandeling van allochtone patiënten was geconcentreerd in de drie grote steden (net als de aanwezigheid van deze groepen en het vóórkomen van SOA).9 Van alle geregistreerde Turkse en Marokkaanse patiënten werd ongeveer 55 behandeld in Amsterdam; het aandeel van Rotterdam en Den Haag te zamen was gemiddeld circa 30. Van de Surinaamse en Antilliaanse patiënten werd gemiddeld 60 behandeld in Rotterdam; het aandeel van zowel Amsterdam als Den Haag in de behandeling was hier circa 15.

In tabel 2 is te zien dat bij de Nederlanders het aantal mannen met SOA ongeveer gelijk was aan het aantal vrouwen. Bij Turkse en Marokkaanse patiënten was het aandeel van vrouwen klein; dit gold in mindere mate voor Surinaamse en Antilliaanse patiënten. Het percentage SOA-patiënten dat opgaf eerder een SOA (gonorroe en (of) syfilis) te hebben gehad, varieerde van 50 tot 60 voor alle bevolkingsgroepen en leek weer iets toe te nemen. Het percentage Nederlandse homoseksuele mannen met SOA in deze onderzochte groep was in 1989, na een daling in de voorafgaande jaren, weer toegenomen ten opzichte van het percentage in 1986. Het aandeel van allochtone mannen dat homoseksueel gedrag rapporteerde, was laag. Meer dan de helft van de vrouwelijke patiënten, afkomstig uit ‘andere’ landen (rest van Europa, Azië, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika) rapporteerde werkzaam te zijn in de prostitutie. Dit percentage was voor Nederlandse vrouwelijke patiënten in de periode 1986-1989 afgenomen van 25 tot 17.

SOA-cijfers bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse bevolkingsgroepen

Bij de verdeling naar leeftijdgroepen bleek voor zowel mannen als vrouwen een significant verschil tussen de Nederlandse en de allochtone bevolkingsgroepen (p

Figuur 1a laat voor Turkse en Marokkaanse mannen een 6-10 keer zo hoog – voor de leeftijdsopbouw gecorrigeerd – SOA-cijfer zien als voor Nederlandse mannen. Het SOA-cijfer bij Turkse mannen was hoger dan dat bij de Marokkaanse mannen en was in 1989 weer gestegen. Bij de vrouwen waren de verschillen tussen de SOA-cijfers per bevolkingsgroep minder groot (figuur 1b). Het hier beschreven patroon in de tijd was ongeveer gelijk voor Amsterdam, Rotterdam en Den Haag. De SOA-cijfers verschilden echter per stad.

Type SOA-infecties

Het aantal infecties met gonorroe daalde continu in de periode 1986-1989, met uiteindelijk een afname van 70 ten opzichte van 1986 (figuur 2). Het aantal gevallen van gonorroe door penicillinase-vormende gonokokken, syfilis en Chlamydia was na een daling in 1987 en 1988 daarentegen in 1989 weer gestegen tot ongeveer het aantal in 1986. Deze fluctuaties verschilden voor mannen en vrouwen: in 1986 kwam gonorroe bij mannen relatief veel voor (66,6), maar sindsdien nam dit aandeel drastisch af (34,8). Bij mannen nam het aantal infecties met Chlamydia relatief het meest toe (met 51), zodat Chlamydia in 1989 ongeveer evenveel voorkwam als gonorroe. Bij vrouwen kwam in 1986 relatief veel Chlamydia voor (de verhouding gonorroe:Chlamydia = 1,2:1) en dit aandeel nam relatief toe (in 1989: 1:2,8) door een daling van het aantal gevallen van gonorroe. Bij vrouwen was de toename van het aantal gevallen van syfilis en gonorroe door penicillinase-vormende gonokokken relatief het grootste.

Figuur 3 toont het vóórkomen van SOA bij mannen uit de verschillende bevolkingsgroepen. De vrouwen werden hier buiten beschouwing gelaten vanwege het kleine aantal allochtone vrouwen in het bestand. Bij allochtone mannen bleek relatief veel gonorroe voor te komen. Opvallend was verder de toename van het al relatief grote aandeel van gonorroe door penicillinase-vormende gonokokken bij Turkse en Marokkaanse mannen. Het SOA-patroon bij Surinaamse en Antilliaanse mannen lijkt meer op dat van de Nederlandse mannen. In samenhang met het voorgaande nam het aandeel van gonorroe bij alle bevolkingsgroepen af.

In 1989 was het aandeel van prostituées in het aantal gevallen van syfilis en gonorroe door penicillinase-vormende gonokokken aanzienlijk toegenomen tot 41 en 48 (hier niet getoond). Sinds 1989 was het mogelijk het aandeel van prostituanten te onderscheiden; 20 van het totale aantal SOA-gevallen werd bij prostitutiebezoek opgelopen. Voor gonorroe door penicillinase-vormende gonokokken was het aandeel van prostituanten 40. Uit de registratie bleek een oververtegenwoordiging van Turkse patiënten: 65 rapporteerde via een prostituée te zijn besmet. Voor Turkse mannen met gonorroe door penicillinase-vormende gonokokken bedroeg dit percentage zelfs 85.

Beschouwing

De SOA-patiënten

Het aandeel van de allochtone bevolkingsgroepen in het totale aantal SOA-patiënten is in de periode 1986-1989 toegenomen door enerzijds een stabiel (en later licht stijgend) aantal allochtone patiënten en anderzijds een aanzienlijk dalend aantal Nederlandse patiënten. De SOA-cijfers van Turkse en Marokkaanse mannen zijn erg hoog in vergelijking met die van Nederlanders. Wij moeten ons echter afvragen in hoeverre de gevonden verschillen veroorzaakt worden door registratie-artefacten en (of) het hulpzoekgedrag van allochtone bevolkingsgroepen.

