Screening: nieuwe mogelijkheden, nieuwe controversen?

Perspectief
J.P. Mackenbach
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:734-9
Download PDF

Inleiding

Screening is ‘opsporing van ziekte in een preklinisch stadium door middel van een relatief eenvoudige test’.1 Essentieel in deze definitie zijn de termen ‘preklinisch stadium’ (actieve opsporing vindt plaats voordat de patiënt vanwege eventuele klachten zelf contact met de gezondheidszorg heeft gezocht) en ‘relatief eenvoudige test’ (een test die meestal niet bedoeld is om meteen zekerheid over de diagnose te geven, maar om degenen die waarschijnlijk de ziekte niet hebben te onderscheiden van degenen die de ziekte mogelijk wel hebben).

Screeningsactiviteiten komen op grote schaal voor; ze kunnen meerdere doelen hebben:2

– Het al vele jaren geleden afgeschafte bevolkingsonderzoek op tuberculose had onder meer ten doel de gezonde bevolking te beschermen tegen het gevaar van besmetting door patiënten bij wie de ziekte nog niet ontdekt was.

– Ook in het kader van een aanstellingskeuring vinden vaak activiteiten met een screeningskarakter plaats, en in dit geval is het doel de geschiktheid van de persoon voor het werk te beoordelen en de eventuele risico's die dat werk voor de betrokkene zou inhouden in te schatten.

– Een medische keuring voorafgaand aan het sluiten van een overeenkomst voor een levensverzekering omvat eveneens veelal verschillende onderzoeken die aan de gegeven definitie voldoen, en hier is het doel de verzekerbaarheid van het overlijdensrisico vast te stellen.

– Ten slotte, en dan gaat het om de doelstelling die in het vervolg van dit artikel centraal staat, kan screening tot doel hebben de gezondheid of het welzijn van de persoon bij wie de ziekte wordt opgespoord te bevorderen. Dit kan op verschillende manieren gebeuren. Bekend is dat bij vroege opsporing van ziekte de behandeling soms een grotere effectiviteit heeft dan bij ontdekking in een stadium waarin er al klachten zijn. Men spreekt dan van ‘secundaire preventie’: anders dan bij primaire preventie wordt niet de ziekte zelf, maar een verder gevorderd stadium van de ziekte voorkomen. Het voordeel voor het individu kan echter ook langs andere weg tot stand komen, zoals in het geval van opsporing van het dragerschap voor bepaalde erfelijke aandoeningen (dan krijgt de drager extra informatie, waardoor deze bijvoorbeeld kan besluiten af te zien van nageslacht) en in het geval van opsporing van risicofactoren (dan is er de mogelijkheid het ontstaan van ziekten te voorkomen).

Screening met als doelstelling de gezondheid of het welzijn van het individu te bevorderen doet zich in de Nederlandse gezondheidszorg in twee gedaanten voor: er is systematische screening van daartoe actief benaderde personen uit de open (dat wil zeggen ongeselecteerde) bevolking, en er is screening van personen die op eigen initiatief, maar niet noodzakelijkerwijs in verband met het gezondheidsprobleem waarvoor gescreend wordt, contact met de gezondheidszorg hebben gezocht. Tabel 1 bevat een aantal voorbeelden. In het algemeen is screening in de open bevolking de verantwoordelijkheid van de maatschappelijke gezondheidszorg (bijvoorbeeld een gemeentelijke gezondheidsdienst of een instelling voor thuiszorg). De tweede vorm van screening wordt uitgevoerd binnen de curatieve gezondheidszorg, door huisartsen en andere eerstelijnshulpverleners en door specialisten. Het onderscheid tussen beide vormen van screening is niet altijd even scherp. Zo kan men zich afvragen of de halfjaarlijkse gebitscontrole, een voorbeeld van de eerste vorm, wel in alle gevallen na actieve benadering door de tandarts plaatsvindt. Omgekeerd is de zwangerschapscontrole, een voorbeeld van de tweede vorm, door het enorme bereik bijna een onderzoek in de open bevolking. Dit neemt echter niet weg dat het handig kan zijn dit onderscheid te maken, al is het maar omdat het de vraag oproept in welke opzichten deze beide vormen van screening nu eigenlijk van elkaar verschillen.