De resultaten van dit oriënterende onderzoek moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De registratie van de niet-curatieve SOA-bestrijding wordt beïnvloed door allerlei factoren die moeilijk te kwantificeren zijn. Op dit moment ontbreken gegevens over de betrouwbaarheid van de registratie, bijvoorbeeld het percentage patiënten dat een sociaal-verpleegkundige consulteert. Ook is onbekend of allochtonen andere behandelaars kiezen dan Nederlanders en of deze keuze wellicht in de tijd is veranderd ten gunste van de GGD'en, met name de drempelvrije poliklinieken. Het ontbreken van Turkse en Marokkaanse vrouwen in dit bestand zou een aanwijzing kunnen zijn dat deze vrouwen zich elders laten onderzoeken en behandelen, dat zij met hun partners worden meebehandeld of dat het hier om alleenstaande mannen gaat. Het aantal patiënten dat de GGD bezoekt voor onderzoek naar SOA is in de afgelopen jaren flink gedaald. Wij weten niet wat dit betekent voor het aandeel van allochtone bevolkingsgroepen. Evenzeer is onbekend hoe groot de onderschatting is van het werkelijke aandeel van Surinamers en Antillianen.

De hoge SOA-cijfers van Turkse en Marokkaanse mannen kunnen maar voor een klein deel worden verklaard door een van de Nederlanders afwijkende bevolkingsopbouw. Standaardisatie naar leeftijdsopbouw blijkt hier in de meeste gevallen juist hogere SOA-cijfers op te leveren. De hoge SOA-cijfers zouden ten dele kunnen samenhangen met het aantal niet geregistreerde allochtonen (illegalen) en een mogelijke voorkeur voor behandeling op drempelvrije poliklinieken. Er is echter geen inzicht in het aantal illegaal in ons land verblijvende allochtonen.

Type SOA-infectie

Het hier geobserveerde verloop van het aantal gevallen van gonorroe, syfilis en Chlamydia komt overeen met ontwikkelingen zoals deze eerder zijn gerapporteerd:6-810 enerzijds in 1989 een stabilisering van de daling van het totale aantal gevallen van gonorroe (inclusief een lichte stijging bij homoseksuele mannen); anderzijds een stijging van het aantal gevallen van gonorroe door penicillinase-vormende gonokokken, syfilis en Chlamydia na een daling in 1987 en 1988. De trendbreuk in 1989 kan een aanwijzing zijn voor een toename van onveilig seksueel gedrag. De verschillen in trends tussen de SOA onderling kunnen te maken hebben met biologische eigenschappen van het betreffende micro-organisme, met verbeterde diagnostiek, mogelijk met het voorkomen van verschillende SOA bij diverse groepen en met verschillen in gedragsveranderingen tussen die groepen.

De stijging van syfilis in 1989 lijkt gepaard te gaan met een toename van het aandeel van zowel prostituées als homoseksuele mannen, hetgeen ook beschreven is voor de Amsterdamse poliklinieken.711 De stijging van Chlamydia zou kunnen samenhangen met de recente belangstelling voor deze ziekte gecombineerd met verbeterde diagnostische mogelijkheden. De in 1989 ingevoerde partnerwaarschuwing bij Chlamydia-infecties kan gedeeltelijk de toename bij mannen verklaren.

De toename van het aantal patiënten met therapie-resistente gonokokken is opvallend. Deze stijging lijkt vooral op te treden bij Turkse en Marokkaanse mannen en bij prostituées. In 1989 komt de helft van de resistente gonokokken bij prostituanten voor waarbij de Turkse mannen oververtegenwoordigd lijken. Nader onderzoek naar de contacten tussen allochtone groepen, prostituées en prostituanten en andere factoren die het vóórkomen van resistente gonokokken beïnvloeden, lijkt wenselijk.

Conclusies

Dit oriënterend onderzoek geeft aan dat er bij allochtone bevolkingsgroepen mogelijk sprake is van een verhoogd voorkomen van SOA. Het SOA-cijfer bij allochtonen lijkt bovendien eerder en meer te stijgen dan bij Nederlanders. Het aandeel van allochtone bevolkingsgroepen lijkt te zijn toegenomen in de afgelopen jaren, met name dat van Turkse mannen. Er lijkt een verschillend SOA-patroon te zijn in de verschillende bevolkingsgroepen: bij Turkse en Marokkaanse mannen meer gonorroe en met name meer therapie-resistente gonorroe, bij Surinamers en Antillianen meer syfilis.

De oververtegenwoordiging van allochtonen in de groep patiënten met SOA kan op grond van dit onderzoek niet afdoende worden verklaard. De hier beschreven ontwikkelingen zouden nader onderzocht moeten worden om inzicht te krijgen in het vóórkomen van SOA bij allochtonen, zodat gerichte preventieve activiteiten kunnen worden geïnitieerd, ook in het kader van een eventueel vergrote kans op HIV-infectie.

De auteurs danken mw.dr.J.A.R.van den Hoek (GG&GD Amsterdam), drs.W.Davidse en dr.K.Schaapveld (beiden NIPG-TNO) en drs.H.Houweling (RIVM) voor hun commentaar op een eerdere versie van dit artikel.