Van veel screeningsactiviteiten staan de doeltreffendheid en doelmatigheid onomstotelijk vast, maar vaak is slechts na veel discussie consensus bereikt, en soms is zo'n activiteit nog steeds of weer controversieel. In een recente artikelenserie van Schaapveld et al. wordt een overzicht gegeven van controversen rond screening,3-5 en tabel 2 is grotendeels op hun analyse gebaseerd. De controversen hebben nu eens betrekking op de doeltreffendheid, dan weer op de doelmatigheid of op uitvoeringsaspecten, maar ook algemenere kwesties als de bijdrage van screening aan de medicalisering van de samenleving geven soms aanleiding tot hevige discussie.

Gegeven dit soms controversiële karakter van screening is het van groot belang nieuwe mogelijkheden van screening zorgvuldig op hun merites te beoordelen voordat ze worden ingevoerd. Deze constatering vormde de aanleiding tot een Tijdschriftconferentie waarop de volgende vragen centraal stonden:

– Welke nieuwe mogelijkheden voor screening zullen naar verwachting in de komende 10 jaar beschikbaar komen? – Op welke aspecten dienen deze te worden beoordeeld alvorens ze worden geïntroduceerd? Wat zijn belangrijke criteria bij de beoordeling van de wenselijkheid van toepassing?

– Hoe is te bereiken dat toepassing beperkt blijft tot die situaties waarin de wenselijkheid vaststaat?

Op de conferentie werden inleidingen verzorgd door prof.dr.A.J.Dunning (over nieuwe mogelijkheden voor screening) en prof.dr.P.J.van der Maas (over criteria voor evaluatie van screening).

Nieuwe mogelijkheden

Op vele terreinen van de geneeskunde zijn nieuwe vormen van diagnostiek ontwikkeld of in ontwikkeling die wellicht in de komende jaren in screeningsprogramma's kunnen worden toegepast. Belangrijke ‘leveranciers’ van nieuwe vormen van diagnostiek zijn de genetica, de beeldvormende technieken (onder andere met behulp van ultrageluid) en de biochemie. Maar ook daarbuiten doen zich vele relevante ontwikkelingen voor.

In een recent advies van de Gezondheidsraad wordt een interessant overzicht gegeven van vormen van screening die op dit moment kunnen worden aanbevolen of die nog onvoldoende geëvalueerd zijn om voor toepassing op grotere schaal in aanmerking te komen.6 Hierbij is onder meer gebruik gemaakt van een rapport van de United States Preventive Services Task Force.7 Het ligt voor de hand te veronderstellen dat toekomstige screeningsprogramma's vooral in de tweede categorie (‘vormen van screening met nog onvoldoende bewijs van effectiviteit’) moeten worden gezocht. Een aantal voorbeelden hiervan werd ook tijdens de Tijdschriftconferentie besproken.

In de preconceptionele en prenatale zorg zullen zich waarschijnlijk nog vele nieuwe mogelijkheden van screening aandienen. Doordat van steeds meer aandoeningen de erfelijke basis wordt ontdekt en in verband daarmee allerlei tests (van chromosomen, biochemische kenmerken of DNA) beschikbaar komen, zullen steeds meer mogelijkheden voor preconceptionele screening op dragerschap van erfelijke ziekten en mogelijkheden voor prenataal onderzoek naar erfelijke ziekten ontstaan. Een belangrijk voorbeeld hiervan is het onderzoek naar dragerschap van het cystische-fibrose-gen, dat nu reeds op beperkte schaal, onder andere in families waarin deze ziekte voorkomt, wordt uitgevoerd. Ook zijn methoden in ontwikkeling om door middel van bloedtests op merkstoffen voor onder meer Down-syndroom en neurale-buisdefecten de indicatiestelling voor vruchtwateronderzoek, ook bij zwangeren jonger dan 36 jaar (de huidige leeftijdsgrens), aan te scherpen.

Tijdens de prenatale zorg vindt nu reeds bij zwangere en foetus screening op een groot aantal aandoeningen plaats, en het lijkt een gerechtvaardigde verwachting dat de mogelijkheden hiertoe niet alleen door ontwikkelingen op het terrein van de genetica zullen toenemen. Routine-echoscopie is in Nederland op dit moment nog omstreden, maar het is zeer wel denkbaar dat er, bijvoorbeeld door verbeteringen in de techniek of door een betere indicatiestelling, in de toekomst toch een consensus over die toepassing zal komen.

Ook tijdens de neonatale periode wordt al intensief gescreend. Een interessante nieuwe mogelijkheid is de neonatale screening op sikkelcelziekte en thalassemie bij bevolkingsgroepen met een verhoogd risico (in het bijzonder bij personen afkomstig uit Suriname of het Middellandse-Zeegebied).

Het is niet erg aannemelijk dat er op korte termijn zinvolle screeningsmogelijkheden komen op het terrein van de geestelijke gezondheid. Toch zouden die belangrijk kunnen zijn, zeker voor kinderen en adolescenten, aangezien een gestoorde ontwikkeling op dat moment misschien nog bij te sturen is. Concrete mogelijkheden op dit punt zijn er nog niet, en de controverse rond screening op mishandeling of incest laat zien dat het hier bovendien om een erg gevoelige materie gaat. Toch is het niet ondenkbaar dat in samenhang met het sterk in ontwikkeling zijnde psychiatrisch-epidemiologische onderzoek onder kinderen en adolescenten screeningstests beschikbaar zullen komen.

Bij volwassenen wordt een algemeen screeningsprogramma ten aanzien van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (hypertensie, verhoogde serumcholesterolwaarde) niet zinvol geacht, omdat de resultaten van buitenlands evaluatieonderzoek op dit gebied verre van overtuigend zijn. Er is voorlopig meer te verwachten van een gerichte benadering van risicogroepen. Een belangrijk voorbeeld daarvan is de screening op erfelijke hyperlipidemieën in families waarin deze aandoening voorkomt. Verbeteringen in beeldvormende technieken, gecombineerd met effectievere behandelingsmogelijkheden, zullen het wellicht in de toekomst zinvol maken bepaalde risicogroepen te screenen op een aneurysma van de aorta.

Bij volwassenen worden al wel twee algemene screeningsprogramma's op het terrein van kanker (baarmoederhalskanker, borstkanker) uitgevoerd. Voor verschillende andere vormen van kanker zijn screeningsprogramma's in ontwikkeling of in evaluatie. Belangrijke voorbeelden zijn dikke-darmkanker en prostaatkanker, en het is zeer wel denkbaar dat screening op deze of andere vormen van kanker in de nabije toekomst zinvol wordt.

Ook wordt bij volwassenen in bepaalde risicogroepen al gescreend op een aantal infectieziekten, onder andere syfilis, hepatitis B en tuberculose. Op het terrein van de seksueel overdraagbare aandoeningen is de mogelijkheid van screening op Chlamydia-infecties met behulp van moleculair-biologische technieken een belangrijke nieuwe ontwikkeling. Gezien de ernstige late gevolgen van Chlamydia-infecties (vooral onvruchtbaarheid) zou een goed screeningsprogramma veel gezondheidswinst kunnen opleveren.

In verband met de veroudering van de bevolking en de daarmee gepaard gaande toename van de prevalentie van chronische ziekten en beperkingen is ook het zoeken naar mogelijkheden van screening op typische ouderdomskwalen actueel. Verminderd gehoor- en gezichtsvermogen, glaucoom en osteoporose zijn voorbeelden van aandoeningen waarvoor vormen van vroege diagnostiek in ontwikkeling zijn die wellicht in de toekomst zinvol zullen blijken.

In het voorafgaande is een onderscheid geïntroduceerd tussen screening in de open bevolking en screening van personen die zelf contact met de curatieve gezondheidszorg hebben gezocht. De verwachting is dat dit onderscheid in de toekomst steeds verder zal vervagen, doordat vanuit de curatieve gezondheidszorg allerlei vormen van vroege diagnostiek actief aan bepaalde risicogroepen zullen worden aangeboden, respectievelijk doordat steeds beter geïnformeerde cliënten zelf om die vroege diagnostiek zullen vragen.

Sommigen vrezen hier een opeenstapeling van belangen die tot een sterke en ongecontroleerde groei van vroege diagnostiek zal leiden: nieuwe technische mogelijkheden die door de industrie graag zullen worden aangeboden, meer dan voldoende artsen om deze mogelijkheden toe te passen en een bevolking die maar al te graag van deze mogelijkheden gebruik zal maken.

Criteria voor evaluatie van screening

Sinds vele jaren wordt bij het beoordelen van het nut van screening gebruik gemaakt van de criteria van Wilson en Jungner (tabel 3).8 Inmiddels is echter wel duidelijk geworden dat de bruikbaarheid van deze criteria beperkt is. Zo voldoen verschillende screeningsprogramma's die algemeen als zinvol worden beschouwd toch niet aan een of meer van deze criteria. Een eenvoudig voorbeeld ervan is de screening van pasgeborenen op fenylketonurie: een ziekte die zo weinig vóórkomt dat moeilijk is vol te houden dat het hier gaat om een belangrijk volksgezondheidsprobleem. Toch loont het de moeite alle pasgeborenen op deze ziekte te onderzoeken, omdat daardoor jaarlijks bij een klein aantal kinderen mentale retardatie kan worden voorkomen. Dit is zelfs een van de weinige screeningsprogramma's waarvan de financiële baten de kosten overtreffen. Het voorbeeld van de fenylketonurie illustreert dat de verschillende criteria van Wilson en Jungner onderling afhankelijk zijn: een gebrek aan overeenstemming met criterium 1 wordt hier als het ware gecompenseerd door een sterke mate van overeenstemming met de meeste andere criteria. Er zijn dan ook verschillende pogingen gedaan om de toetsingscriteria van Wilson en Jungner aan te passen, onlangs nog in een advies van de Gezondheidsraad over genetische screening.9

Het is mede vanwege de onderlinge afhankelijkheid van de toetsingscriteria dat tegenwoordig voor de evaluatie van screeningsprogramma's veel belang wordt toegekend aan het uitvoeren van een kosten-effectiviteitsanalyse.1011 Het uitvoeren van zo'n analyse vereist een hoge mate van consistentie van de oordeelsvorming en geeft een duidelijk kader voor de afweging van de voors en tegens van een screeningsprogramma. In een kosten-effectiviteitsanalyse kwantificeert men allereerst de nettowinst voor de (volks)gezondheid: de winst in termen van voorkómen ziekte en sterfte verminderd met de teweeggebrachte schade in termen van geïnduceerde ziekte en sterfte, eventueel uitgebreid met de psychologische schade. Idealiter worden winst en verlies bepaald in een onderzoeksopzet die een hoge wetenschappelijke validiteit garandeert; in veel gevallen zal daarom de voorkeur uitgaan naar een ‘randomized controlled trial’. Staat de effectiviteit niet meer ter discussie, dan is de volgende stap het kwantificeren van de nettokosten (de kosten van screening en follow-up verminderd met de besparingen, onder andere door het voorkómen van medische kosten in een later stadium van de ziekte). Het eindresultaat van een kosten-effectiviteitsanalyse kan worden uitgedrukt in een kosten-effectiviteitsratio: bijvoorbeeld in guldens per gewonnen, voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar.

Deze kosten-effectiviteitsratio maakt het mogelijk de verhouding tussen de kosten en de effecten van een bepaald screeningsprogramma te vergelijken met die van andere gezondheidszorgactiviteiten. Valt deze vergelijking gunstig uit, dan kan dat gebruikt worden als argument om het betreffende screeningsprogramma in te voeren, maar het belang van deze getalsmatige uitkomst van een kosten-effectiviteitsanalyse moet niet worden overschat. Zo is de mogelijkheid van vergelijking met andere kosten-effectiviteitsratio's nog uiterst beperkt, doordat van nog zo weinig gezondheidszorgactiviteiten kosten-effectiviteitsanalyses zijn uitgevoerd. Ook zal het steeds blijven invoeren van programma's die een even gunstige (of gunstiger) kosten-effectiviteitsratio hebben als (dan) al ingeburgerde onderdelen van de gezondheidszorg onvermijdelijk tot een verdere groei van de gezondheidszorguitgaven leiden.

Een kosten-effectiviteitsanalyse is daarom vooral belangrijk als kader voor een consistente beoordeling van het nut van een screeningsprogramma. In een kosten-effectiviteitsanalyse moet men volgens een vast stramien zorgvuldig alle pro's en contra's op een rijtje zetten en er gewicht aan toekennen. Uiteindelijk is dit niets anders dan een wat formele manier om tot een eindoordeel te komen, maar dit gebeurt op een zodanige wijze dat de voor- en nadelen van uiteenlopende gezondheidszorg-activiteiten goed kunnen worden vergeleken.

Een ethische vraag die ten aanzien van de afweging van die voors en tegens; winst- en schaderekeningen moet worden gesteld, is of de gezondheidswinst die wordt geboekt even zwaar moet worden meegewogen als de gezondheidsschade die wordt aangericht. Bij screening is namelijk sterker dan bij curatieve interventies sprake van een soort herverdeling van gezondheid: de gezondheidswinst komt in belangrijke mate ten goede aan andere personen dan die de gezondheidsschade van het programma ondervinden. Denk aan de personen met een fout-positieve uitkomst bij de screeningstest: zij zullen slechts schade van het programma ondervinden, omdat zij aan meer of minder ingrijpende nadere diagnostiek worden blootgesteld die achteraf overbodig blijkt te zijn geweest. Die schade wordt bij een goed programma weliswaar gecompenseerd door de gezondheidswinst die bij de personen met een terecht positieve uitkomst wordt geboekt, maar dit zijn andere individuen. Ook het bekende verschijnsel van de ‘lead time’ (de hoeveelheid tijd waarmee de diagnose door screening wordt vervroegd) brengt een zekere herverdeling van gezondheid met zich mee. Vervroeging van de diagnose leidt ertoe dat men langere tijd moet doorbrengen in de wetenschap ziek te zijn, en niet in alle gevallen zal de betrokkene zelf ook het voordeel hiervan plukken, bijvoorbeeld in de vorm van een langere overlevingsduur. Soms is de ziekte ondanks de vroege opsporing toch niet te behandelen, en in weer andere gevallen overlijdt de patiënt aan een andere aandoening voordat het overlevingsvoordeel dat samenhangt met de screening is gerealiseerd.

In feite staat screening veelal op gespannen voet met het oude medische adagium ‘primum non nocere’ (het eerste beginsel is: niet schaden), en dit is des te ernstiger omdat deelnemers aan screening in principe gezonde personen zijn die veronderstellen dat zij er bij deelname beter op zullen worden. In een kosten-effectiviteitsanalyse zou men dit ethische vraagstuk kunnen operationaliseren door niet hetzelfde gewicht toe te kennen aan de gezondheidswinst en aan de gezondheidsschade: is men van mening dat de schade, wanneer deze zich voordoet bij personen die zelf geen compenserende gezondheidswinst behalen, zwaarder in de eindafweging moet meetellen dan de gezondheidswinst voor anderen, dan kan men eenvoudig voor die schade wat meer aftrekken dan men bij een gelijk gewicht zou doen. Voorlopig zal de toekenning van het gewicht echter alleen arbitrair kunnen zijn.

Tot nu toe zijn kosten-effectiviteitsanalyses vooral toegepast bij screening in de open bevolking, en minder bij screening van personen die reeds contact hebben gezocht met de curatieve gezondheidszorg. Er is echter geen enkele reden waarom men nieuwe screeningsmogelijkheden in deze laatste setting niet aan hetzelfde rigoureuze beoordelingssysteem zou onderwerpen. Ook bij screening na een contact met de curatieve gezondheidszorg zal in het algemeen zowel gezondheidswinst als gezondheidsschade optreden, en een duidelijk overwicht van winst ten opzichte van schade zal ook hier moeten worden aangetoond. Iets dergelijks geldt voor de kosten.

Hoewel in het onderzoek naar het nut van screening de laatste jaren grote vorderingen zijn gemaakt, die onder andere hebben geleid tot het algemeen aanvaarden van een integraal evaluatiekader waarin ook de kosten-effectiviteitsanalyse is opgenomen, zou het niet realistisch zijn te denken dat toekomstige controversen daarmee geheel kunnen worden voorkomen. De ervaring met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker leert anders. Voordat dit programma werd ingevoerd is een uitvoerig kosten-effectiviteitsonderzoek gedaan,10 maar dit heeft de meningsverschillen tussen voor- en tegenstanders niet geheel weggenomen.12 Dit komt niet alleen doordat er verschil van mening mogelijk is over de te verwachten effecten en kosten en over het gewicht dat aan de verschillende effecten en kosten moet worden toegekend, maar ook doordat sommige (veronderstelde) negatieve effecten van screening erg moeilijk meetbaar zijn. Wanneer de gezondheidszorg zich steeds vaker zorgen gaat maken over mensen die zich tot dan toe zelf nog helemaal geen zorgen maakten, zou volgens sommigen het vertrouwen in de eigen gezondheid zodanig kunnen worden geschaad dat de mensen niet anders overblijft dan een totale afhankelijkheid van de gezondheidszorg. Het is niet eenvoudig dergelijke algemene en verstrekkende processen empirisch te beschrijven.

Procedures die garanderen dat screening beperkt blijft tot die situaties waarin ze zinvol is

Er werd in het voorgaande al op gewezen dat er in de gezondheidszorg vaak een sterke aandrang bestaat om een nieuwe mogelijkheid van screening toe te passen, ook als het nut daarvan nog niet in alle opzichten vaststaat. Hierin onderscheidt screening zich overigens niet van andere vormen van medische interventie, zoals ‘gewone’ diagnostiek en therapie. Juist bij screening is het echter erg belangrijk – onder meer vanwege het risico dat bij gezonde personen onbedoeld schade wordt aangericht – dat eerst het nut op een wetenschappelijk verantwoorde manier wordt gedocumenteerd en dat daarna pas tot toepassing op grotere schaal wordt overgegaan.

De Nederlandse wetgever heeft daarin, althans ten dele, voorzien door de in 1992 vastgestelde Wet op het Bevolkingsonderzoek. Deze wet omvat een vergunningenstelsel voor bevolkingsonderzoek dat schadelijk kan zijn voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid van de te onderzoeken personen. Bevolkingsonderzoek wordt in deze wet omschreven als ‘geneeskundig onderzoek ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren’. In elk geval is een vergunning vereist voor bevolkingsonderzoeken waarin gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, voor bevolkingsonderzoek naar kanker en voor bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarbij geen behandeling of preventie mogelijk is. Bovendien kan de wetgever in spoedeisende gevallen, vooruitlopend op een wettelijke regeling, ook bij andere categorieën bevolkingsonderzoek door middel van een Algemene Maatregel van Bestuur een vergunningsplicht invoeren.13

De vergunningsaanvraag voor bevolkingsonderzoek dient volgens de wet een nauwkeurige beschrijving te bevatten van onder meer de toe te passen onderzoekmethoden, de te onderzoeken categorie van de bevolking en de maatregelen die genomen worden om de kwaliteit van het onderzoek te waarborgen. In aanvulling daarop worden in een Besluit Bevolkingsonderzoek, dat onlangs door de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur ter advisering aan de Gezondheidsraad is voorgelegd, enkele nadere eisen geformuleerd waaraan een vergunningsaanvraag moet voldoen. Hierbij komen onder meer de mogelijke schadelijke gevolgen van het onderzoek ter sprake. De Gezondheidsraad heeft in zijn advies terecht opgemerkt dat een nog nadrukkelijker aandacht voor de voordelen en de risico's voor de betrokkenen, en voor de technische en organisatorische karakteristieken van het onderzoek (bijvoorbeeld testeigenschappen, testinterval) wenselijk is.14

Het ligt in de lijn der verwachting dat in de wijze waarop de Wet op het Bevolkingsonderzoek zal worden uitgevoerd inderdaad belangrijke waarborgen zullen liggen voor het beperken van de toepassing van screening tot die situaties waarin dat werkelijk zinvol is. Dit geldt vanzelfsprekend uitsluitend voor die vormen van screening die in de wet tot ‘bevolkingsonderzoek’ worden gerekend, en dus (met de beperking tot de genoemde drie categorieën waarvoor de vergunningsplicht in elk geval bestaat) zeker voor wat in dit artikel als ‘screening in de open bevolking’ wordt aangeduid. In hoeverre ook screening in de curatieve gezondheidszorg binnen de werkingssfeer van de wet valt, zal van geval tot geval verschillen; het is nog niet geheel duidelijk. Veel hangt af van wat in de reeds geciteerde definitie onder een ‘aanbod’ moet worden verstaan. Anders gezegd: hoeveel medische indicatie moet er zijn voordat niet langer sprake is van een ‘aanbod’? Het voorbeeld van de screening op lues tijdens de zwangerschap kan dit verduidelijken. Is dit een ‘aanbod’ in de zin van de wet, of is de zwangerschap voldoende medische indicatie om dit onderzoek als een onderdeel van het gewone medische repertoire te beschouwen?

Net als voor veel andere verrichtingen binnen de curatieve gezondheidszorg geldt ook voor allerlei vormen van vroege diagnostiek dat er geen wettelijke verplichting bestaat tot het aantonen van het nut (werkzaamheid, afwezigheid van schade, passende kosten et cetera) alvorens tot toepassing op grotere schaal kan worden overgegaan. Alleen voor geneesmiddelen en bepaalde apparatuur bestaat een dergelijke regeling. Dit houdt in dat de toetsing van het nut van allerlei vormen van vroege diagnostiek in de curatieve gezondheidszorg de verantwoordelijkheid van de betreffende beroepsgroepen is en dat deze toetsing onder de algemene regimes van kwaliteitsbewaking en -bevordering valt. Consensusvorming binnen de beroepsgroep en toetsing via bijvoorbeeld de intercollegiale toetsing zullen hierbij een centrale rol moeten spelen.

Conclusies

Het ligt in de rede te verwachten dat zich de komende jaren zowel in de open bevolking als bij personen die al met de curatieve gezondheidszorg in contact zijn gekomen nog vele nieuwe mogelijkheden voor screening zullen voordoen. Het is aannemelijk dat zich, evenals in het verleden het geval was, daaronder ook mogelijkheden zullen bevinden waarvan een grote gezondheidswinst is te verwachten. Voordat deze nieuwe mogelijkheden echter daadwerkelijk worden ingevoerd, is een zorgvuldige evaluatie van het nut noodzakelijk. Hiervoor is een uniform systeem beschikbaar dat allereerst een afweging van de gezondheidswinst en de gezondheidsschade omvat, en daarna de netto-gezondheidswinst in verband brengt met de te maken kosten. Voor het bewaken van een goede evaluatie vooraf is in het geval van screening in de open bevolking een goed wettelijk instrumentarium in ontwikkeling. Het is nog niet geheel duidelijk welke vormen van screening bij personen die contact met de curatieve gezondheidszorg hebben gezocht onder dit regime zullen vallen. Dit is jammer omdat zich juist op dit laatste gebied in de komende jaren naar verwachting vele nieuwe mogelijkheden zullen voordoen.

Aan de conferentie hebben deelgenomen: dr.E.van Ballegooie, internist, Ziekenhuis De Weezenlanden, Zwolle; dr.W.van den Bosch, huisarts te Lent, medewerker vakgroep Huisartsgeneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, secretaris Nederlands Huisartsen Genootschap; mw.prof.dr.H.J.A.Collette, epidemioloog, Universiteit Utrecht; prof.dr.R.A.Coutinho, hoogleraar epidemiologie en bestrijding van infectieziekten, GG & GD, Amsterdam; prof.dr.A.J.Dunning, emeritus hoogleraar cardiologie, Universiteit van Amsterdam, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; mw.prof.dr. H.M.Dupuis, hoogleraar medische ethiek, Rijksuniversiteit Leiden; prof.dr.D.W.Erkelens, internist, Rijksuniversiteit Utrecht; B.C.J.Hamel, kinderarts, Academisch Ziekenhuis, Klinisch Genetisch Centrum, Nijmegen; dr.B.A.van Hout, instituut Medische Technology Assessment, Erasmus Universiteit Rotterdam; S.Knepper, verzekeringsgeneeskundige, Gemeenschappelijke Medische Dienst, Amsterdam; dr.J.H.M. Lockefeer, internist, uitvoerend hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; prof.dr.P.J.van der Maas, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam; prof.dr.J.P.Mackenbach, hoogleraar medische en maatschappelijke determinanten van de volksgezondheid, Erasmus Universiteit Rotterdam; prof.dr.H.Obertop, chirurg, Universiteit van Amsterdam; dr.A.J.P.M.Overbeke, chirurg, uitvoerend hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; prof.dr.H.G.M.Rooijmans, psychiater, Rijksuniversiteit Leiden, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; mw.prof.mr.H.D.C.Roscam Abbing, hoogleraar gezondheidsrecht, Rijksuniversiteit Utrecht; dr.K.Schaapveld, sociaal-geneeskundige, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden; dr.Tj.Tijmstra, medisch socioloog, vakgroep Gezondheidswetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen; dr.G.H.M. ten Velden, secretaris Gezondheidsraad, Den Haag; prof.dr. F.W.A.Verheugt, cardioloog, Vrije Universiteit, Amsterdam; mw.prof.dr.S.P.Verloove-Vanhorick, hoogleraar preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen, TNO Preventie en Gezondheid en Rijksuniversiteit Leiden; dr.H.I.J.Wildschut, gynaecoloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Erasmus Universiteit Rotterdam.

Literatuur
  1. Hakama M. Screening. In: Holland WW, Detels R, Knox G,editors. Oxford textbook of public health. 2nd ed. Oxford: Oxford UniversityPress, 1991.

  2. Donaldson RJ, Donaldson LJ. Essential public healthmedicine. Dordrecht: Kluwer, 1993.

  3. Schaapveld K, Hirasing RA, Gunning-Schepers LJ.Controversen in de preventieve gezondheidszorg. I. Criteria voor het nut vanpreventieve programma's. NedTijdschr Geneeskd 1993;137:14-7.

  4. Schaapveld K, Hirasing RA, Jol-Japin WF. Controversen inde preventieve gezondheidszorg. II. De preconceptionele en prenatale zorg.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:64-8.

  5. Hirasing RA, Schaapveld K, Brouwer H, Verloove-VanhorickSP. Controversen in de preventieve gezondheidszorg. III. Dejeugdgezondheidszorg. Ned TijdschrGeneeskd 1993;137:122-5.

  6. Gezondheidsraad. College van Advies en Beraad. JaaradviesGezondheidszorg 1990. Publikatie nr 199025. 's-Gravenhage:Gezondheidsraad, 1990.

  7. United States Preventive Services Task Force. Guide toclinical preventive services. Washington DC: USGPO, 1989.

  8. Wilson JMG, Jungner YG. Principles and practice ofscreening for disease. Public Health Papers nr 34. Genève:Wereldgezondheidsorganisatie, 1968.

  9. Gezondheidsraad. Commissie Screening erfelijke enaangeboren aandoeningen. Genetische screening. Publikatie nr 199422.'s-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1994.

  10. Koning HJ de, Ineveld BM van, Oortmarssen GJ van, HaesJCJM de, Collette HJA, Hendriks JHCL, et al. Breast cancer screening andcost-effectiveness; policy alternatives, quality of life considerations andthe possible impact of uncertain factors. Int J Cancer 1991;49:531-7.

  11. Ballegooijen M van, Boer R, Oortmarssen GJ van,Koopmanschap MA, Lubbe JThN, Habbema JDF. Bevolkingsonderzoek opbaarmoederhalskanker: leeftijdsgrenzen en intervallen. Een geactualiseerdekosten-effectiviteits analyse. Rotterdam: Instituut MaatschappelijkeGezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam, 1993.

  12. Tijmstra TJ. Effectiviteit van bevolkingsonderzoek naarborstkanker; sterftereductie in binnen- en buitenland ingezonden.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:242-3.

  13. Wet van 29 oktober 1992, houdende regels betreffendebevolkingsonderzoek (Wet op het bevolkingsonderzoek). Staatsblad 1992; nr611. 's-Gravenhage: SDU, 1992.

  14. Gezondheidsraad. Beraadsgroep Gezondheidsethiek enGezondheidsrecht: Het Besluit bevolkingsonderzoek. Publikatie nr 199416.'s-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1994.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Prof.dr.J.P.Mackenbach, sociaal-geneeskundige en epidemioloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties